CZĘŚĆ III SIWZ WZORY FORMULARZY

CZĘŚĆ III SIWZ WZORY FORMULARZY Strona 1 z 14

SPIS ZAWARTOŚCI CZĘŚCI III: Wzór nr 1 Części III SIWZ FORMULARZ OFERTY... 3 Wzór nr 2 Części III SIWZ... 7 WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW... 7 Wzór nr 3 Części III SIWZ... 8 Oświadczenie, że Wykonawca dysponuje osobą lub osobami, o której mowa w pkt II. 5) i 6) zawarte w Formularzu oferty.... 8 Wzór nr 4 Części III SIWZ... 9 Oświadczenie, że Wykonawca jest producentem sprzętu lub oświadczenie producenta sprzętu zgodnie z par. VII części 1 SIWZ.... 9 Wzór nr 5 Części III SIWZ GWARANCJA BANKOWA/ GWARANCJA UBEZPIECZENIOWA NA WADIUM... 10 Wzór nr 6 Części III SIWZ... 12 GWARANCJA BANKOWA/GWARANCJA UBEZPIECZENIOWA ZABEZPIECZENIE NALEŻYTEGO WYKONANIA UMOWY... 12 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY... 13 ZOBOWIĄZANIE INNEGO PODMIOTU DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI WYKONAWCY ZASOBÓW NIEZBĘDNYCH DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA... 14 Strona 2 z 14

Wzór nr 1 Części III SIWZ FORMULARZ OFERTY I. OFERTĘ składa: Pełna nazwa Wykonawcy/ Wykonawców występujących wspólnie 1 Adres e-mail.: Nr telefonu Nr Fax: Pełnomocnik do reprezentowania Wykonawców występujących wspólnie Dane osoby uprawnionej do kontaktu z Zamawiającym w trakcie postępowania (dane będą służyły do przekazywania korespondencji) dla Imię: Nazwisko: Adres: e-mail: nr Fax: Polskie Sieci Elektroenergetyczne Spółka Akcyjna (PSE S.A.) ul. Warszawska 165, 05-520 Konstancin-Jeziorna My niżej podpisani, oferujemy zgodnie z wymaganiami zawartymi w SIWZ, w tym wzoru Umowy, jak też przepisami prawa obowiązującymi w Rzeczypospolitej Polskiej stosowanymi do prac będących przedmiotem zamówienia, wykonanie zamówienia objętego postępowaniem o nazwie: Modernizacja systemu pamięci masowych nr 2017/DU/1159 za cenę netto...zł, kwota podatku VAT 2...zł, za cenę brutto...zł. 1 jeżeli dotyczy. 2 uwaga Wykonawca zagraniczny tj. nieposiadający siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium RP i niepodlegający obowiązkowi zarejestrowania się jako podatnik VAT czynny w RP, podaje cenę netto wg stanu aktualnego w dacie składania oferty, z zastrzeżeniem pkt XVI. 3) Części I SIWZ. Strona 3 z 14

Cena oferty została obliczona zgodnie z poniższymi cenami jednostkowymi: Lp. Nazwa urządzenia cena jednostkow a netto (bez VAT) zł liczba oferowanych jednostek cena całkowita netto (bez VAT) (3*4) zł Stawka VAT % Kwota podatku VAT 5*6 zł cena całkowita brutto (z VAT)* 5+7 zł 1 2 3 4 5 6 7 8 1. MACIERZ - V7000 - kontroler i 3 półki dyskowe 2 2. 3. Usługi zawarte w p. 3, 5 i 7 części II SIWZ Oprogramowanie do monitoringu macierzy 1 1 CENA DOSTAWY NETTO (należy dodać do siebie poszczególne pozycje z kolumny 5) X X X RAZEM KWOTA VAT (należy dodać do siebie poszczególne pozycje z kolumny 7) X CENA DOSTAWY BRUTTO (należy dodać do siebie poszczególne pozycje z kolumny 8) II. Przedkładając Zamawiającemu naszą ofertę oświadczamy, że: 1) Spełniamy warunki udziału w postępowaniu dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, b) posiadania wiedzy i doświadczenia; c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d) sytuacji ekonomicznej i finansowej, opisane przez Zamawiającego w SIWZ. 2) Jednocześnie oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu* z postępowania. *Z postępowania wyklucza się Wykonawcę: a) który w ciągu ostatnich trzech lat przed dniem wszczęciem postępowania nie wykonał zamówienia udzielonego przez Spółkę lub podmioty należące do GK PSE lub wykonał je nienależycie; b) który znajduje się w sporze ze Spółką lub podmiotem należącym do GK PSE w związku z udzielonym mu zamówieniem; c) którego upadłość lub likwidację ogłoszono, lub wszczęto postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne; d) który nie spełnia warunków udziału w postępowaniu określonych przez Zamawiającego. 3) Oświadczamy, że nie zalegam(y) z opłacaniem podatków, opłat oraz składek na ubezpieczenie Strona 4 z 14

zdrowotne lub społeczne, *lub oświadczam(y), że uzyskałem(uzyskaliśmy) przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. 4) W naszej ofercie uwzględnione zostały wszystkie wymagania SIWZ. 5) Zaoferowana cena jest ceną ryczałtową, stałą i zawiera wszystkie koszty należytego wykonania zamówienia. 6) Jesteśmy związani ofertą przez 90 dni. 7) Dysponujemy co najmniej 1 osobą która będzie uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, dedykowaną do koordynacji prac na rzecz Zamawiającego posiadającą minimum roczne doświadczenie w koordynacji dostaw. 8) Dysponujemy co najmniej 2 osobami która będzie uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, dedykowanymi do instalacji i konfiguracji dostarczonego sprzętu i oprogramowania oraz przeprowadzenia procesu migracji. 9) Oświadczamy, że jesteśmy*: a) producentem sprzętu, który jest przedmiotem zamówienia. lub b) autoryzowanym przedstawicielem producenta sprzętu, który jest przedmiotem zamówienia * odpowiednie zaznaczyć. Ad. b) W załączeniu przekazujemy stosowny dokument potwierdzający powyższe wystawiony przez producenta. 10) Wykaz podwykonawców oraz zakres prac, jaki zamierzamy zlecić podwykonawcom: Nazwa podwykonawcy Zakres prac przewidzianych do realizacji przez podwykonawcę ( ) 11) Oświadczamy, iż sprzęt, który ma być dostarczony w ramach zamówienia spełnia wszystkie wymagania Zamawiającego zawarte w Części II SIWZ, tj. Specyfikacji technicznej, w tym zwłaszcza w zakresie standardów i certyfikatów. 12) Oświadczamy, że wybór naszej oferty będzie/nie będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług***. ** Niewłaściwe skreślić. ***Wykonawca zagraniczny tj. nieposiadający siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium RP i niepodlegający obowiązkowi zarejestrowania się jako podatnik VAT czynny na terytorium RP, który w pkt I Formularza Oferty wskazał wyłącznie cenę netto, obowiązany jest również złożyć powyższe oświadczenie. W związku z faktem, iż wybór naszej oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego poniżej podajemy****: - nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania: ; Strona 5 z 14

- wartość towaru lub usługi bez kwoty podatku wynosi:. ****nie dotyczy Wykonawcy zagranicznego tj. nieposiadającego siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium RP i niepodlegającego obowiązkowi zarejestrowania się jako podatnik VAT czynny na terytorium RP, który w pkt I Formularza Oferty wskazał wyłącznie cenę netto. III. Ponadto w przypadku wybrania naszej oferty, zobowiązujemy się: 1) Wnieść zabezpieczenie należytego wykonania przedmiotu umowy w wysokości 3 % ceny oferty brutto. 2) Zrealizować przedmiot zamówienia zgodnie z wymaganiami SIWZ, w szczególności załączonym Wzorem Umowy, w wymaganych w SIWZ terminach. 3) Udzielić gwarancji i rękojmi w terminach i na zasadach wymaganych w SIWZ, w szczególności Wzorze Umowy. Niniejszym informujemy, że informacje składające się na ofertę, zawarte na stronach od do stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione... miejscowość i data.. imię, nazwisko i podpis, pieczęć osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy Załączniki do oferty: 1)... Strona 6 z 14

Wzór nr 2 Części III SIWZ WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia niepublicznego na: Modernizacja systemu pamięci masowych oświadczamy, że w okresie ostatnich 3 lat (jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie) wykonaliśmy następujące dostawy: Lp. Opis wykonanych prac (wskazać co najmniej 3 odpowiadających opisowi w części II SIWZ) Wartość dostawy (netto w zł) Data wykonania (miesiąc/rok) Nazwa i adres odbiorcy Do wykazu dołączam dowody potwierdzające należyte wykonanie prac... miejscowość i data imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy Strona 7 z 14

Wzór nr 3 Części III SIWZ Oświadczenie, że Wykonawca dysponuje osobą lub osobami, o której mowa w pkt II. 5) i 6) zawarte w Formularzu oferty. Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia niepublicznego na: Modernizacja systemu pamięci masowych oświadczamy, że: 1) Dysponujemy co najmniej 1 osobą która będzie uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, dedykowaną do koordynacji prac na rzecz Zamawiającego posiadającą minimum roczne doświadczenie w koordynacji dostaw. 2) Dysponujemy co najmniej 2 osobami która będzie uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, dedykowanymi do instalacji i konfiguracji dostarczonego sprzętu i oprogramowania oraz przeprowadzenia procesu migracji. Osobami dedykowanymi do wykonania prac zgodnie z zamówieniem będą:. zgodnie z p. 1 powyżej. zgodnie z p. 2 powyżej. zgodnie z p. 2 powyżej Strona 8 z 14

Wzór nr 4 Części III SIWZ Oświadczenie, że Wykonawca jest producentem sprzętu lub oświadczenie producenta sprzętu zgodnie z par. VII części 1 SIWZ. Strona 9 z 14

Wzór nr 5 Części III SIWZ GWARANCJA BANKOWA/ GWARANCJA UBEZPIECZENIOWA NA WADIUM, dnia 201.. Gwarancja bankowa/ gwarancja ubezpieczeniowa nr... na Wadium Zostaliśmy poinformowanie, że w związku z ogłoszeniem przez PSE inwestycje S.A. z siedzibą w Warszawie przy Al. Jerozolimskie 13202-305 Warszawa,, wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod Nr KRS 0000092539, NIP 526-10-27-348, o kapitale zakładowym 4 666 100,00 zł, w całości wpłaconym, (zwaną dalej Zamawiającym ) w dniu... w... o zamówieniu niepublicznym na..., w którym wysokość wadium wynosi... zł (słownie...zł) (zwanego dalej Przetargiem )... (zwany dalej Wykonawca ) ma zamiar złożyć ofertę (zwaną dalej Ofertą ). My,... z siedzibą w zarejestrowany w dniu w Sądzie Rejonowym dla miasta Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS, działając na zlecenie Wykonawcy zobowiązujemy się nieodwołalnie i bezwarunkowo do zapłacenia na rzecz Zamawiającego każdej kwoty do wysokości:... zł (słownie... zł) w terminie 10 dni od dnia otrzymania od Zamawiającego pierwszego pisemnego żądania zapłaty, oraz pisemnego oświadczenia, że Wykonawca: 1) nie wywiązał się ze zobowiązań wynikających z Regulaminu udzielania zamówień w PSE Inwestycje S.A. tj. będąc poinformowany o wyborze jego Oferty w okresie jej ważności: a) odmówił podpisania umowy w sprawie zamówienia na warunkach określonych w Ofercie lub, b) nie wniósł wymaganego zabezpieczenia należytego wykonania umowy, lub, c) nie zawarł umowy w sprawie zamówienia, ponieważ stało się to niemożliwe z przyczyn leżących po Jego stronie. W oświadczeniu Zamawiający wskazać powinien, która z okoliczności uzasadniająca zapłatę sumy gwarancyjnej wystąpiła. Żądanie zapłaty oraz oświadczenie powinny zostać złożone w siedzibie naszego Oddziału w......(zwanego dalej Oddziałem") Żądanie zapłaty oraz oświadczenie muszą być nam przedstawione za pośrednictwem Banku prowadzącego rachunek Zamawiającego. W celu identyfikacji Bank potwierdzi, że podpisy złożone na żądaniu zapłaty należą do osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań majątkowych w imieniu Zamawiającego. Niniejsza gwarancja jest ważna do dnia Oznacza to, że żądanie zapłaty oraz oświadczenie muszą być nam doręczone przed tym dniem. Niniejsza gwarancja wygasa automatycznie i całkowicie w przypadku: 1) gdyby żądanie zapłaty oraz oświadczenie nie zostały nam doręczone w terminie ważności gwarancji, 2) zwolnienia nas przez Zamawiającego ze wszystkich zobowiązań przewidzianych w gwarancji, przed upływem terminu jej ważności, 3) gdy nasze świadczenia z tytułu niniejszej gwarancji osiągną kwotę gwarancji, 4) zwrócenia nam niniejszej gwarancji w terminie jej ważności. Strona 10 z 14

Niniejsza gwarancja powinna być nam zwrócona przez Zamawiającego niezwłocznie: 1) jeżeli upłynął termin jej ważności, 2) zawarto umowę w sprawie zamówienia i wniesiono zabezpieczenie należytego wykonania umowy; 3) Zamawiający unieważnił postępowanie.. Niniejsza gwarancja powinna być nam zwrócona przez Zamawiającego na wniosek Wykonawcy: - który wycofał Ofertę przed upływem terminu składania ofert, - który został wykluczony z postępowania, - którego Oferta została odrzucona. Zobowiązanie z tytułu niniejszej gwarancji wygasa z upływem terminu jej ważności, mimo niezwrócenia jej nam. Niniejsza gwarancja jest nieprzenośna i nieodwołalna. Gwarancja wchodzi w życie z dniem... Wszelkie spory wynikające z niniejszej gwarancji będą rozstrzygane według prawa polskiego przez sąd na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej właściwy dla siedziby Zamawiającego... miejscowość i data.. podpis osoby uprawnionej do reprezentacji wystawcy gwarancji Strona 11 z 14

Wzór nr 6 Części III SIWZ GWARANCJA BANKOWA/GWARANCJA UBEZPIECZENIOWA ZABEZPIECZENIE NALEŻYTEGO WYKONANIA UMOWY.., dnia. 201.. NIEODWOŁALNA I BEZWARUNKOWA GWARANCJA BANKOWA/UBEZPIECZENIOWA NR ZABEZPIECZAJĄCA NALEŻYTE WYKONANIE UMOWY W związku z faktem, iż nasz Klient. siedzibą w adres:, REGON:., wpisany do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla.. wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS.., zwany dalej WYKONAWCĄ, zawarł w dniu r. z firmą PSE Inwestycje S.A. z siedzibą w Warszawie przy Al. Jerozolimskie 132, 02-305 Warszawa, wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod Nr KRS 0000092539, NIP 526-10-27-348, o kapitale zakładowym 4 666 100,00 zł, w całości wpłaconym, zwaną dalej ZAMAWIAJĄCYM, Umowę nr na (dalej zwaną Umową), która przewiduje, że na Państwa rzecz zostanie ustanowione zabezpieczenie należytego wykonania Umowy w wysokości. zł, my,.., z siedzibą w, REGON:., wpisany do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla.. wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS..zwany dalej BANKIEM/UBEZPIECZYCIELEM, niniejszym zobowiązujemy się wypłacić Państwu, nieodwołalnie, bezwarunkowo i na pierwsze żądanie każdą kwotę, do łącznej wysokości nie przekraczającej:. zł (słownie:.. złotych) w terminie 10 dni od dnia otrzymania od Państwa pierwszego pisemnego żądania zapłaty zawierającego Państwa oświadczenie, że WYKONAWCA: - nie wykonał lub nienależycie wykonał Umowę, lub - nie wywiązał się lub nienależycie wywiązał się z obowiązków ciążących na nim z tytułu rękojmi za wady. Oświadczamy, że żadna zmiana, uzupełnienie lub modyfikacja Umowy lub któregokolwiek z dokumentów Umowy w żaden sposób nie zwalnia nas od odpowiedzialności w ramach niniejszej gwarancji i niniejszym rezygnujemy z konieczności powiadomienia nas o tego typu zmianie, uzupełnieniu lub modyfikacji Kwota gwarancji ulega zmniejszeniu w dniu roku o 70%, tj. do kwoty zł (słownie:. złotych), która stanowić będzie zabezpieczenie roszczeń z tytułu rękojmi za wady. Niniejsza gwarancja wchodzi w życie w dniu. i wygasa automatycznie i całkowicie w dniu. roku o godzinie, jeżeli żądanie z tytułu niniejszej gwarancji nie dotrze do Banku/Ubezpieczyciela do tego czasu. Gwarancja wygasa także w przypadku zwrotu niniejszego dokumentu do Banku/ Ubezpieczyciela przed terminem jej wygaśnięcia. Wszelkie spory wynikające z niniejszej gwarancji będą rozstrzygane według prawa polskiego przez sąd na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej właściwy dla siedziby ZAMAWIAJĄCEGO... miejscowość i data.. podpis osoby uprawnionej do reprezentacji wystawcy gwarancji Strona 12 z 14

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Załącznik nr 7 Numer postępowania: 2017/DU/1159......... [dane Wykonawcy] OŚWIADCZENIE Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia niepublicznego pn. Modernizacja systemu pamięci masowych działając w imieniu Wykonawcy......., świadom odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwych informacji, niniejszym oświadczam, że: w stosunku do Wykonawcy, będącego osobą fizyczną oraz urzędujących członków organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólników, partnerów w spółce jawnej lub partnerskiej lub z ograniczoną odpowiedzialnością albo komplementariuszy w spółce komandytowej lub komandytowo akcyjnej lub prokurentów - nie jest prowadzone na dzień składania niniejszego oświadczenia oraz nie było prowadzone w okresie ostatnich 3 lat przed terminem składania ofert - postępowanie karne dotyczące przestępstw określonych w Rozdziałach XVI XX, XXII XXV, XVII XXX, XXXII XXXVII Kodeksu karnego, postępowanie karno-skarbowe lub dotyczące popełnienia innych przestępstw mających na celu osiągnięcia korzyści majątkowych. Powyższe oświadczenie nie dotyczy postępowań karnych oraz karnych skarbowych, które były prowadzone w okresie ostatnich 3 lat przed terminem składania ofert i zostały zakończone prawomocnym umorzeniem przed dniem składania ofert na podstawie art. 17 1 pkt 1 lub 2 Kodeksu postępowania karnego... miejscowość i data... imię, nazwisko i podpis osoby (osób) uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy Strona 13 z 14

Załącznik nr 8 ZOBOWIĄZANIE INNEGO PODMIOTU DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI WYKONAWCY ZASOBÓW NIEZBĘDNYCH DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA Numer postępowania: 2017/DU/1159 Po zapoznaniu się z treścią ogłoszenia o zamówieniu oraz Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia obowiązującą w postępowaniu o udzielenie zamówienia niepublicznego prowadzonego na: Modernizacja systemu pamięci masowych. my:..... (imię i nazwisko osoby podpisującej)....... (imię i nazwisko osoby podpisującej) oświadczając iż jesteśmy osobami odpowiednio umocowanymi do niniejszej czynności działając w imieniu.... (wpisać nazwę podmiotu udostępniającego) z siedzibą w.. (wpisać adres podmiotu udostępniającego) zobowiązujemy się do: udostępni.... (wpisać komu) z siedzibą w.. zwanemu dalej Wykonawcą, posiadanych przez nas zasobów niezbędnych do realizacji zamówienia. Zakres zasobów, jakie udostępniamy Wykonawcy:...(należy szczegółowo wyspecyfikować udostępniane zasoby) Sposób i zakres w jaki powyższe zasoby będą udostępnione: (należy wskazać na sposób udostępnienia zasobów) Charakter stosunku, jaki będzie nas łączył z Wykonawcą:. (proszę wskazać rodzaj umowy jaka łączy podmioty, podstawowe zobowiązania podmiotu udostępniającego potencjał, jak też okres na jaki została zawarta) Okres naszego udziału w wykonywaniu zamówienia:.. (W przypadku udostępnienia wiedzy i doświadczenia proszę wskazać czynności w ramach zamówienia, jakie zostaną powierzone podmiotowi trzeciemu, okresy w jakich będzie brał udział w wykonywaniu zamówienia. W przypadku udostępnienia innego potencjału proszę wskazać w jaki sposób podmiot będzie uczestniczył w wykonywaniu zamówienia, oraz w jakim okresie). W związku z powyższym oddajemy Wykonawcy do dyspozycji ww. zasoby w celu korzystania z nich przez Wykonawcę w przypadku wyboru jego oferty w przedmiotowym postępowaniu i udzielenia mu zamówienia - przy wykonaniu przedmiotu zamówienia. Upoważniam Wykonawcę do poświadczenia za zgodność z oryginałem dokumentów oraz oświadczeń podmiotu udostępniającego zasoby. miejscowość i data.. podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentacji wykonawcy Strona 14 z 14