UCHWAŁA NR XXXIV/175/2009. RADY GMINY KOTLIN z dnia 10 listopada 2009r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej dla uczniów.

Podobne dokumenty
Poznań, dnia 17 września 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/110/2012 RADY GMINY KOTLIN. z dnia 28 sierpnia 2012 r.

U C H W A Ł A NR VI/35/2015. RADY GMINY KOTLIN z dnia 30 kwietnia 2015r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. Do Wójta Gminy Krzykosy.... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły)

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. Do Wójta Gminy Krzykosy.... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły)

REGULAMIN przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Miasto Ostrów Wielkopolski.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM - STYPENDIUM SZKOLNE/ ZASIŁEK SZKOLNY

W N I O S E K. Do Wójta Gminy Baranów. Nazwa szkoły:

Wrocław, dnia 5 września 2013 r. Poz UCHWAŁA NR VI/XXXIV/288/13 RADY GMINY WISZNIA MAŁA. z dnia 28 sierpnia 2013 r.

Uchwała nr XXXI/340/2005 Rady Miejskiej w Pułtusku z dnia 22 kwietnia 2005 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego. na rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY TOPÓLKA, NA ROK SZK. 2015/2016

zmieniająca uchwałę w sprawie regulaminu udzielenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zamość.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

Kiełczygłów K U R E N D A

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej charakterze socjalnym stypendium szkolne. Do Wójta Gminy Michałowice

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY BABICE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny /..

WNIOSEK. ... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia(słuchacza), dyrektora szkoły) ... (adres składającego wniosek)

Wniosek do Wójta Gminy Limanowa o przyznanie stypendium szkolnego

Uchwała Nr XXV/324/2012 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 28 czerwca 2012 roku

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

1. Dane osobowe wnioskodawcy Dane o uczniu. Nazwisko i imię: Seria i nr dowodu osobistego: PESEL: Dane wnioskodawcy (właściwe podkreślić):

Uchwała Nr XXX/459/2008 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 grudnia 2008 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

UCHWAŁA NR XLIX/243/2014 RADY GMINY MYCIELIN. z dnia 26 września 2014 r.

UCHWAŁA Nr XXIX/153/2013 RADY GMINY SIEDLEC. z dnia 29 stycznia 2013 roku

Rada Gminy Frysztak uchwala, co następuje :

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM w roku szkolnym /

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/ DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/2018

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Grabowiec. I.

Wójt Gminy Kaliska Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych, jeżeli nie są wnioskodawcami:

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

UCHWAŁA NR XII/54/15 RADY MIEJSKIEJ JABŁONOWA POMORSKIEGO. z dnia 24 września 2015 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 01 września 2008 r. do 30 czerwca 2009 r.

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011

UCHWAŁA NR XXIII/190/05 RADY MIEJSKIEJ CHEŁMŻY z dnia 23 czerwca 2005 roku

I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM...

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE. Do Kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Redzie

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO*

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.

Uchwała Nr XXV/146/12 Rady Gminy Somianka z dnia 31 sierpnia 2012 r.

UCHWAŁA NR LXIII/824/2018 RADY MIASTA SANDOMIERZA. z dnia 29 sierpnia 2018 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.. 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

W N I O S E K WÓJT GMINY PRZYTYK. Dane wnioskodawcy: Imię i nazwisko: Część I PESEL* Miejsce zamieszkania: Telefon

Gdańsk, dnia 19 lutego 2015 r. Poz. 532 UCHWAŁA NR V/28/15 RADY GMINY RZECZENICA. z dnia 29 stycznia 2015 r.

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów (stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego) w roku szkolnym /..

... Burmistrz Miasta i Gminy Swarzędz... ( adres zamieszkania składającego wniosek)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY PRUDNIK ROK SZKOLNY 2009/2010

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY. /

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

Nr sprawy Wolsztyn, I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 2. Adres zamieszkania WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.. 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY TOPÓLKA, NA ROK SZK. 2018/2019

Uchwała Nr Rady Gminy Czerwonak z dnia..

w sprawie: ustalenia Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Rakoniewice

UCHWAŁA XIII/129/12 RADY GMINY WYSZKI. z dnia 14 czerwca 2012 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

RADA GMINY w kfcfflteńcu Ząbkowickim

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.../.

Dla ucznia...pesel... (imię i nazwisko ucznia) Data i miejsce urodzenia... Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych. Adres zamieszkania ucznia:

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:... WNIOSEK

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny. Imię i nazwisko wnioskodawcy..

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego * / niepotrzebne skreślić /

... (imię i nazwisko wnioskodawcy, adres, telefon kontaktowy) 1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

I DANE WNIOSKODAWCY. Tel. kontaktowy. Adres zamieszkania. Adres do korespondencji

Przyjęcie Podka wersja: UCHWAŁA Nr 164/XXVI/05 RADY GMINY DUBIECKO. z dnia 22 marca 2005 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../...

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Pan Wójt Gminy Krasocin

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Burmistrz Ożarowa Mazowieckiego

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny...

CZĘŚĆ A. Dane wnioskodawcy. Nazwisko ucznia/słuchacza Imiona ucznia/słuchacza Data i miejsce urodzenia ucznia PESEL ucznia. Imię i nazwisko ojca

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zduńska Wola

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. w roku szkolnym. /.

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym*

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLENGO na rok szkolny 2013/2014

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym na terenie Gminy Przywidz I. Przepisy ogólne 1.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014

Uchwała Nr VII/44/2007 Rady Gminy Międzyrzec Podlaski z dnia 30 marca 2007 roku

* PESEL należy podać tylko w przypadku, gdy wnioskodawcą jest rodzic, opiekun prawny lub pełnoletni uczeń

Gorzów Wielkopolski, dnia 12 marca 2014 r. Poz. 666 UCHWAŁA NR XXII/222/14 RADY GMINY BOBROWICE. z dnia 27 lutego 2014r.

REGULAMIN. udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Stare Pole. Rozdział I

Imię i nazwisko... Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli, wnioskodawcą jest dyrektor szkoły)..

Uchwała Nr XLIII/241/2014 Rady Gminy w Wielopolu Skrzyńskim z dnia 24 czerwca 2014 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XXXIV/175/2009 RADY GMINY KOTLIN z dnia 10 listopada 2009r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej dla uczniów. Na podstawie art. 90f ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 ze zm.) Rada Gminy Kotlin uchwala: Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Kotlin. Postanowienia ogólne 1.1. Regulamin określa: 1) sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego, 2) formy stypendium szkolnego, 3) tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego, 4) tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego. 2. Ilekroć w regulaminie jest mowa o: 1) uczniu/szkole należy przez to rozumieć również słuchacza/kolegium, 2) kryterium dochodowym należy przez to rozumieć miesięczną wysokość dochodu na osobę w rodzinie, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (tekst jednolity: Dz. U. z 2009r. Nr 175, poz. 1362, ze zm.) 3) kwocie zasiłku rodzinnego należy przez to rozumieć kwotę, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2006r. Nr 139, poz. 992; z późn. zm.) 3. Pomoc materialna, o której mowa w art. 90c ust. 2 ustawy o systemie oświaty udzielana jest ze środków dotacji celowej otrzymywanej corocznie z budżetu państwa. 4. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym przyznawane są przez Wójta Gminy Kotlin w drodze decyzji administracyjnej. Sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego 2.1. Wysokość miesięcznego stypendium szkolnego w danym roku szkolnym określa suma kwoty wynikającej z zakwalifikowania ucznia do grupy dochodowej i kwoty stanowiącej indywidualne uzupełnienie stypendium stosownie do okoliczności przewidzianych w art. 90d ust. 1 ustawy o systemie oświaty. 2. Ustala się następujące grupy dochodowe: 1) I grupa dochód miesięczny na członka rodziny ucznia do kwoty 150,00 zł;

2) II grupa dochód miesięczny na członka rodziny ucznia wyższy niż 150,00 zł i nie przekraczający kwoty 250,00 zł; 3) III grupa dochód miesięczny na członka rodziny ucznia wyższy niż 250,00 zł i nie przekraczający kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej. 3. Kwota wynikająca z zakwalifikowania ucznia do grupy dochodowej wynosi: 1) przy I grupie dochodowej 100% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych, 2) przy II grupie dochodowej 90% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych, zaokrąglone w górę do pełnych złotych, 3) przy III grupie dochodowej 80% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych, zaokrąglone w górę do pełnych złotych. 4. W przypadku, gdy liczba osób ubiegających się o stypendia szkolne jest większa niż posiadane środki do rozdysponowania pierwszeństwo w uzyskaniu stypendium mają osoby o najniższych dochodach w rodzinie, począwszy od najniższego dochodu w górę aż do wyczerpania środków. 5. Jeżeli zaistnieje sytuacja przewidziana w ust. 4 przyjmuje się wysokość wszystkich stypendiów jak przy grupie III określonej w ust. 3 pkt 3. 6. W przypadku niewystarczającej ilości środków finansowych na przyznanie stypendiów w wysokościach określonych w ust. 3 przyjmuje się zasadę, że w pierwszej kolejności przyznaje się stypendium w wysokości określonej w ust. 3 pkt 3 wszystkim ubiegającym się o stypendium, następnie pierwszeństwo do otrzymania stypendium w pełnej wysokości mają uczniowie o najniższych dochodach w rodzinie, począwszy od najniższego w górę, zgodnie z kryteriami przyjętymi w ust. 3 pkt 1 i pkt 2, aż do wyczerpania środków. 7. Stypendium o którym mowa w ust. 3 może być uzupełnione. Kwota stanowiąca indywidualne uzupełnienie stypendium nie może być wyższa niż 40 zł i przyznawana jest w zależności od okoliczności przewidzianych w art. 90d ust.1 ustawy o systemie oświaty oraz posiadanych środków w ten sposób, że kolejność czynników dodatkowych przyjmuje się następująco: 1) wielodzietność (liczba uczących się dzieci w rodzinie), 2) niepełność rodziny, 3) bezrobocie, 4) niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, 5) inne czynniki przewidziane w art. 90d ust. 1 ustawy o systemie oświaty. 8. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń otrzymujący inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, jeżeli po przyznaniu stypendium zgodnie z zasadami określonymi w ust. 3-7 Gmina dysponuje wolnymi środkami. Maksymalna wysokość przyznanego stypendium po doliczeniu otrzymywanego już stypendium nie może być wyższa miesięcznie niż kwota najwyższego stypendium przyjęta w niniejszym regulaminie.

Formy stypendium szkolnego 3.1. Zgodnie z art. 90d ustawy o systemie oświaty stypendium szkolne może być udzielane w formie: 1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą; 2) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników; 3) pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych lub słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych; 4) świadczenia pieniężnego. Tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego 4. Warunkiem przyznania stypendium szkolnego jest złożenie wniosku wraz z oświadczeniem o wysokości dochodów (netto) z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku oraz wymaganymi zaświadczeniami. Wzór wniosku określa załącznik Nr 1 do uchwały. Tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego 5.1. Na zasiłki szkolne przeznacza się 2% dotacji celowej otrzymanej przez Gminę Kotlin w trybie art. 90r ust. 3 ustawy o systemie oświaty. 2.Zasiłek szkolny jest formą doraźnej, bezzwrotnej pomocy dla ucznia i może być przyznany niezależnie od otrzymywanego stypendium szkolnego. 3. Do przyznania zasiłku szkolnego stosuje się odpowiednio 4 niniejszego regulaminu. Wzór wniosku określa załącznik Nr 2 do uchwały. 4. Zgodnie z art. 90e ustawy o systemie oświaty zasiłek szkolny może być udzielony w formie: 1) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, 2) świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym. 5. O wysokości zasiłku szkolnego decyduje Wójt Gminy Kotlin na podstawie złożonego wniosku kierując się indywidualną oceną skutków zdarzenia losowego. 6. Forma świadczenia oraz termin realizacji zostanie określony indywidualnie w decyzji o przyznaniu zasiłku szkolnego. 7. Zdarzenie losowe, będące podstawą przyznania zasiłku szkolnego powinno być udokumentowane (np. protokołem bądź zaświadczeniem wystawionym przez odpowiednią instytucję). 6. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Kotlin.

7. Traci moc uchwałą Nr XII/48/2007 Rady Gminy Kotlin z dnia 18 października 2007r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej dla uczniów (Dz. Urz. Województwa Wielkopolskiego Nr 178, poz.3906). 8. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Wielkopolskiego, z mocą obowiązującą od 1 listopada 2009 roku. Przewodniczący Rady Czesław Moch

UZASADNIENIE do uchwały Nr XXXIV/175/2009 Rady Gminy Kotlin z dnia 10 listopada 2009r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej dla uczniów. Uchwałą w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Kotlin ustalono wysokość stypendium szkolnego w zależności od przypadającego dochodu na osobę w rodzinie, w tym wysokość minimalną i maksymalną. Zgodnie z art. 90d ustawy o systemie oświaty minimalna i maksymalna wysokość stypendium jest powiązana z wysokością zasiłku rodzinnego przypadającego na dziecko od 5 do 18 lat i wynosi: 80% tego świadczenia, najwyższa 200%. Wysokość zasiłku rodzinnego uległa podwyższeniu z dniem 1 listopada. Wobec tego zaproponowano podwyższenie kwot stypendium jak i progów dochodowych od których uzależnione jest jego przyznanie. Z tych względów podjęcie uchwały jest uzasadnione. Proponowana wysokość stypendium szkolnego w stosunku do przypadającego dochodu na osobę w rodzinie jest korzystniejsza niż dotychczas obowiązująca. Dlatego w oparciu o art. 5 ustawy z dnia 20 lipca 2000r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2007r. Nr 68, poz. 449 ze zm.) niniejszej uchwale nadano moc wsteczną obowiązującą.

Załącznik Nr 1 do uchwały Rady Gminy Nr XXXIV/175/2009 z dnia 10 listopada 2009r. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego Do Wójta Gminy Kotlin ( imię i nazwisko rodziców, pełnoletniego ucznia (słuchacza) i adres zamieszkania składającego wniosek lub dyrektora szkoły do której uczęszcza uczeń, słuchacz) Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym... stypendium szkolnego dla ucznia (słuchacza)... ( nazwisko i imię ucznia, słuchacza i stopień pokrewieństwa) zamieszkałego, w... uczącego się w... ( klasa, szkoła i adres szkoły) I. Pożądaną formą stypendium szkolnego jest : 1) całkowite częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą; Zajęcia dydaktyczne, które będą opłacane ze stypendium:... prowadzone przez... ( nazwa i adres podmiotu prowadzącego zajęcia) 2) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników i innych pomocy naukowych, 3) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania,

( dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych) ( właściwe podkreślić) II. Złożenie wniosku uzasadniam trudną sytuacją materialną wynikającą w szczególności z :... (opisać okoliczności powodujące trudną sytuację materialną rodziny) III. 1.Dane o osobach pozostających na wspólnym utrzymaniu i dochodach rodziny. L.p. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy, nauki Dochody netto 2. Otrzymuję / nie otrzymuję inne stypendium socjalne ze środków publicznych. (właściwe podkreślić)

w kwocie... słownie:... IV. Dochód należy ustalać zgodnie z zasadami określonymi w art. 8 ust. 3 do ust. 13 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej ( Dz. U. Nr 64, poz. 593 ze zmianami). V. Dane stypendysty: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. NAZWISKO PIERWSZE IMIĘ DRUGIE IMIĘ IMIĘ MATKI IMIĘ OJCA DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA NUMER PESEL NUMER NIP ADRES ZAMELDOWANIA ADRES ZAMIESZKANIA TELEFON KONTAKTOWY Do wniosku należy dołączyć odpowiednio: 1) zaświadczenie z zakładu pracy rodziców o dochodach (netto) z ostatniego miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku i innych osób pozostających na wspólnym utrzymaniu; 2) w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej: a) opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych- zaświadczenie wydane przez Naczelnika Urzędu Skarbowego za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku zgodnie z 8 ust. 5 pkt 1 i ust. 7 ustawy o pomocy społecznej, b) na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych dochodów osiąganych przez osoby fizyczne zaświadczenie wydane przez Naczelnika Urzędu Skarbowego zawierające informację o formie opodatkowania oraz dowody opłacania składek ZUS; 3) zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego, wyrażonej w hektarach przeliczeniowych albo nakaz płatniczy za ten rok; 4) przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądów lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny;

5) przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów przyznanych członkowi rodziny; 6) w przypadku, gdy członkiem rodziny jest osoba bezrobotna zaświadczenie z Urzędu Pracy o uznanie jej za bezrobotną i wysokość zasiłku z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku; 7) w przypadku, gdy członek rodziny otrzymuje stypendium socjalne ze środków publicznych odpowiednie zaświadczenie z jednostki przyznającej stypendium; 8) odcinek renty/emerytury z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku. W przypadku, gdy rodzina ucznia korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przekłada się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej....... ( miejscowość, data) ( podpis wnioskodawcy)

Załącznik Nr 2 do uchwały Rady Gminy Nr XXXIV/175/2009 z dnia 10 listopada 2009r. Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego Do Wójta Gminy Kotlin (imię i nazwisko rodziców, pełnoletniego ucznia (słuchacza) i adres zamieszkania składającego wniosek lub dyrektora szkoły do której uczęszcza uczeń, słuchacz) Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym... zasiłku szkolnego dla ucznia (słuchacza)... (nazwisko i mię ucznia, słuchacza i stopień pokrewieństwa) zamieszkałego, w... uczącego się w... (klasa, szkoła i adres szkoły) I. Pożądaną formą zasiłku szkolnego jest: 1) świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym; 2) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym. (właściwe podkreślić) II. Złożenie wniosku uzasadniam następującym zdarzeniem losowym ( data zdarzenia, opisać zdarzenie oraz okoliczności jego wystąpienia):

III. Dane o osobach pozostających na wspólnym utrzymaniu i dochodach rodziny. L.p. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy, nauki Dochody netto IV. Dochód należy ustalać zgodnie z zasadami określonymi w art. 8 ust. 3 do ust. 13 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej ( Dz. U. Nr 64, poz. 593 ze zmianami). Do wniosku należy dołączyć odpowiednio: 9) zaświadczenie z zakładu pracy rodziców o dochodach (netto) z ostatniego miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku i innych osób pozostających na wspólnym utrzymaniu; 10) w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej: c) opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych- zaświadczenie wydane przez Naczelnika Urzędu Skarbowego za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku zgodnie z 8 ust. 5 pkt 1 i ust. 7 ustawy o pomocy społecznej, d) na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych dochodów osiąganych przez osoby fizyczne zaświadczenie wydane przez Naczelnika Urzędu Skarbowego zawierające informację o formie opodatkowania oraz dowody opłacania składek ZUS; 11) zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego, wyrażonej w hektarach przeliczeniowych albo nakaz płatniczy za ten rok; 12) przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądów lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny; 13) przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów przyznanych członkowi rodziny;

14) w przypadku, gdy członkiem rodziny jest osoba bezrobotna zaświadczenie z Urzędu Pracy o uznanie jej za bezrobotną i wysokość zasiłku z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku; 15) w przypadku, gdy członek rodziny otrzymuje stypendium socjalne ze środków publicznych odpowiednie zaświadczenie z jednostki przyznającej stypendium; 16) odcinek renty/emerytury z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku. W przypadku, gdy rodzina ucznia korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przekłada się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej. NUMER RECHUNKU BANKOWEGO Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej....... ( miejscowość, data) ( podpis wnioskodawcy)