Załącznik nr 2 do Regulaminu Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, 53-333 Wrocław tel./fax /071/373-20-56, e-mail: info@doipip.wroc.pl WNIOSEK O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić WNIOSKUJĄCY O ZAPOMOGĘ LOSOWĄ WYPEŁNIAJĄ WSZYSTKIE PUNKTY WNIOSKUJĄCY O ZAPOMOGĘ SOCJALNĄ WYPEŁNIAJĄ PUNKTY: I ppk 1-10, pkt III, pkt V I. Dane personalne: 1. Nazwisko 2.Imię 3. Data urodzenia: (DD-MM-RRRR) - - 4. Numer prawa wykonywania zawodu 4a. Numer PESEL Adres zamieszkania: 5. Kod pocztowy: 6.. Miejscowość: 7. Ulica: 8. Numer domu: 9. Numer mieszkania: 10. Telefon: Adres miejsca pracy: 11. Nazwa zakładu pracy 12. Kod pocztowy: 13. Miejscowość: 14. Ulica: 15. Numer domu: 16. Telefon: 17. Data zatrudnienia: 0 18. Oddział : 1
II. Wypełnia wnioskodawca: Komisja Socjalna przy Dolnośląskiej Okręgowej Radzie Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu Proszę o przyznanie zapomogi losowej (proszę opisać sytuację w jakiej się Pani/Pan znalazła): III. Podpis wnioskodawcy /data i podpis wnioskodawcy/ / podpis Pełnomocnika DORPiP w przypadku gdy występuje o zapomogę dla współpracownika/ IV. Oświadczam, że nie korzystałam z zapomogi losowej udzielanej przez DOIPiP we Wrocławiu w bieżącym roku. /miejscowość, data/ / podpis wnioskodawcy/ V. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb Komisji Socjalnej przy DORPiP. /miejscowość, data/ / podpis wnioskodawcy/ IV. Wypełnia Pełnomocny Przedstawiciel DORPiP: ( nie dotyczy: rencistów, emerytów, bezrobotnych itp.) Opinia Pełnomocnika: /pieczątka i podpis Pełnomocnika/ 2
Wymagane załączniki do wniosku o zapomogę losową: 1. w przypadku osób bezrobotnych zaświadczenie z rejonowego urzędu pracy 2. renciści/emeryci kserokopię dokumentu potwierdzającego przyznanie świadczenia 3. przebywający na urlopie wychowawczym, macierzyńskim, tacierzyńskim lub rodzicielskim zaświadczenie z zakładu pracy potwierdzające datę rozpoczęcia i planowanego zakończenia urlopu, 4. zaświadczenie o okresie przebywania na świadczeniu rehabilitacyjnym, 5. zaświadczenie o płaceniu składek na rzecz DOIPiP we Wrocławiu potwierdzone przez zakład pracy lub kserokopię dowodu wpłaty w przypadku indywidualnego opłacania składek członkowskich, 6. kserokopie dokumentów potwierdzających zaistnienie zdarzenia losowego np. karty informacyjne leczenia szpitalnego, potwierdzenie faktu kradzieży itp. Wymagane załączniki do wniosku o zapomogę socjalną: 1. Kserokopia decyzji ZUS o przyznaniu renty/emerytury/ świadczenia przedemerytalnego 2. Potwierdzenie opłacania składki na rzecz DOIPiP we Wrocławiu nieprzerwanie przez dwa lata poprzedzające uzyskanie świadczenia (załącznik nr 6). 3. Wypełnioną informację podatkową (załącznik nr 4) 3
Wypełnia Komisja Socjalna: 1. Decyzja Komisji Socjalnej z dnia o przyznaniu zapomogi losowej /socjalnej w wysokości:,00 zł. słownie: 2. Decyzja Komisji Socjalnej z dnia: o nieprzyznaniu zapomogi losowej/socjalnej uzasadnienie: 3. Komisja Socjalna w dniu kieruje wniosek do rozpatrzenia przez Prezydium/DORPiP we Wrocławiu. 4. Komisja Socjalna w dniu zwróciła się do wnioskodawcy z prośbą o uzupełnienie wniosku o brakujące dokumenty, tj. : Podpisy członków Komisji Socjalnej: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Podpis Przewodniczącej Komisji: 4
Załącznik nr 3 PODANIE O DOKONANIE PRZELEWU PIENIĘDZY NA KONTO*/...... Imię i Nazwisko ( miejscowość, data) Adres zamieszkania Tel. Zwracam się z prośbą o przekazanie przyznanej mi kwoty zapomogi na konto:.. Nazwa banku Numer rachunku.... Czytelny podpis. Seria i numer dowodu osobistego 5
Załącznik nr 6 ZAŚWIADCZENIE Pani/Pan opłaca regularnie składkę członkowską na rzecz Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu od: do :. /pieczątka zakładu pracy członka DOIPiP /pieczątka i podpis osoby upoważnionej/ /miejscowość, data/ 6