O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J A L N E J * * niepotrzebne skreślić

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do Regulaminu Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, Wrocław tel./fax /071/ , info@doipip.wroc.pl WNIOSEK O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J A L N E J * * niepotrzebne skreślić WNIOSKUJĄCY O ZAPOMOGĘ LOSOWĄ WYPEŁNIAJĄ WSZYSTKIE PUNKTY WNIOSKUJĄCY O ZAPOMOGĘ SOCJALNĄ WYPEŁNIAJĄ PUNKTY: I ppk 1-10, pkt III, pkt V I. Dane personalne: 1. Nazwisko 2.Imię 3. Data urodzenia: (DD-MM-RRRR) Numer prawa wykonywania zawodu 4a. Numer PESEL Adres zamieszkania: 5. Kod pocztowy: 6.. Miejscowość: 7. Ulica: 8. Numer domu: 9. Numer mieszkania: 10. Telefon: Adres miejsca pracy: 11. Nazwa zakładu pracy 12. Kod pocztowy: 13. Miejscowość: 14. Ulica: 15. Numer domu: 16. Telefon: 17. Data zatrudnienia: Oddział : 1

2 II. Wypełnia wnioskodawca: Komisja Socjalna przy Dolnośląskiej Okręgowej Radzie Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu Proszę o przyznanie zapomogi losowej (proszę opisać sytuację w jakiej się Pani/Pan znalazła): III. Podpis wnioskodawcy /data i podpis wnioskodawcy/ / podpis Pełnomocnika DORPiP w przypadku gdy występuje o zapomogę dla współpracownika/ IV. Oświadczam, że nie korzystałam z zapomogi losowej udzielanej przez DOIPiP we Wrocławiu w bieżącym roku. /miejscowość, data/ / podpis wnioskodawcy/ V. Wypełnia Pełnomocny Przedstawiciel DORPiP: ( nie dotyczy: rencistów, emerytów, bezrobotnych itp.) Opinia Pełnomocnika: /pieczątka i podpis Pełnomocnika/ Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych o stanie zdrowia rozpatrzenie wniosku przez Komisję Socjalną. Wyrażam zgodę jest dobrowolne lecz bez jej wyrażenia niemożliwe jest Nie wyrażam zgody na: przetwarzanie przez Komisję Socjalną przy Dolnośląskiej Okręgowej Radzie Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu moich danych osobowych o stanie zdrowia. Dane będą pochodziły ze złożonych dokumentów i oświadczeń oraz od podmiotów wykonującą działalność leczniczą i udzielających świadczeń zdrowotnych, Narodowego Funduszu Zdrowia. Dane będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku, a następnie udzielenia zapomogi losowej. Wyrażenie zgody jest dobrowolne jednak jej niewyrażenie będzie skutkowało odmową rozpatrzenia wniosku. Zgodę można odwołać kontaktując się z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych pisząc na adres mailowy iod@doipip.wroc.pl lub wysyłać pismo bezpośrednio na adres siedziby DOIPiP. 2

3 Administratorem danych osobowych zawartych we Wniosku o przyznanie zapomogi losowej bądź socjalnej jest Dolnośląska Okręgowa Rada Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu, z siedzibą przy ul. Powstańców Śląskich 50, Wrocław. Podane we Wniosku dane osobowe przetwarzane są wyłączenie w celu przyznania zapomogi losowej bądź socjalnej. Przetwarzanie danych odbywa się na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) oraz na podstawie art. 4 ust. 2 pkt 15 Ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. o samorządzie pielęgniarek i położnych. Podanie danych jest niezbędne do rozpatrzenia wniosku o udzielenie zapomogi losowej bądź socjalnej. W przypadku niepodania danych wniosek nie będzie mógł być rozpatrzony. Dane o stanie zdrowia będą przetwarzane na podstawie wyrażonej przez Panią/Pana zgody, która jest dobrowolne lecz bez jej wyrażenia niemożliwe jest rozpatrzenie wniosku przez Komisję Socjalną. Dane o stanie zdrowia będą pochodziły ze złożonych dokumentów i oświadczeń oraz od podmiotów wykonującą działalność leczniczą i udzielających świadczeń zdrowotnych, Narodowego Funduszu Zdrowia. Dane będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku, a następnie udzielenia zapomogi losowej. Wyrażenie zgody jest dobrowolne jednak jej niewyrażenie będzie skutkowało odmową rozpatrzenia wniosku. Zgodę można odwołać kontaktując się z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych pisząc na adres mailowy iod@doipip.wroc.pl lub wysyłać pismo bezpośrednio na adres siedziby DOIPiP. Dane osobowe, które zostały podane przez Panią/Pana w niniejszym Wniosku przechowujemy przez okres 10 lat od dnia przyznania zapomogi losowej bądź socjalnej. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, żądanie zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych osobowych. Jeśli uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych narusza obowiązujące w tym zakresie przepisy, może Pani/Pan wnieść skargę do organu nadzorczego, w zakresie kontroli przetwarzania danych osobowych. Administrator może przekazać dane osobowe organom uprawnionym, tj. Urzędowi Skarbowemu oraz Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych. Ponadto dane zawarte we Wniosku Administrator może przekazywać wyłącznie dwóm grupom odbiorców: - osobom upoważnionym, tj. pracownikom i współpracownikom, którzy muszą mieć dostęp do danych, aby wykonywać swoje obowiązki, - podmiotom przetwarzającym którym Administrator zlecił czynności wymagające przetwarzania danych, tj. firmom zajmującym się obsługa informatyczna. Informacje dotyczące przetwarzania swoich danych osobowych może Pani/Pan uzyskać kontaktując się z Inspektorem Ochrony Danych powołanym przez Administratora Danych za pośrednictwem poczty elektronicznej, wysyłając zapytanie na adres iod@doipip.wroc.pl Jeżeli Pani/Pan uzna, iż przetwarzanie danych narusza przepisy prawa, wówczas ma Pani/Pan prawo wniesieni skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 3

4 Wymagane załączniki do wniosku o zapomogę losową: 1. w przypadku osób bezrobotnych zaświadczenie z rejonowego urzędu pracy 2. renciści/emeryci kserokopię dokumentu potwierdzającego przyznanie świadczenia 3. przebywający na urlopie wychowawczym, macierzyńskim, tacierzyńskim lub rodzicielskim zaświadczenie z zakładu pracy potwierdzające datę rozpoczęcia i planowanego zakończenia urlopu, 4. zaświadczenie o okresie przebywania na świadczeniu rehabilitacyjnym, 5. zaświadczenie o płaceniu składek na rzecz DOIPiP we Wrocławiu potwierdzone przez zakład pracy lub kserokopię dowodu wpłaty w przypadku indywidualnego opłacania składek członkowskich, 6. kserokopie dokumentów potwierdzających zaistnienie zdarzenia losowego np. karty informacyjne leczenia szpitalnego, potwierdzenie faktu kradzieży itp. Wymagane załączniki do wniosku o zapomogę socjalną: 1. Kserokopia decyzji ZUS o przyznaniu renty/emerytury/ świadczenia przedemerytalnego 2. Potwierdzenie opłacania składki na rzecz DOIPiP we Wrocławiu nieprzerwanie przez dwa lata poprzedzające uzyskanie świadczenia (załącznik nr 6). 3. Wypełnioną informację podatkową (załącznik nr 4) 4

5 Wypełnia Komisja Socjalna: 1. Decyzja Komisji Socjalnej z dnia o przyznaniu zapomogi losowej /socjalnej w wysokości:,00 zł. słownie: 2. Decyzja Komisji Socjalnej z dnia: o nieprzyznaniu zapomogi losowej/socjalnej uzasadnienie: 3. Komisja Socjalna w dniu kieruje wniosek do rozpatrzenia przez Prezydium/DORPiP we Wrocławiu. 4. Komisja Socjalna w dniu zwróciła się do wnioskodawcy z prośbą o uzupełnienie wniosku o brakujące dokumenty, tj. : Podpisy członków Komisji Socjalnej: Podpis Przewodniczącej Komisji: 5

6 Załącznik nr 3 PODANIE O DOKONANIE PRZELEWU PIENIĘDZY NA KONTO*/ Imię i Nazwisko ( miejscowość, data) Adres zamieszkania Tel. Zwracam się z prośbą o przekazanie przyznanej mi kwoty zapomogi na konto:.. Nazwa banku Numer rachunku.... Czytelny podpis. Seria i numer dowodu osobistego 6

7 Załącznik nr 5 (nazwisko i imię) (adres zamieszkania) (seria i numer dowodu osobistego) U P O W A Ż N I E N I E Upoważniam Panią/Pana legitymującą się dowodem osobistym: wydanym przez do pobrania kwoty: słownie: z tytułu (miejscowość, data, podpis) (potwierdzenie własnoręczności podpisu przez pracownika działu służb pracowniczych) 7

8 Załącznik nr 6 ZAŚWIADCZENIE Pani/Pan opłaca regularnie składkę członkowską na rzecz Dolnośląskiej Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu od: do: /pieczątka zakładu pracy członka DOIPiP /pieczątka i podpis osoby upoważnionej/ /miejscowość, data/ 8