( proszę nie wypełniać tych pól)

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do uchwały nr 137/2016/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 18 czerwca 2016 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania Seria i nr dokumentu data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać tych pól) WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU DOLNOŚLĄSKIEJ OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH PIELĘGNIARKI PIELĘGNIARZA POŁOŻNEJ POŁOŻNEGO (proszę zaznaczyć właściwe) w związku: ZE STWIERDZENIEM PRZENIESIENIEM z innej Izby AKTUALIZACJĄ DANYCH * A. DANE OSOBOWE: 1.Imiona Nazwisko Nazwisko (używane wcześniej) 2.Nazwisko rodowe _ 3.Imiona rodziców imię matki imię ojca 4.Płeć: Kobieta Mężczyzna 5.Miejsce urodzenia.. kraj województwo miejscowość 6.Data urodzenia Nr ewidencyjny PESEL 8.NIP DOWÓD OSOBISTY PASZPORT seria numer seria numer INNY dokument umożliwiający ustalenie danych ( nazwa dokumentu).... ( nr dokumentu) 10.OBYWATELSTWO (obywatelstwa) Stosunek do służby wojskowej: uregulowany nieuregulowany nie dotyczy 12. Adres zamieszkania stały: _ kraj województwo powiat - _ kod pocztowy miejscowość/poczta gmina/dzielnica telefon d. ulica lub nazwa miejscowości nie posiadającej ulic nr domu nr mieszkania str. 1

2 12a.Adres korespondencyjny: _ kraj województwo powiat - _ kod pocztowy miejscowość/poczta gmina/dzielnica telefon ulica lub nazwa miejscowości nie posiadającej ulic nr domu nr mieszkania B. Dane zawodowe: 13.Rodzaj ukończonej szkoły medycznej: Nazwa ukończonej szkoły medycznej data wydania dyplomu miejsce wydania dyplomu nr dyplomu 14. Tytuł zawodowy: Magister pielęgniarstwa Magister położnictwa Licencjat pielęgniarstwa Licencjat Położnictwa Pielęgniarka / pielęgniarka dyplomowana Położna Pielęgniarz / pielęgniarz dyplomowany Położny Inny posiadany tytuł zawodowy. Nazwa ukończonej szkoły wyższej data wydania dyplomu miejsce wydania dyplomu numer dyplomu Nazwa ukończonej szkoły wyższej data wydania dyplomu miejsce wydania dyplomu numer dyplomu 15.Informacje o prawie wykonywania zawodu: Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu Ograniczone prawo wykonywania zawodu numer rejestru numer rejestru Numery dotychczasowych zaświadczeń o prawie wykonywania zawodu, wydane przez: Prezydium Rady Narodowej w Urząd Wojewódzki w.. data wydania data wydania Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w data wydania str. 2

3 16.Informacje o skreśleniu z rejestru pielęgniarek i położnych: Numery dotychczasowych zaświadczeń o prawie wykonywania zawodu Nr rejestru. Nr uchwały Okręgowej Rady/Prezydium Okręgowej Rady data wydania 17.Prawo wykonywania zawodu uzyskane w innym państwie: Nazwa państwa Numer prawa wykonywania zawodu Data wydania prawa Na czas: ograniczony od dnia do dnia nieograniczony Organ wydający prawo wykonywania zawodu Informacje o ograniczeniach w wykonywaniu zawodu: Podstawa prawna: uchwała Okręgowej Rady / Prezydium Okręgowej Rady Nr z dnia ograniczenie od dnia do dnia orzeczenie lekarskie od dnia do dnia 19.Staż podyplomowy. data rozpoczęcia miejsce stażu (nazwa zakładu opieki zdrowotnej) data zakończenia 20.Aktualne zatrudnienie: nazwa zakładu... telefon adres zakładu oddział... data zatrudnienia stanowisko Przebieg pracy zawodowej (poczynając od daty rozpoczęcia wykonywania zawodu) nazwa zakładu pracy adres stanowisko okres zatrudnienia od... do str. 3

4 21. Indywidualna / indywidualna specjalistyczna praktyka/ grupowa praktyka : pielęgniarki położnej Nazwa praktyki/dziedzina Adres praktyki Nr wpisu do rejestru okres działalności od... do Miejsce wykonywania praktyki: wyłącznie w miejscu wezwania w gabinecie... inne REGON praktyki 22.Kształcenie podyplomowe: L.P rodzaj kształcenia podyplomowego uzyskany tytuł nazwa organizatora nr dyplomu data wydania Znajomość języków obcych 23.Uzyskany stopień naukowy. data uzyskania nadany przez Uzyskany tytuł naukowy...data uzyskania nadany przez Zaprzestanie wykonywania zawodu od dnia do dnia od dnia do dnia 26.Zawieszenie prawa wykonywania zawodu od dnia do dnia d dnia do dnia str. 4

5 27.Zrzeczenie się prawa wykonywania zawodu 28. Oświadczam, że posiadam zdolność do czynności prawnych oraz znane mi są przepisy prawa dotyczące wykonywania zawodu pielęgniarki/ położnej. Data... Podpis wnioskodawcy Załączniki do wpisu: 1. Wypełniony wniosek o wpis do rejestru DOIPiP w związku ze stwierdzeniem, przeniesieniem z innej izby. 2. Oryginał zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu 3. Kserokopia dyplomu lub świadectwa ukończenia szkoły pielęgniarskiej/położniczej (część,,a i,,b ) oraz oryginał do wglądu. 4. Zaświadczenie o stanie zdrowia ( o braku przeciwwskazań do wykonywania zawodu pielęgniarki / położnej) - nie dotyczy osób, przenoszących się z innej izby 5. Kserokopia zaświadczenia o odbytym stażu podyplomowym - oryginał do wglądu 6. Kserokopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje (studia, specjalizacja, kursy kwalifikacyjne - oryginały do wglądu sztuki fotografie (wymiar 25mm x 30 mm) / proszę nie obcinać do wymiaru/ 8. Kserokopia dowodu tożsamości oraz oryginał do wglądu...potwierdzam przyjęcie. Załączniki do aktualizacji danych: 1. W przypadku zmiany danych adresowych - kserokopia dowodu osobistego - oryginał do wglądu. 2. W przypadku zmiany nazwiska - oryginał prawa wykonywania zawodu oraz oryginał i kserokopia aktu małżeństwa potwierdzającego zmianę nazwiska. 3. W przypadku uzyskania tytułu specjalisty - oryginał prawa wykonywania zawodu oraz oryginał i kserokopia dyplomu nadającego tytuł specjalizacji w określonej dziedzinie specjalizacji. 4. W przypadku ukończenia szkoły wyższej( studia pomostowe) odpis dyplomu szkoły wyższej część A i B 5. W przypadku uzyskania kwalifikacji ( kursy) oryginał i kserokopia dokumentu potwierdzającego uzyskane kwalifikacje. Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z art. 11 ust. 2 pkt 1-5 ustawy o samorządzie pielęgniarek i położnych z dnia 1 lipca 2011 roku (Dz.U ze zm.), zobowiązuję się do: - postępowania zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz zasadami wykonywania zawodu, - sumiennie wykonywać obowiązki zawodowe i przestrzegać uchwał organów izby, - regularnie opłacać składkę członkowską, (zgodnie z art. 92 ustawy z dnia 01 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych, (Dz.U ze zm. ) nieopłacone w terminie składki członkowskie podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, - aktualizować dane osobowe zawarte w rejestrze pielęgniarek / rejestrze położnych, - z chwilą podjęcia pracy zawodowej lub innej zmiany, zobowiązuję się w ciągu 14 dni powiadomić o zaistniałych zmianach Dolnośląską Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu, Data... Podpis... str. 5

6 Informacja o administratorze danych 1.Podstawa prawna przetwarzania danych osobowych Art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 01 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych (Dz.U ze zm.) 2.Administratorem danych osobowych jest Przewodnicząca Dolnośląskiej Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych we Wrocławiu. 3.Adres siedziby administratora danych Wrocław, ul. Powstańców Śląskich 50; Potwierdzenie odbioru zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu Potwierdzam odbiór zaświadczenia o ograniczonym* prawie wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/położnego z numerem rejestru... oraz uchwały nr.. z dnia.. Miejscowość i data Seria i Nr dowodu osobistego Podpis * niepotrzebne skreślić str. 6