.. Nazwisko i imię wnioskodawcy.. Adres zamieszkania wnioskodawcy Dyrektor Zespołu Szkół i Placówek Oświatowych w Bieżyniu Przedszkole Samorządowe w Bieżyniu WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W BIEŻYNIU W ROKU SZKOLNYM 2017/2018 I. INFORMACJE O DZIECKU: 1. Nazwisko i imię dziecka... 2. Data i miejsce urodzenia... 3. Numer PESEL dziecka... J e ś l i d z i e c k o n i e p o s i a d a num e r u P E S E L, s e r i a i nu m e r p a s z p o r t u l u b in n e g o d o k u me n t u p o t w i e r d z a j ą c e g o t o ż s a m o ś ć.. 4. Adres zamieszkania dziecka... 5. Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu (ilość godzin)... II.INFORMACJE O RODZINIE DZIECKA: 1. Dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka: Matka / Opiekun prawny Ojciec / Opiekun prawny Imię i nazwisko Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Adres poczty elektr. III. INFORMACJE O ZŁOŻENIU WNIOSKU O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO WIĘCEJ NIŻ JEDNEGO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO GMINY KRZYWIŃ Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednego oddziału przedszkolnego Gminy Krzywiń zobowiązany jest wpisać nazwy oddziałów przedszkolnych, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. 1. Pierwszy wybór.................................................................................... nazwa i adres placówki
2. Drugi wybór.................................................................................... nazwa i adres placówki 3. Trzeci wybór.................................................................................... nazwa i adres placówki IV. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW' OKREŚLONYCH W USTAWIE O SYSTEMIE OŚWIATY I ZAŁĄCZNIKACH DO WNIOSKU POTW1ERDZAJACYCH ICH SPEŁNIANIE *), Jeżeli chcecie Państwo, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie drugiej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium. Zgłoszenie Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium kryterium do oceny Tak*) Wielodzietność rodziny kandydata Oświadczenie 1 o wielodzietności rodziny kandydata. Niepełnosprawność kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane zee względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 2 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i 866). Do wniosku dołączam dokumenty 3 potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie 1. Zgodnie z Art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej (treści Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań). 2. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 8). Oświadczenia składu się po rygorem odpowiedzialności karnej.
V. INFORMACJA O SPELNIANIU KRYTERIÓW USTALONYCH PRZEZ BURMISTRZA MIASTA I GMINY KRZYWIŃ W UZGODNIENIU Z DYREKTOREM NA II ETAPIE REKRUTACJI *) Jeżeli chcecie Państwo by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium Kryterium dzieci obojga rodziców pracujących zawodowo, prowadzących gospodarstwo rolne, działalność gospodarczą, uczących się w trybie dziennym dzieci rodzica pracującego zawodowo / matki lub ojca/, prowadzącego gospodarstwo rolne, działalność gospodarczą, uczącego się w trybie dziennym dzieci, które korzystać będą z pełnej oferty przedszkola / powyżej podstawy programowej/ dzieci, których rodzeństwo uczy się / gdzie jest troje i więcej dzieci w rodzinie Zgłoszenie kryterium do oceny Wartość kryterium w punktach 4 p 1 p 2 p 1 p 1. Zgodnie z Art. 20c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący jest potwierdzane zaświadczeniem i oświadczeniami. 2. Do wniosku dołączam zaświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie 1 i 2 oraz oświadczenia o spełnianiu kryteriów w punkcie 3 i 4. Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest Dyrektor Zespołu Szkół i Placówek Oświatowych w Bieżyniu. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 4 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 /Data/ Czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica kandydata 3. Zgodnie z art. 20 t ust.2 pkt 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów. 4. Zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
VI. DO WNIOSKU DOŁĄCZAM OŚWIADCZENIA ( rodzice/ opiekunowie prawni wypełniają tylko te oświadczenie, które ich bezpośrednio dotyczą) I. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola" dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania placówki ( zgodnie z Ustawą z dnia 29.08. 1997 r. o Ochronie Danych Osobowych ). II. ZOBOWIĄZANIE DOTYCZĄCE UISZCZENIA OPŁAT ZA PRZEDSZKOLE Oświadczam, że dziecko będzie korzystać z opieki przedszkola w danym roku szkolnym w godzinach:.. i zobowiązuję się do regularnego i terminowego dokonywania opłat związanych z korzystaniem przez moje dziecko z przedszkola. III. OŚWIADCZENIE RODZ1CÓW DOTYCZĄCE PUBLIKACJI DANYCH I WIZERUNKU DZIECKA Oświadczam, że wyrażam zgodę publikowanie fotografii i informacji z życia przedszkola na stronach internetowych Zespołu Szkół i Placówek Oświatowych w Bieżyniu zawierających wizerunek lub imię i nazwisko mojego dziecka oraz publikacji w mediach lokalnych. IV. OŚWIADCZENIE O UDZIALE DZIECKA W ZAJĘCIACH DODATKOWYCH W RELIGII Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach dodatkowych z religii.
V. OŚWIADCZENIE RODZICÓW W PRZYPADKU UPOWAŻNIENIA INNYCH OSÓB DO PRZYPROWADZANIA I ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA LUB PRZYSTANKU AUTOBUSOWEGO (Upoważnić można tylko osoby pełnoletnie). Ja... legitymujący się dowodem osobistym o numerze. (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego) upoważniam do przyprowadzania i odbioru mojego dziecka z przedszkola lub przystanku autobusowego następujące osoby: L.p. Imię i nazwisko osoby upoważnionej Seria i nr dowodu osobistego 1. 2. 3. 4. VI. OŚWIADCZENIE Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że.. wychowuje się w rodzinie zastępczej. /imię i nazwisko dziecka/ Zgodnie z Art. 20t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia. VII. OŚWIADCZENIE Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że.. /imię i nazwisko dziecka/ wychowuję samotnie, jako / panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona / i nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem / prawnym opiekunem*(właściwe podkreślić) Zgodnie z Art. 20t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia. VIII. OŚWIADCZENIE Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że.. /imię i nazwisko dziecka/ wychowuje się w rodzinie wielodzietnej*, w której wychowuje się ( troje, czworo, pięcioro, ) dzieci. Zgodnie z Art. 20t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia.
*zgodnie z art.20b pkt.1 ustawy o systemie oświaty (Dz.U. z 2014, poz. 7) rodzina wielodzietna to rodzina wychowująca troje i więcej dzieci. VII. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU - istotne w sprawowaniu opieki (np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie itp.) /Proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi/ Dziecko rodzica / opiekuna/ pracującego / ojca lub matki* (podkreślić właściwe / Dziecko rodziców / opiekunów / pracujących obojga / tak nie tak nie Liczba dzieci w rodzinie. Rodzeństwo /proszę podać imiona, rok urodzenia / 1.. 2.. 3. 4.. 5.. 6. Wypełniony formularz należy złożyć od dnia 17 marca 2017 r. do dnia 31 marca 2017 r. w sekretariacie Zespołu Szkół i Placówek Oświatowych w Bieżyniu (w godzinach od 8.00 do 16.00). Decyzja Komisji Rekrutacyjnej Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu 1. Zakwalifikowała w/w dziecko do Przedszkola Samorządowego w Bieżyniu na godzin. od dnia 2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu... Podpisy Komisji Rekrutacyjnej