8 Fizjoterapia pacjentów z zaburzeniami czynności układu oddechowego... po leczeniu nowotworów złośliwych Maciej Mraz, Marek Woźniewski Przyczynami zaburzeń czynności układu oddechowego u chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych może być: ttusunięcie tkanki płucnej w przebiegu leczenia raka płuca, ttunieruchomienie w łóżku w pozycji leżącej, np. po zabiegu chirurgicznym, ttradioterapia okolicy klatki piersiowej, ttchemioterapia, ttograniczenie aktywności ruchowej. Leczenie raka płuca wymaga jego usunięcia w różnym zakresie od resekcji guza aż do całego płuca. Należy podkreślić, że usunięcie tkanki płucnej zmniejsza możliwości wentylacyjne płuc od kilku do kilkudziesięciu procent, a kompensacja w tym przypadku jest ograniczona. Powoduje to zmniejszenie zdolności do wykonywania wysiłków, w krańcowych przypadkach doprowadzając do zmęczenia i duszności przy podstawowych czynnościach codziennych. W tych przypadkach skuteczność fizjoterapii oddechowej jest stosunkowo niewielka i jedynym sposobem poprawy zdolności do wykonywania wysiłku jest uruchomienie rezerw tkwiących w mięśniach szkieletowych przez poprawę ich czynności enzymatycznej i metabolizmu. Zaawansowane zmiany nowotworowe mogą przejawiać się obecnością płynu nowotworowego w jamach ciała. Obecność takiego płynu w opłucnej, często w dużych ilościach, istotnie zmniejsza możliwości oddechowe chorego, uciskając na płuca. Podobne objawy może wywoływać ropniak opłucnej, który jest jednym z powikłań choroby nowotworowej lub jej leczenia. W obu przypadkach wynikiem obecności płynu w opłucnej mogą być zrosty opłucnowe ograniczające ruchomość klatki piersiowej i płuc. Leczenie chirurgiczne chorób nowotworowych może być także przyczyną zaburzenia czynności układu oddechowego. W okresie pooperacyjnym chory najczęściej przebywa w pozycji leżącej, która pogarsza mechanikę oddychania. Środki stosowane podczas znieczulenia pacjenta są powodem spłycenia oddechu i zagęszczenia wydzieliny zalegającej w oskrzelach, a ból towarzyszący operacji zmniejsza głębokość oddechów oraz powoduje, że chory unika kaszlu, aby pozbyć się zalegającej wydzieliny. Może to być przyczyną zmniejszenia drożności oskrzeli, a nawet ich całkowitej niedrożności i prowadzić do niedodmy, stanów zapalnych płuc oraz niewydolności oddechowej.
Fizjoterapia pacjentów z zaburzeniami czynności układu oddechowego... 83 100% 80% FVC FEV1 60% 40% 20% 0% Przed operacją 1 miesiąc po 3 miesiące po 6 miesięcy po Ryc. 8.1. Ograniczenie czynności układu oddechowego chorych po usunięciu płuca. Również leczenie systemowe lub promieniami jonizującymi może prowadzić do upośledzenia funkcji oddechowej w wyniku uszkodzenia pęcherzyków płucnych lub zwłóknień śródmiąższowych. Towarzyszące leczeniu nudności i wymioty stają się niekiedy powodem zachłystowego zapalenia płuc, a ogólne osłabienie, pogarszające możliwości ruchowe, sprzyja powstawaniu powikłań ze strony układu oddechowego. Reakcja tkanki płucnej na promieniowanie jonizujące przebiega w czterech fazach: tti faza przekrwienia, trwającego od kilku godzin do kilku dni. Dochodzi w niej do przekrwienia i nadmiernego wytwarzania śluzu przez nabłonek oskrzelowy oraz infiltracji przez granulocyty i degeneracji naczyń chłonnych; ttii faza pogłębiania się zmian z fazy pierwszej; ttiii faza reakcji zapalnej płuc. W miarę jej ustępowania granulocyty zastępowane są przez makrofagi i komórki gigantyczne; ttiv faza zwłóknienia, w której dochodzi do rozrostu nabłonka oskrzelowego. Mieszane 31% Obturacja 46% Restrykcja 23% Ryc. 8.2. Częstość występowania poszczególnych rodzajów zaburzeń wentylacji płuc po naświetlaniach klatki piersiowej z powodu raka piersi.
84 Fizjoterapia w onkologii Zaburzenia czynności płuc mogą wystąpić jako wynik popromiennego uszkodzenia tkanki płucnej podczas leczenia guzów oskrzeli, piersi lub innych nowotworów zlokalizowanych w obrębie klatki piersiowej. Są to zmiany zapalne nieswoiste, prowadzące często do trwałych zwłóknień i ognisk niedodmy. Histologicznie stwierdza się obrzęk pęcherzyków płucnych oraz przekrwienie, jak również obrzęk tkanki śródmiąższowej i zawartych w niej naczyń włosowatych. Prowadzi to do zgrubienia przegród międzypęcherzykowych i międzyzrazikowych. Do późnych zmian popromiennych należą zwłóknienia ścian oskrzelików i opłucnej. Są one wynikiem zarastania drobnych naczyń krwionośnych, co prowadzi do zmian stwardnieniowych, występujących po podaniu dawek przekraczających 6000 radów. U chorych po naświetlaniach klatki piersiowej promieniami jonizującymi najczęściej stwierdza się zmniejszoną pojemność życiową płuc, upośledzenie dyfuzji oraz zwiększony opór w drogach oddechowych, prowadzący do zaburzeń obturacyjnych Czasami może dochodzić jednak do zaburzeń typu restrykcyjnego z redukcją objętości płuc, co obserwowano u chorych napromienianych z powodu choroby Hodgkina. Głównym celem fizjoterapii oddechowej chorych po leczeniu nowotworów złośliwych jest zapobieganie zaburzeniom czynności układu oddechowego oraz przywracanie sprawności tego układu przez: ttutrzymanie prawidłowej wentylacji płuc, ttzwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony, ttzwiększenie siły mięśni oddechowych, ttutrzymanie drożności oskrzeli. Fizjoterapia oddechowa (fizjoterapia klatki piersiowej) obejmuje: ttkinezyterapię ćwiczenia specjalistyczne i ogólne, ttfizykoterapię inhalacje, ttmasaż oklepywanie klatki piersiowej, masaż wibracyjny, ttpozycje ułożeniowe, ttpozycje drenażowe. Podstawowe znaczenie w fizjoterapii pacjentów z zaburzeniami czynności układu oddechowego po leczeniu nowotworów złośliwych ma kinezyterapia. Obejmuje ona ćwiczenia: ttoddechowe torem przeponowym i żebrowym, ttskutecznego kaszlu, ttwzmacniające mięśnie oddechowe, ttzwiększające ruchomość w stawach ważnych w mechanice oddychania, ttrozluźniająco-uspokajające. Oprócz tego istotną rolę odgrywa trening tlenowy o charakterze ciągłym dla pacjentów o lepszej kondycji i interwałowy dla chorych o mniejszej wydolności, jak również ćwiczenia ogólnie usprawniające. Najbardziej wskazane są naturalne formy ruchu angażujące duże grupy mięśni, np. marsz swobodny lub z kijkami o umiarko
Fizjoterapia pacjentów z zaburzeniami czynności układu oddechowego... 85 100% 80% 60% 40% 20% 0% Przed operacją 1 miesiąc po 3 miesiące po 6 miesięcy po Ryc. 8.3. Zmniejszenie zdolności wysiłkowej chorych po usunięciu płuca. wanej intensywności (40 60% rezerwy tętna, 60 80% HR max ) powtarzane 3 5 razy w tygodniu i trwające jednorazowo 30 60 minut. W przypadku rozległego usunięcia tkanki płucnej możliwości wykonywania ćwiczeń tlenowych mogą być znacznie ograniczone. Można wówczas zastosować trening oporowy względnie trening mieszany, łączący obie formy. Wszystkie rodzaje treningu oporowego, tzn. izometryczny, izotoniczny i izokinetyczny, mogą być wykorzystane w fizjoterapii chorych z zaburzeniami czynności układu oddechowego po leczeniu nowotworów złośliwych. Stosowane są obciążenia od 30 do 70% maksymalnych możliwości chorego. Uzyskana poprawa funkcji mięśni ma istotny wpływ na zwiększenie tolerancji wysiłkowej tych chorych. Ze względu na zróżnicowany przebieg zaburzeń wentylacji płuc po leczeniu nowotworów złośliwych fizjoterapia oddechowa zawsze powinna być poprzedzona badaniem czynnościowym układu oddechowego i ustaleniem charakteru zaburzeń, od których zależą metody postępowania. W przypadku zaburzeń obturacyjnych celem fizjoterapii jest zmniejszenie oporów w drogach oddechowych, natomiast u chorych z zaburzeniami restrykcyjnymi podstawowe znaczenie mają metody zwiększające ruchomość klatki piersiowej. Podczas ćwiczeń oddechowych szczególną uwagę należy zwracać na fazę wydechu, który powinien być wykonywany z oporem. Można w tym celu wykorzystać specjalne urządzenia do ćwiczeń oddechowych z oporem lub proste przybory zmniejszające drogę oddechową i zwiększające opory, np. dmuchanie przez rurkę do butelki z wodą. Dzięki nim można stosować ćwiczenia oddechowe z oporem w fazie wdechu lub wydechu, pogłębiać oddech przez zwiększenie ilości dwutlenku węgla w powietrzu oddechowym, poprawiać skuteczność oczyszczania oskrzeli z zalegającej w nich wydzieliny. Urządzenia te dodatkowo uatrakcyjniają ćwiczenia oraz mobilizują chorego do samodzielnych ćwiczeń.
86 Fizjoterapia w onkologii Tabela 8.1. Fizjoterapia chorych z zaburzeniami czynności układu oddechowego po leczeniu nowotworów złośliwych Kinezyterapia Fizykoterapia Masaż Inne Ćwiczenia oddechowe Ćwiczenia skutecznego kaszlu Wczesna pionizacja Ćwiczenia ogólnieusprawniające Trening wytrzymałościowy ciągły lub interwałowy Trening oporowy Trening mieszany Inhalacje Oklepywanie klatki piersiowej Masaż wibracyjny Wysokie pozycje ułożeniowe Pozycje drenażowe Ćwiczenia oddechowe w przypadku zaburzeń czynności układu oddechowego po leczeniu nowotworów złośliwych są wykonywane zgodnie z ogólnie obowiązującymi zasadami, które uwzględniają: ttprawidłową technikę ćwiczeń, ttodpowiednią intensywność, ttodpowiedni tor oddychania. Podczas ćwiczeń oddechowych należy zwracać szczególną uwagę na pogłębienie wdechu i wydłużenie wydechu, który powinien być 2 3-krotnie dłuższy niż wdech. Ze względu na ryzyko hiperwentylacji liczba powtórzeń nie powinna przekraczać 3 4 w jednej serii. Natomiast ćwiczenia oddechowe powinny być powtarzane możliwie często w ciągu dnia. Należy zwracać uwagę na wykonywanie wdechu nosem, a wydechu ustami, co ma istotne znaczenie u chorych poddanych chemioterapii ze względu na zwiększone ryzyko infekcji i zmiany zapalne błony śluzowej jamy ustnej. Bardzo ważne znaczenie w zapobieganiu zaburzeniom czynności układu oddechowego po operacjach ma wybór toru oddechowego wykorzystywanego podczas ćwiczeń, który uzależniony jest głównie od lokalizacji dolegliwości bólowych. Jest to bardzo istotne w przypadku rozległych operacji w okolicy klatki piersiowej i jamy brzusznej, kiedy bolesność w okolicy rany operacyjnej powoduje spłycenie oddechu, a przez to pogorszenie wentylacji. Dlatego po zabiegach chirurgicznych wykonywanych w obrębie klatki piersiowej stosowane są ćwiczenia oddechowe torem przeponowym, a po zabiegach jamy brzusznej torem piersiowym. Należy dążyć to tego, żeby chory opanował ćwiczenia oddechowe oboma torami i miał możliwość dowolnej zmiany toru zależnie od potrzeb. Operacje w nadbrzuszu mogą być przyczyną ograniczenia ruchomości przepony, a w obrębie tułowia mogą prowadzić do zmniejszenia zakresu ruchów w stawach obręczy barkowej, miednicy i kręgosłupa. Również płyn w opłucnej, związany z wysiękiem lub ropniakiem opłucnej, często jest powodem powstawania zrostów opłucnowych, ograniczających możliwości oddechowe i będących przyczyną dolegliwości bólowych
Fizjoterapia pacjentów z zaburzeniami czynności układu oddechowego... 87 lokalizujących się w obrębie klatki piersiowej. Ćwiczenia zwiększające ruchomość klatki piersiowej w postaci skrętów tułowia, skłonów bocznych, skrętoskłonów powinny zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia tego rodzaju komplikacji. Można je prowadzić zarówno w pozycji leżącej, jak również siedzącej i stojącej, wspomagając ruchami kończyn górnych. Bardzo ważne są także ćwiczenia zwiększające ruchomość przepony, które mogą mieć charakter ćwiczeń czynnych oraz czynnych z oporem. Podczas ich wykonywania należy wykorzystać odpowiednie pozycje ułożeniowe, które zależnie od potrzeb mogą wspomagać ruchy przepony lub je utrudniać. Można je również wspomagać elementami terapii manualnej. Bardzo istotne znaczenie w utrzymaniu drożności oskrzeli, warunkującej prawidłową czynność układu oddechowego, mają ćwiczenia skutecznego kaszlu, które powinny być powtarzane kilkakrotnie w ciągu dnia, bezpośrednio po ćwiczeniach oddechowych. Stosowane są one w przypadku zalegania wydzieliny w oskrzelach i wykonywane na szczycie wydechu jako seria bezpośrednio po sobie następujących kaszlnięć. We wspomaganiu kaszlu stosuje się: ttzmiany pozycji ciała, ttoklepywanie klatki piersiowej, ttmasaż wibracyjny, ttinhalacje, ttwymawianie głoski r, ch, ttćwiczenia oddechowe i ogólnie usprawniające, ttpicie ciepłych płynów, ttuciski na krtań lub powłoki brzuszne. Oklepywanie klatki piersiowej i masaż wibracyjny, wprowadzając w drgania ścianę klatki piersiowej, powodują przesuwanie się wydzieliny w oskrzelach i drażnienie zakończeń nerwowych w błonie śluzowej, wywołujące kaszel. Oba zabiegi powinny być wykonywane z dużą częstotliwością i odpowiednią siłą, która nie uszkodzi narządów znajdujących się w klatce piersiowej. Podczas tych zabiegów należy omijać okolice nerek oraz przykręgosłupowe, koncentrując się nad obszarem płuc, zwłaszcza objętym niedodmą. Inhalacje powinny być stosowane kilka razy dziennie przez 15 minut przed ćwiczeniami skutecznego kaszlu. Należy unikać zbyt częstego powtarzania tego zabiegu, ze względu na jego działanie bodźcowe. Podczas inhalacji oddechy powinny być możliwie głębokie, a ich częstość mała. Zalecane jest zwolnienie rytmu oddechowego nawet do 5 6 oddechów na minutę, co znacznie zwiększa skuteczność zabiegu. Do inhalacji stosuje się leki rozszerzające oskrzela, rozrzedzające wydzielinę i pobudzające do kaszlu. Istotne znaczenie w zapobieganiu powikłaniom oddechowym po leczeniu nowotworów złośliwych mają częste zmiany pozycji oraz wczesna pionizacja pacjenta, która stwarza odpowiednie warunki do prawidłowej mechaniki oddychania, jak również utrzymywanie umiarkowanej aktywności ruchowej podczas radioterapii i chemiote
88 Fizjoterapia w onkologii rapii. Pionowa pozycja powoduje obniżenie przepony i ułatwienie wykonania wdechu, natomiast aktywność fizyczna zwiększa wentylację płuc i sprawność wymiany gazowej. Dlatego też chorzy podczas leżenia w łóżku powinni przebywać w pozycji siedzącej lub półsiedzącej, z podparciem pod plecy. Podczas zmian pozycji ciała zalegająca w oskrzelach wydzielina zostaje wprawiona w ruch i, drażniąc zakończenia nerwowe w błonie śluzowej oskrzeli, pobudza chorego do kaszlu. Przebieg zaburzeń oddechowych po leczeniu nowotworów złośliwych wykazuje pewne wahania w czasie. We wczesnym okresie po zakończeniu leczenia stwierdza się stosunkowo duże ich nasilenie, które ustępuje w ciągu kilku-kilkunastu miesięcy, prowadząc do względnej normalizacji czynności układu oddechowego, aby po kilku latach powrócić z podobnym lub nawet większym nasileniem. Wymaga to okresowej kontroli sprawności układu oddechowego, aby w przypadku stwierdzenia nawrotu nieprawidłowości możliwie wcześniej rozpocząć fizjoterapię oddechową. Leczenie nowotworów prowadzone jest nie tylko w warunkach szpitalnych, lecz także ambulatoryjnych i domowych. Często wymaga to prowadzenia fizjoterapii domowej lub ambulatoryjnej, jak również samodzielnego kontynuowania fizjoterapii bez nadzoru fizjoterapeuty, tym bardziej że cały czas istnieje ryzyko zaburzeń czynności układu oddechowego. Zarówno chory, jak i jego rodzina powinni być świadomi konieczności systematycznego wykonywania zaleconych ćwiczeń oraz utrzymywania umiarkowanej aktywności fizycznej. Takie postępowanie ma na celu zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia powikłań, minimalizację negatywnych skutków leczenia oraz poprawę ogólnej kondycji chorego. Należy podkreślić, że zaburzenia czynności układu oddechowego w przebiegu leczenia nowotworów złośliwych istotnie zwiększają ryzyko powikłań płucnych i mogą w znaczny sposób ograniczyć sprawność i wydolność fizyczną tych chorych, pogarszając skuteczność leczenia choroby nowotworowej i jakość ich życia. Dlatego zapobieganie im oraz przywracanie prawidłowej czynności układu oddechowego 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% < 2 lat 2 5 lat > 5 lat Ryc. 8.4. Ograniczenie rezerw wentylacyjnych zależnie od czasu po leczeniu nowotworów złośliwych.
Fizjoterapia pacjentów z zaburzeniami czynności układu oddechowego... 89 ma podstawowe znaczenie w fizjoterapii chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych. Pytania podsumowujące 1. Jakie są przyczyny zaburzeń czynności układu oddechowego u chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych? 2. Jaki charakter mają najczęściej zaburzenia czynności układu oddechowego po leczeniu nowotworów złośliwych? 3. Jakie są fazy reakcji tkanki płucnej na promieniowanie jonizujące? 4. Co obejmuje fizjoterapia oddechowa (fizjoterapia klatki piersiowej) chorych z zaburzeniami czynności układu oddechowego po leczeniu nowotworów złośliwych? 5. Jakie rodzaje treningu fizycznego mogą być wykorzystane u chorych z zaburzeniami czynności układu oddechowego po leczeniu nowotworów złośliwych?