Nazwa i adres podmiotu realizującego: Nr ewidencyjny wniosku: Burmistrz Mszczonowa. Plac Piłsudskiego 1 96-320 Mszczonów WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM: STYPENDIUM SZKOLNEGO ZASIŁKU SZKOLNEGO dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./. 1.DANE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko: Charakter prawny: rodzic niepełnoletniego ucznia opiekun prawny niepełnoletniego ucznia pełnoletni uczeń/słuchacz/wychowanek dyrektor szkoły/kolegium/ośrodka Telefon: Adres stałego zameldowania: Adres zamieszkania/ do korespondencji: 2.DANE UCZNIA/SŁUCHACZA/WYCHOWANKA Imię (imiona) i nazwisko: Data i miejsce urodzenia: PESEL: Adres zamieszkania: Imiona i nazwiska rodziców: Nazwa i adres szkoły, do której uczęszcza uczeń/słuchacz: Klasa: Typ szkoły: Szkoła podstawowa Gimnazjum Liceum ogólnokształcące Liceum profilowane Technikum Zasadnicza szkoła zawodowa Kolegium/ Ośrodek Inne Wpisać jakie:........ 3.WNIOSKOWANA FORMA POMOCY (właściwe zaznaczyć) 1) WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA UBIEGAJĄCY SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane nieodpłatnie w szkole, a także w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą*) Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym zakup podręczników i pomocy dydaktycznych Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz kolegiów) Świadczenie pieniężne Uzasadnienie przyznania świadczenia pieniężnego:.. 1
2) WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA UBIEGAJĄCY SIĘ O ZASIŁEK SZKOLNY Świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym (w tym w szczególności zakup podręczników i wyposażenia do szkoły) *)W przypadku ubiegania się o pokrycie całkowitych lub częściowych kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane nieodpłatnie w szkole, a także w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, do wniosku należy dołączyć zaświadczenie/informacją o tych zajęciach, podmiocie prowadzącym zajęcia, koszcie prowadzonych zajęć. 4. ZDARZENIE LOSOWE (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA UBIEGAJĄCY SIĘ O ZASIŁEK SZKOLNY) Rodzaj i data zdarzenia losowego Udokumentowane okoliczności zdarzenia losowego (właściwe zaznaczyć).... zaświadczenie z policji zaświadczenie lekarskie skrócony odpis aktu zgonu inne (wymienić jakie):..... Uzasadnienie zdarzenia losowego 5. INFORMACJE O SYTUACJI MATERIALNEJ I RODZINNEJ UCZNIA Rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: L.p. Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce pracy lub nauki Stopień pokrewieństwa 1. wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 2
a) Dochody netto rodziny za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku (właściwe zaznaczyć): Osiągnięte dochody Wynagrodzenie ze stosunku pracy/z umowy zlecenia/o dzieło Emerytury/ renty/ świadczenia przedemerytalne/renty socjalne Zasiłek dla bezrobotnych Zasiłek rodzinny i dodatki do zasiłku Zasiłki stałe/zasiłki okresowe Alimenty/ fundusz alimentacyjny Dodatek mieszkaniowy Dochód z gospodarstwa rolnego (powyżej 1ha) Dochód z działalności gospodarczej: 1) na zasadach ogólnych: 2) w formie zryczałtowanego podatku dochodowego: 3) w formie karty podatkowej: Dzierżawa gospodarstwa Wysokość dochodu (netto) w zł.... zł Dokumenty potwierdzające sytuację materialną: - zaświadczenie albo - zaświadczenie albo, albo odcinek/wyciąg świadczenia - zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy albo - wyrok w sprawie o alimenty lub zaświadczenie komornika, - w przypadku pobierania świadczeń w Ośrodku Pomocy Społecznej zaświadczenie albo - zaświadczenie o powierzchni ha przeliczeniowych z właściwego Urzędu albo 1)zaświadczenie z właściwego Urzędu Skarbowego za poprzedni rok podatkowy albo 2) zaświadczenie z właściwego Urzędu Skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz dowód opłacenia składek ZUS albo 3) decyzja o ustaleniu wysokości stawki karty podatkowej oraz o osiągniętym dochodzie [załącznik nr 3 do wniosku] umowa dzierżawy albo Praca dorywcza - zaświadczenie albo Praktyczna nauka zawodu młodocianego pracownika - zaświadczenie albo Inne dochody (wymienić jakie): - zaświadczenie albo 3
b) Zobowiązania ponoszone przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym : L.p. Nazwisko i imię zobowiązanej do alimentów Miesięczna kwota zasądzonych alimentów Wymagane dokumenty: 1. 2. 3. - w przypadku płacenia alimentów na rzecz innych osób spoza gospodarstwa domowego należy dołączyć wyrok zobowiązujący do płacenia alimentów oraz dokumenty potwierdzające dokonywanie wpłat np. przekazy, przelewy. Łączne zobowiązania: Łączny dochód netto rodziny (a-b): Miesięczna wysokość dochodu netto na osobę w gospodarstwie domowym UCZEŃ OTRZYMUJE INNE STYPENDIUM O CHARAKTERZE SOCJALNYM ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH (właściwe zaznaczyć):*) TAK NIE Nazwa instytucji, która przyznała stypendium: Miesięczna wysokość stypendium: Okres, na który przyznano stypendium: od.. od.. SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE (właściwe zaznaczyć) Bezrobocie Niepełnosprawność Ciężka lub długotrwała choroba Wielodzietność Zdarzenie losowe Brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczej Alkoholizm Narkomania Rodzina niepełna Inne (wymienić jakie):... OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, że jestem świadoma/my odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeksu Karnego (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.) za złożenie fałszywego oświadczenia. 2. Oświadczam, że niezwłocznie powiadomię dyrektora Zespołu Placówek Oświatowych w Mszczonowie o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania świadczenia (art. 90o ust.1 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 ze zm.). 3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z rozpatrzeniem wniosku o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) oraz jego ewentualną realizacją.. data i podpis osoby składającej i wniosek 4
WYPEŁNIA SZKOŁA/KOLEGIUM/OŚRODEK pieczątka szkoły/kolegium/ośrodka... miejscowość, data POŚWIADCZENIE DYREKTORA SZKOŁY/KOLEGIUM/OŚRODKA Poświadczam, że w roku szkolnym../....... imię, imiona nazwisko ucznia/słuchacza/wychowanka jest uczniem klasy/słuchaczem/wychowankiem. szkoły/kolegium/ośrodka.... nazwa i adres szkoły/kolegium/ośrodka... Numer w księdze uczniów/słuchaczy/wychowanków:.. pieczęć i podpis dyrektora szkoły/kolegium/ośrodka lub osoby upoważnionej PRZYJĘCIE DOKUMENTÓW PRZEZ PODMIOT REALIZUJĄCY ZADANIE Wniosek zawiera... załączników data przyjęcia wniosku podpis osoby przyjmującej wniosek 5