ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UCHWAŁY RADY GMINY KŁOMNICE WNIOSEK O PRZYZNA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.. 1. Wniskdawca: Rdzic, piekun prawny niepełnletnieg ucznia, Pełnletni uczeń; Dyrektr szkły, śrdka, klegium. 1. Dane sbwe wniskdawcy: Imię i nazwisk Adres zamieszkania Telefn 2. Dane sbwe uczniów: Imię i nazwisk.. Imię i nazwisk.. Imię i nazwisk Imię i nazwisk Imię i nazwisk Imię i nazwisk Nazwa i adres szkły/klasa Adres zamieszkania ucznia
3. Prblemy występujące w rdzinie ucznia(właściwe zaznaczyć): 1. Bezrbcie 2. Niepełnsprawnść 3. Ciężka lub długtrwała chrba 4. Wieldzietnść 5. Brak umiejętnści wyknywania funkcji piekuńczwychwawczej 6. Alkhlizm 7. Narkmania 8. Rdzina jest niepełna 9. Zdarzenie lswe (jakie). 10. Inne 11. Nie występuje żadne z pwyższych 1. Wnszę przyznanie dla ucznia wymienineg w pkt 3 wnisku: Stypendium szklneg w frmie: całkwiteg lub częściweg pkrycia ksztów udziału w zajęciach edukacyjnych, pmcy rzeczwej charakterze edukacyjnym (np. zakupu pdręczników), całkwiteg lub częściweg pkrycia ksztów nauki pza miejscem zamieszkania, świadczenia pieniężneg na cele charakterze edukacyjnym. Zasiłku szklneg w frmie: świadczenia pieniężneg na pkrycie wydatków związanych z prcesem edukacyjnym, pmcy rzeczwej charakterze edukacyjnym. 1. Złżenie wnisku uzasadniam: w przypadku ubiegania się stypendium szklne trudną sytuacją materialną lub w przypadku ubiegania się zasiłek szklny zdarzeniem lswym:.
1. Oświadczenie sytuacji rdzinnej i materialnej ucznia: Rdzina składa się z wymieninych sób pzstających we wspólnym gspdarstwie dmwym (rdzina t sby spkrewnine lub niespkrewnine pzstające w faktycznym związku wspólnie zamieszkujące i gspdarujące): l.p. Nazwisk i imię Stpień pkrewieństwa 1. Miejsce pracy lub nauki* 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. *w przypadku sób zarejestrwanych w PUP lub pbierających świadczenia z ZUS, KRUS, świadczenia z GOPS należy wpisać nazwę dpwiedniej instytucji Człnkwie mjej rdziny są zbligwani d płacenia alimentów na rzecz innych sób spza gspdarstwa dmweg L.p. Imię i nazwisk sby zbwiązanej d alimentacji Miesięczna kwta zasądznych alimentów 1. 2. 3. Człnkwie mjej rdziny krzystają ze świadczeń pmcy spłecznej (wypełnia się gdy uczniwie, których człnkwie rdziny krzystają ze świadczeń pieniężnych pmcy spłecznej) W przypadku zaznaczenia należy wypełnić tabelę pniżej
Zasiłek kreswy z pmcy spłecznej:. zł. Zasiłek stały z pmcy spłecznej. zł. Dchdy nett wszystkich człnków rdziny (suma miesięcznych przychdów z miesiąca pprzedzająceg złżenie wnisku lub w przypadku utraty dchdu z miesiąca, w którym wnisek zstał złżny, bez względu na tytuł i źródł ich uzyskania jeżeli ustawa nie stanwi inaczej, pmniejszna : miesięczne bciążenie pdatkiem d sób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrwtne kreślne w przepisach świadczeniach pieki zdrwtnej finanswanych ze śrdków publicznych raz ubezpieczenia spłeczne kreślne w drębnych przepisach, kwtę alimentów świadcznych na rzecz innych sób) wynisły: Osiągnięte dchdy pdatkwane Ze stsunku pracy: Z umwy zlecenia, dzieł: Z tytułu renty, emerytury lub świadczeń przedemerytalnych: Zasiłek macierzyński, zasiłek chrbwy wypłacane przez O/ZUS: Zasiłek dla bezrbtnych: Wymagane dkumenty - zaświadczenie lub świadczenie - umwa, rachunek lub świadczenie - zaświadczenie lub świadczenie - zaświadczenie lub świadczenie Osiągnięte dchdy z działalnści gspdarczej Opdatkwane na zasadach gólnych: Opdatkwane zryczałtwanym pdatkiem dchdwym (w tym karta pdatkwa) Wymagane dkumenty - zaświadczenie z US za rk pprzedni; - świadczenie w przypadku działalnści utwrznej w rku bieżącym - zaświadczenie z US frmie pdatkwania; - świadczenie wyskści dchdu za pprzedni miesiąc; - zaświadczenie z ZUS lub dwód wpłaty składek ZUS za pprzedni miesiąc Osiągnięte dchdy niepdatkwane Alimenty: Fundusz alimentacyjny: Świadczenia wypłacane przez kmrnika w przypadku nie alimentacji: Wymagane dkumenty - dkumenty w sprawie alimenty (np. wyrk, ugda itp.) - zaświadczenie d kmrnika
Zasiłek rdzinny wraz z ddatkami: Zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek piekuńczy, zasiłek dla piekuna: Ddatek mieszkaniwy, zryczałtwany ddatek energetyczny: Stypendium z wyłączaniem stypendium szklneg: Rdzaj stypendium i źródł uzyskiwania:. Dchód z gspdarstwa rlneg: Liczba hektarów przeliczeniwych: -. ha Inne dchdy uzyskiwane w miesiącu pprzedzającym złżenie wnisku, a w przypadku utraty dchdu z miesiąca złżenia wnisku np. praca drywcza, pmc rdziny, inne: -.. zł. -.. zł. -.. zł. Jednrazwe dchdy uzyskane w ciągu 12 miesięcy pprzedzających miesiąc złżenia wnisku, przekraczające pięcikrtnść kwty kryterium dchdweg sby samtnie gspdarującej, tj. 634 zł w przypadku sby gspdarującej, kryterium dchdweg rdziny, w przypadku sób w rdzinie (ilczyn kwty 514 zł. i sób w rdzinie) - zaświadczenie lub świadczenie - nakaz płatniczy - zaświadczenie lub świadczenie - zaświadczenie lub świadczenie Miesięczny dchód z gspdarstwa rlneg (ilść ha przeliczeniwych x 288 zł. =.. djąć 1/3 płacnej składki KRUS za II kwartał) Łączny dchód nett (suma wszystkich wierszy) Dchód nett na jedną sbę w rdzinie (przy ustaleniu dchdu na sbę w rdzinie należy pdzielić łączny dchód nett przez liczbę sób w rdzinie) Oświadczam, że: 1. Psiadam pełnię praw rdzicielskich/jestem piekunem prawnym dziecka/dzieci wymieninych we wnisku DOTYCZY 2.Jestem pełnletnim uczniem wniskującym przyznanie stypendium DOTYCZY 3.W rku szklnym /.. uczęszczam/ mje dzieci uczęszczają d szkól wymieninych we wnisku a w przypadku rezygnacji z nauki lub zaprzestania realizacji bwiązku szklneg niezwłcznie pwiadmię tym pdmit realizujący wypłatę świadczenia. 4.Ja niżej pdpisany/pdpisana na pdstawie art. 90b ust. 2 raz art. 90e ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991r. systemie światy (t.j. Dz. U. z 2016r. pz. 1943 z późn. zm. raz Dz. U. z 2017r. pz. 60, 949 z późn. zm.) świadczam, że w przypadku
przyznania stypendium szklneg charakterze scjalnym w rku szklnym./.. w frmie świadczenia pieniężneg zstanie n przeznaczne na pkrycie wydatków związanych z prcesem edukacyjnym wymieninych we wnisku uczniów. Jedncześnie zbwiązuję się d grmadzenia rachunków imiennych ptwierdzających celwść wydatków i przedstawienia ich na każdrazwe żądanie Organu przyznająceg stypendium, raz zbwiązuję się niezwłcznie pwiadmić w przypadku zmiany adresu raz innych zmian mających wpływ na uprawnienia d pbierania stypendium szklneg. Frmy przekazywania świadczenia KASA KONTO Nr rachunku (imię i nazwisk właściciela knta) Na pdstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. chrnię danych sbwych (j.t. Dz. U. z 2016r., pz. 922 z późn. zm.) infrmuję, że administratrem Pani/Pana danych sbwych jest Gminny Ośrdek Pmcy Spłecznej w Kłmnicach z siedzibą w Zdrwej, ul. Łąkwa 1. Pani/Pana dane są przetwarzane w celu realizacji zadań wynikających z pwszechnie bwiązujących przepisów prawa i nie będą udstępniane dbircm danych, w rzumieniu art. 7 pkt 6 ustawy chrnie danych sbwych. Jestem świadmy/a dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia. 1. (data i pdpis wniskdawcy) (data i pdpis sby przyjmującej) I.Świadczenia pmcy materialnej charakterze scjalnym przysługują zamieszkałym na terenie Gminy Kłmnice: 1.Ucznim szkół publicznych i niepublicznych uprawnieniach szkół publicznych dla młdzieży i dla drsłych raz słuchaczm publicznych klegiów nauczycielskich, nauczycielskich klegiów języków bcych i klegiów pracwników służb spłecznych d czasu ukńczenia kształcenia, nie dłużej jednak niż d ukńczenia 24 rku życia; 2.Wychwankm publicznych i niepublicznych śrdków umżliwiających dziecim i młdzieży upśledznym umysłw w stpniu głębkim a także dziecim i młdzieży z upśledzeniem umysłwym ze sprzężnymi niepełnsprawnściami realizację dpwiedni bwiązku szklneg i bwiązku nauki d czasu ukńczenia realizacji bwiązku nauki; 3.Ucznim szkół niepublicznych nie psiadających uprawnień szkół publicznych dla młdzieży i dla drsłych d czasu ukńczenia realizacji bwiązku nauki; 4.Słuchaczm niepublicznych klegiów nauczycielskich i nauczycielskich klegiów języków bcych d czasu ukńczenia kształcenia, nie dłużej jednak niż d ukńczenia 24 rku życia. II.Stypendium szklne mże trzymywać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dchdów na sbę w rdzinie, w szczególnści, gdy w rdzinie tej występuje: bezrbcie, niepełnsprawnść, ciężka lub długtrwała chrba, wieldzietnść, brak umiejętnści wypełniania funkcji piekuńcz wychwawczych, alkhlizm lub narkmania, a także, gdy rdzina jest niepełna lub wystąpił zdarzenie lswe. 1 Art. 233. 1 k.k. Kt składa zeznanie mające służyć za dwód w pstępwaniu sądwym lub w innych pstępwaniu prwadznym na pdstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, pzbawia wlnść d lat 3.
III.Miesieczna wyskść dchdu na sbę w rdzinie ucznia uprawniająca d ubiegania się stypendium szklne nie mże być większa niż kwta, której wyskść ustalna jest na pdstawie art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy pmcy spłecznej; IV.Miesięczna wyskść dchdu jest ustalana na zasadach kreślnych w art. 8 ust. 3 13 ustawy pmcy spłecznej; V.Za dchód uważa się sumę miesięcznych przychdów z miesiąca pprzedzająceg złżenie wnisku lub w przypadku utraty dchdu z miesiąca, w którym wnisek zstał złżny, bez względu na tytuł i źródł uzyskania dchdu, jeżeli ustawa nie stanwi inaczej, pmniejszną : 1)miesięczne bciążenie pdatkiem dchdwym d sób fizycznych; 2)składki na ubezpieczenie zdrwtne kreślne w przepisach świadczeniach pieki zdrwtnej finanswanych ze śrdków publicznych raz ubezpieczenia spłeczne kreślne w drębnych przepisach; 3)kwtę alimentów świadcznych na rzecz innych sób. VI.Dchdy z pzarlniczej działalnści gspdarczej i z hektarów przeliczeniwych raz z innych źródeł sumuje się. VII.D miesięcznej wyskści dchdu nie wlicza się świadczeń wypłacnych na pdstawie ustawy systemie światy, jednrazweg świadczenia scjalneg, zasiłku celweg, wartści świadczeń w naturze, świadczeń przysługujących sbie bezrbtnej na pdstawie przepisów prmcji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wyknywania prac spłecznie użytecznych. VIII.Uczeń, który trzymuje inne stypendium charakterze scjalnym ze śrdków publicznych, mże trzymać stypendium szklne w wyskści, która łącznie z innym stypendium charakterze scjalnym ze śrdków publicznych nie przekracza dwudziestkrtnści kwty, której mwa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy świadczeniach rdzinnych, a w przypadku słuchaczy klegiów nauczycielskich, nauczycielskich klegiów języków bcych i klegiów pracwników służb spłecznych siemnastkrtnści kwty, której mwa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy świadczeniach rdzinnych. W przypadku przekrczenia pwyższej kwty stypendium szklne nie przysługuje. IX.Wniski przyznanie stypendium szklneg na dany rk szklny ucznim uprawninym d ubiegania się stypendium szklne, składa się d 15 września daneg rku, a w przypadku słuchaczy klegiów nauczycielskich, nauczycielskich klegiów języków bcych i klegiów pracwników służb spłecznych d dnia 15 października daneg rku. X.W uzasadninych przypadkach wnisek przyznaniu stypendium szklneg mże być złżny p terminie, którym mwa w pkt IX. XI.D wnisku należy dłączyć zaświadczenia lub świadczenia dchdach z miesiąca pprzedzająceg złżenie wnisku lub w przypadku utraty dchdu z miesiąca, w którym wnisek zstał złżny. XII.Oświadczenia, których mwa w pkt XI, składa się pd rygrem dpwiedzialnści karnej za składanie fałszywych zeznań. Pwinny zawierać klauzulę Jestem świadmy/a dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia. XIII.Rdzice ucznia trzymująceg stypendium szklne i inni wniskdawcy są zbwiązani niezwłcznie pwiadmić rgan przyznający stypendium ustaniu przyczyn, które stanwiły pdstawę pdstawę przyznania stypendium szklneg, np. zmiana miejsca zamieszkania wniskdawcy lub ucznia, zaprzestanie nauki przez ucznia, zwiększenia dchdów człnków gspdarstwa dmweg ucznia. XVI.Stypendium szklne wstrzymują się alb cfa w przypadku ustania przyczyn, które stanwiły pdstawę przyznania stypendium szklneg. XV.Należnść z tytułu nienależnie pbraneg świadczenia szklneg pdlega ściągnięciu w trybie przepisów pstępwaniu egzekucyjnym w administracji. Oświadczam, że zapznałem/am się z warunkami uprawniającymi przyznanie pmcy materialnej charakterze scjalnym wskazanymi w treści puczenia. (data i pdpis wniskdawcy)