...,..., (imię i nazwisko dziecka)...,...

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Nazwa rganu właściweg prwadząceg pstępwanie w sprawie świadczeń rdzinnych: Adres Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO 1. Dane sby ubiegającej się ustalenie prawa d zasiłku rdzinneg raz ddatków d zasiłku rdzinneg, zwanej dalej sbą ubiegającą się Imię Numer PESEL*) Stan cywilny Nazwisk Data urdzenia Obywatelstw Miejsce zamieszkania Telefn Miejscwść Kd pcztwy Ulica Numer dmu Numer mieszkania *) W przypadku, gdy nie nadan numeru PESEL należy pdać numer dkumentu ptwierdzająceg tżsamść. 2. Wnszę ustalenie prawa d zasiłku rdzinneg na następujące dzieci: L.p Imię i nazwisk Numer PESEL Rdzaj szkły, d której dzieck uczęszcza Siedziba szkły Data urdzenia *) W przypadku, gdy nie nadan numeru PESEL należy pdać numer dkumentu ptwierdzająceg tżsamść. Stan cywilny raz ddatków d zasiłku rdzinneg z tytułu: (zakreślić dpwiedni kwadrat i wpisać dane dzieci) urdzenia dziecka...,...,...,...

2 pieki nad dzieckiem w kresie krzystania z urlpu wychwawczeg (należy wypełnić część II)...,... samtneg wychwywania dziecka (ddatek przysługuje na dwje dzieci) (należy wypełnić część III)...,... wychwywania dziecka w rdzinie wieldzietnej (ddatek przysługuje na trzecie i każde klejne dzieck uprawnine d zasiłku rdzinneg)...,......,... kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnsprawneg...,......,... rzpczęcia rku szklneg przez:..., na rk szklny.../......, na rk szklny.../......, na rk szklny.../ na rk szklny.../... pdjęcia przez dzieck nauki w szkle pza miejscem zamieszkania (na częściwe pkrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscwści, w której znajduje się siedziba szkły)...,

3 ...,....,..., pdjęcia przez dzieck nauki w szkle pza miejscem zamieszkania (na pkrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku mżliwści djazdu z miejsca zamieszkania d miejscwści, w której znajduje się siedziba szkły)...,...,...,..., *) Wpisać bieżący rk szklny. **) Wypełnić w przypadku ubiegania się ddatek także na klejny rk szklny; w pustym miejscu wpisać klejny rk szklny. Uwaga: wypełnić świadczenie w części VI. 3. Dane człnków rdziny (w tym dziecka d ukńczenia 25 lat, a także dziecka, które ukńczył 25 rk życia, legitymująceg się rzeczeniem znacznym stpniu niepełnsprawnści, jeżeli w związku z tą niepełnsprawnścią rdzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). D człnków rdziny nie zalicza się dziecka pzstająceg pd pieką piekuna prawneg, dziecka pzstająceg w związku małżeńskim, a także pełnletnieg dziecka psiadająceg własne dzieck. W skład rdziny wchdzą: 1... (imię i nazwisk wniskdawca PESEL*) urząd skarbwy) 2... (imię i nazwisk stpień pkrewieństwa PESEL*) urząd skarbwy) 3... (imię i nazwisk stpień pkrewieństwa PESEL*) urząd skarbwy) 4... (imię i nazwisk stpień pkrewieństwa PESEL*) urząd skarbwy) 5... (imię i nazwisk stpień pkrewieństwa PESEL*) urząd skarbwy) *) W przypadku, gdy nie nadan numeru PESEL należy pdać numer dkumentu ptwierdzająceg tżsamść.

4 4. Inne dane 4.1 Łączna kwta alimentów świadcznych na rzecz innych sób wynisła w rku...*)... zł... gr. 4.2 W rku kalendarzwym pprzedzającym kres zasiłkwy lub p tym rku nastąpiła/ nie nastąpiła**) utrata dchdu***). 4.3 W rku kalendarzwym pprzedzającym kres zasiłkwy lub p tym rku nastąpił/ nie nastąpił **) uzyskanie dchdu****). *) Wpisać rk, z któreg dchód stanwi pdstawę ustalenia dchdu rdziny. **) Nieptrzebne skreślić. ***) Utrata dchdu zgdnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listpada 2003 r. świadczeniach rdzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, pz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą, znacza utratę dchdu spwdwaną: - uzyskaniem prawa d urlpu wychwawczeg, - utratą prawa d zasiłku lub stypendium dla bezrbtnych, - utratą zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, z wyłączeniem pracy wyknywanej na pdstawie umwy dzieł, - utratą zasiłku przedemerytalneg lub świadczenia przedemerytalneg, nauczycielskieg świadczenia kmpensacyjneg, a także emerytury lub renty, renty rdzinnej lub renty scjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rlnikm w związku z przekazaniem lub dzierżawą gspdarstwa rlneg, - wyrejestrwaniem pzarlniczej działalnści gspdarczej, - utratą zasiłku chrbweg, świadczenia rehabilitacyjneg lub zasiłku macierzyńskieg, przysługujących p utracie zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, - utratą zasądznych alimentów w związku ze śmiercią sby zbwiązanej d tych świadczeń. ****) Uzyskanie dchdu zgdnie z art. 3 pkt 24 ustawy znacza uzyskanie dchdu spwdwane: - zakńczeniem urlpu wychwawczeg, - uzyskaniem prawa d zasiłku lub stypendium dla bezrbtnych, - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, z wyłączeniem pracy wyknywanej na pdstawie umwy dzieł, - uzyskaniem zasiłku przedemerytalneg lub świadczenia przedemerytalneg, nauczycielskieg świadczenia kmpensacyjneg, a także emerytury lub renty, renty rdzinnej lub renty scjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rlnikm w związku z przekazaniem lub dzierżawą gspdarstwa rlneg, - rzpczęciem pzarlniczej działalnści gspdarczej, - uzyskaniem zasiłku chrbweg, świadczenia rehabilitacyjneg lub zasiłku macierzyńskieg, przysługujących p utracie zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej.... Część II Oświadczenie dtyczące ustalenia prawa d ddatku d zasiłku rdzinneg z tytułu pieki nad dzieckiem w kresie krzystania z urlpu wychwawczeg - zapznałam/zapznałem się z warunkami uprawniającymi d ddatku d zasiłku rdzinneg z tytułu pieki nad dzieckiem w kresie krzystania z urlpu wychwawczeg, - na... ddatek d zasiłku rdzinneg z tytułu pieki nad dzieckiem w kresie krzystania z urlpu wychwawczeg nie był pbierany/był pbierany*) w kresie d... d..., - z ddatku d zasiłku rdzinneg z tytułu pieki nad dzieckiem w kresie krzystania z urlpu wychwawczeg na t sam dzieck nie krzysta drugi z rdziców ani piekun prawny, - nie trzymuję zasiłku macierzyńskieg, - nie pdjęłam/pdjąłem ani nie kntynuuję zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, która uniemżliwia mi sprawwanie sbistej pieki nad dzieckiem w kresie krzystania z urlpu wychwawczeg, - dzieck nie zstał umieszczne w placówce zapewniającej całdbwą piekę, w tym w specjalnym śrdku szkln-wychwawczym, i nie krzysta w niej z całdbwej pieki przez więcej niż 5 dni

5 w tygdniu, z wyjątkiem dziecka przebywająceg w zakładzie pieki zdrwtnej, ani nie zachdzą inne przypadki zaprzestania sprawwania sbistej pieki nad dzieckiem. *) Nieptrzebne skreślić. Część III Oświadczenie dtyczące ustalenia prawa d ddatku d zasiłku rdzinneg z tytułu samtneg wychwywania dziecka - zapznałam/zapznałem się z warunkami uprawniającymi d ddatku d zasiłku rdzinneg z tytułu samtneg wychwywania dziecka, jestem panną/kawalerem/sbą pzstającą w separacji/sbą rzwiedziną/wdwą/wdwcem*),**), - nie wychwuję wspólnie z drugim rdzicem c najmniej jedneg dziecka*),**), - pwództw ustalenie świadczenia alimentacyjneg d drugieg z rdziców zstał ddalne*),**). *) Nieptrzebne skreślić. **) Dtyczy sby ubiegającej się, samtnie wychwującej dzieck. Część IV Oświadczenie dtyczące ustalenia prawa d zasiłku rdzinneg*) - w klejnym rku szklnym... (imię i nazwisk dziecka/dzieci) będzie/będą uczyć się w szkle lub w szkle wyższej, - w przypadku rezygnacji z kntynuacji nauki zbwiązuję się niezwłcznie pinfrmwać tym fakcie pdmit realizujący świadczenia rdzinne. *) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się zasiłek rdzinny na klejny rk szklny, a w przypadku dziecka legitymująceg się rzeczeniem umiarkwanym alb znacznym stpniu niepełnsprawnści raz sby uczącej się (tj. sby pełnletniej uczącej się, niepzstającej na utrzymaniu rdziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrkiem sądwym lub ugdą sądwą prawa d alimentów z ich strny) także w przypadku kntynuwania nauki w szkle wyższej. Część V Oświadczenie dtyczące ustalenia prawa d ddatku d zasiłku rdzinneg z tytułu rzpczęcia rku szklneg*) - w klejnym rku szklnym... (imię i nazwisk dziecka/dzieci) będzie/będą uczyć się w szkle, - w przypadku rezygnacji z kntynuacji nauki zbwiązuję się niezwłcznie pinfrmwać tym fakcie pdmit realizujący świadczenia rdzinne. *) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się ddatek na klejny rk szklny. Część VI Oświadczenie dtyczące ustalenia prawa d ddatku d zasiłku rdzinneg z tytułu pdjęcia przez dzieck nauki w szkle pza miejscem zamieszkania*) - w klejnym rku szklnym... (imię i nazwisk dziecka/dzieci)

6 będzie/będą uczyć się w szkle pza miejscem zamieszkania, - w przypadku rezygnacji z kntynuacji nauki zbwiązuję się niezwłcznie pinfrmwać tym fakcie pdmit realizujący świadczenia rdzinne. *) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się ddatek na klejny rk szklny. Część VII 1) Oświadczenie dtyczące ustalenia prawa d zasiłku rdzinneg na dzieck - pwyższe dane są prawdziwe, - zapznałam/zapznałem się z warunkami uprawniającymi d zasiłku rdzinneg, - na dzieck/dzieci, na które ubiegam się zasiłek rdzinny, nie jest pbierany w innej instytucji zasiłek rdzinny ani walutwy ddatek rdzinny, - dzieck/dzieci, na które ubiegam się zasiłek rdzinny, nie jest uprawnine d zasiłku rdzinneg na własne dzieck, nie pzstaje/pzstają w związku małżeńskim ani nie zstał/zstały umieszczne w pieczy zastępczej, instytucji zapewniającej całdbwe utrzymanie, tj. dmu pmcy spłecznej, placówce piekuńcz-wychwawczej, młdzieżwym śrdku wychwawczym, schrnisku dla nieletnich, zakładzie pprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie piekuńcz-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjnpiekuńczym, a także szkle wjskwej lub innej szkle, jeżeli instytucje te zapewniają niedpłatne pełne utrzymanie, - człnkwi rdziny nie przysługuje na dzieck zasiłek rdzinny za granicą, chyba że przepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spłeczneg lub dwustrnne umwy zabezpieczeniu spłecznym stanwią inaczej. W przypadku zmian mających wpływ na praw d świadczeń rdzinnych, w szczególnści zaistnienia klicznści wymieninych pwyżej, sba ubiegająca się jest zbwiązana niezwłcznie pwiadmić tych zmianach pdmit realizujący świadczenia rdzinne. Niepinfrmwanie rganu właściweg prwadząceg pstępwanie w sprawie świadczeń rdzinnych zmianach, których mwa pwyżej, mże skutkwać pwstaniem nienależnie pbranych świadczeń rdzinnych, a w knsekwencji kniecznścią ich zwrtu. 2) Oświadczenie dtyczące ustalenia prawa d zasiłku rdzinneg dla sby uczącej się - pwyższe dane są prawdziwe, - zapznałam/zapznałem się z warunkami uprawniającymi d zasiłku rdzinneg, - nie pbieram zasiłku rdzinneg w innej instytucji ani walutweg ddatku rdzinneg, - nie jestem uprawnina/uprawniny d zasiłku rdzinneg na własne dzieck, nie pzstaję w związku małżeńskim ani nie zstałam/zstałem umieszczna/umieszczny w instytucji zapewniającej całdbwe utrzymanie, tj. dmu pmcy spłecznej, placówce piekuńczwychwawczej, młdzieżwym śrdku wychwawczym, schrnisku dla nieletnich, zakładzie pprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie piekuńcz-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjn-piekuńczym, a także szkle wjskwej lub innej szkle, jeżeli instytucje te zapewniają niedpłatnie pełne utrzymanie, - nie jestem uprawnina/uprawniny d zasiłku rdzinneg za granicą, chyba że przepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spłeczneg lub dwustrnne umwy zabezpieczeniu spłecznym stanwią inaczej. W przypadku zmian mających wpływ na praw d świadczeń rdzinnych, w szczególnści zaistnienia klicznści wymieninych pwyżej, sba ubiegająca się jest zbwiązana

7 niezwłcznie pwiadmić tych zmianach pdmit realizujący świadczenia rdzinne. Niepinfrmwanie rganu właściweg prwadząceg pstępwanie w sprawie świadczeń rdzinnych zmianach, których mwa pwyżej, mże skutkwać pwstaniem nienależnie pbranych świadczeń rdzinnych, a w knsekwencji kniecznścią ich zwrtu. D wnisku dłączam następujące dkumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... Oświadczam, że jestem świadmy/świadma dpwiedzialnści karnej za złżenie fałszyweg świadczenia.. Puczenie Na pdstawie art. 4 ust. 2 ustawy zasiłek rdzinny przysługuje: 1)rdzicm, jednemu z rdziców alb piekunwi prawnemu dziecka; 2)piekunwi faktycznemu dziecka; 3)sbie uczącej się, tj. sbie pełnletniej uczącej się, niepzstającej na utrzymaniu rdziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrkiem sądwym lub ugdą sądwą prawa d alimentów z ich strny. Zasiłek rdzinny przysługuje: 1)bywatelm plskim, 2) cudzziemcm: a) d których stsuje się przepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spłeczneg, b) jeżeli wynika t z wiążących Rzeczpsplitą Plską umów dwustrnnych zabezpieczeniu spłecznym, c) przebywającym na terytrium Rzeczypsplitej Plskiej na pdstawie zezwlenia na siedlenie się, zezwlenia na pbyt rezydenta długterminweg Wspólnt Eurpejskich, zezwlenia na zamieszkanie na czas znaczny udzielneg w związku z klicznścią, której mwa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. cudzziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, pz. 1573), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypsplitej Plskiej statusu uchdźcy lub chrny uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z człnkami rdzin na terytrium Rzeczypsplitej Plskiej - jeżeli zamieszkują na terytrium Rzeczypsplitej Plskiej przez kres zasiłkwy, w którym trzymują świadczenia rdzinne, chyba że przepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spłeczneg lub dwustrnne umwy międzynardwe zabezpieczeniu spłecznym stanwią inaczej (art. 1 ustawy). Zasiłek rdzinny przysługuje d ukńczenia przez dzieck: 1)18 rku życia lub 2)nauki w szkle, jednak nie dłużej niż d ukńczenia 21 rku życia, lub 3)24 rku życia, jeżeli kntynuuje naukę w szkle lub szkle wyższej i legitymuje się rzeczeniem umiarkwanym alb znacznym stpniu niepełnsprawnści (art. 6 ust. 1 ustawy). Zasiłek rdzinny przysługuje sbie uczącej się, tj. sbie pełnletniej uczącej się, niepzstającej na utrzymaniu rdziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrkiem sądwym lub ugdą sądwą prawa d alimentów z ich strny, jeżeli uczy się w szkle lub w szkle wyższej, jednak nie dłużej niż d ukńczenia 24 rku życia (art. 6 ust. 1a ustawy). Przez szkłę należy rzumieć szkłę pdstawwą, gimnazjum, szkłę pnadpdstawwą i pnadgimnazjalną raz szkłę artystyczną, w której realizwany jest bwiązek szklny i bwiązek nauki, a także specjalny śrdek szkln-wychwawczy, specjalny śrdek wychwawczy dla dzieci i młdzieży wymagających stswania specjalnej rganizacji nauki, metd pracy i wychwania raz śrdek umżliwiający dziecim i młdzieży upśledznym umysłw w stpniu głębkim realizację bwiązku szklneg i bwiązku nauki (bez znaczenia pzstaje nazwa śrdka, w którym dzieci realizują bwiązek szklny i bwiązek nauki). Przez szkłę wyższą należy rzumieć uczelnię, w rzumieniu przepisów ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Praw szklnictwie wyższym, a także klegium nauczycielskie, nauczycielskie klegium języków bcych raz klegium pracwników służb spłecznych.

8 Zasiłek rdzinny nie przysługuje, jeżeli: 1)dzieck lub sba ucząca się pzstają w związku małżeńskim (art. 7 pkt 1 ustawy); 2)dzieck zstał umieszczne w instytucji zapewniającej całdbwe utrzymanie, tj. dmu pmcy spłecznej, placówce piekuńcz-wychwawczej, schrnisku dla nieletnich, młdzieżwym śrdku wychwawczym, zakładzie pprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie piekuńczleczniczym, zakładzie pielęgnacyjn-piekuńczym, a także szkle wjskwej lub innej szkle, jeżeli instytucje te zapewniają niedpłatnie pełne utrzymanie, lub w pieczy zastępczej (art. 7 pkt 2 ustawy); 3)sba ucząca się zstała umieszczna w instytucji zapewniającej całdbwe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy); 4)pełnletnie dzieck lub sba ucząca się jest uprawnina d zasiłku rdzinneg na własne dzieck (art. 7 pkt 4 ustawy). Zasiłek rdzinny nie przysługuje sbie samtnie wychwującej dzieck, jeżeli nie zstały zasądzne alimenty na rzecz dziecka d drugieg z rdziców dziecka, chyba że: 1)rdzice lub jedn z rdziców dziecka nie żyje; 2)jciec dziecka jest nieznany; 3)pwództw ustalenie świadczenia alimentacyjneg d drugieg z rdziców zstał ddalne; 4)sąd zbwiązał jedneg z rdziców d pnszenia całkwitych ksztów utrzymania dziecka i nie zbwiązał drugieg z rdziców d świadczenia alimentacyjneg na rzecz teg dziecka (art. 7 pkt 5 ustawy). Zasiłek rdzinny nie przysługuje człnkwi rdziny, jeżeli na dzieck przysługuje zasiłek rdzinny za granicą, chyba że przepisy krdynacji systemów zabezpieczenia spłeczneg lub dwustrnne umwy zabezpieczeniu spłecznym stanwią inaczej (art. 7 pkt 6 ustawy). Zasiłek rdzinny nie przysługuje, jeżeli na dzieck pbierany jest walutwy ddatek rdzinny przysługujący pracwnikm plskich placówek dyplmatycznych i urzędów knsularnych (art. 27 ust. 3 ustawy). Jeżeli dchód rdziny w przeliczeniu na sbę w rdzinie lub dchód sby uczącej się przekracza kwtę uprawniającą daną rdzinę lub sbę uczącą się d zasiłku rdzinneg kwtę niższą lub równą kwcie dpwiadającej najniższemu zasiłkwi rdzinnemu przysługującemu w kresie, na który jest ustalany, zasiłek rdzinny przysługuje, jeżeli przysługiwał w pprzednim kresie zasiłkwym. W przypadku przekrczenia dchdu w klejnym rku kalendarzwym zasiłek rdzinny nie przysługuje (art. 5 ust. 3 ustawy). Ddatek z tytułu urdzenia dziecka przysługuje, jeżeli kbieta pzstawała pd pieką medyczną nie później niż d 10 tygdnia ciąży d prdu (art. 9 ust. 6 ustawy). Ddatek z tytułu pieki nad dzieckiem w kresie krzystania z urlpu wychwawczeg przysługuje matcelub jcu dziecka, piekunwi faktycznemu alb piekunwi prawnemu, jeżeli dzieck pzstaje pd jeg faktyczną pieką, uprawninemu d urlpu wychwawczeg nie dłużej jednak niż przez kres: 1)24 miesięcy kalendarzwych; 2)36 miesięcy kalendarzwych, jeżeli sprawuje piekę nad więcej niż jednym dzieckiem urdznym pdczas jedneg prdu; 3)72 miesięcy kalendarzwych, jeżeli sprawuje piekę nad dzieckiem legitymującym się rzeczeniem niepełnsprawnści alb znacznym stpniu niepełnsprawnści (art. 10 ust. 1 ustawy). Ddatek z tytułu pieki nad dzieckiem w kresie krzystania z urlpu wychwawczeg nie przysługuje, jeżeli: 1)sba ubiegająca się bezpśredni przed uzyskaniem prawa d urlpu wychwawczeg pzstawała w stsunku pracy przez kres krótszy niż 6 miesięcy; 2)sba ubiegająca się pdjęła lub kntynuuje zatrudnienie lub inną pracę zarbkwą, która uniemżliwia sprawwanie sbistej pieki nad dzieckiem w kresie krzystania z urlpu wychwawczeg; 3)dzieck zstał umieszczne w placówce zapewniającej całdbwą piekę, w tym w specjalnym śrdku szkln-wychwawczym, i krzysta w niej z całdbwej pieki przez więcej niż 5 dni w tygdniu, z wyjątkiem dziecka przebywająceg w zakładzie pieki zdrwtnej, raz w innych przypadkach zaprzestania sprawwania sbistej pieki nad dzieckiem; 4)sba ubiegająca się w kresie urlpu wychwawczeg krzysta z zasiłku macierzyńskieg (art. 10 ust. 5 ustawy). Ddatek z tytułu samtneg wychwywania dziecka przysługuje samtnie wychwującym dzieck matce lubjcu, piekunwi faktycznemu dziecka alb piekunwi prawnemu dziecka, jeżeli nie zstały zasądzne alimenty na rzecz dziecka d drugieg z rdziców dziecka, pnieważ: 1)drugi z rdziców dziecka nie żyje; 2)jciec dziecka jest nieznany; 3)pwództw ustalenie świadczenia alimentacyjneg d drugieg z rdziców zstał ddalne (art. 11a ust. 1 ustawy). Ddatek z tytułu samtneg wychwywania dziecka przysługuje również sbie pełnletniej uczącej się, niepzstającej na utrzymaniu rdziców, w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrkiem sądwym lub ugdą sądwą prawa d alimentów z ich strny (art. 11a ust. 2 ustawy). Ddatek z tytułu wychwywania dziecka w rdzinie wieldzietnej przysługuje matce lub jcu, piekunwi faktycznemu dziecka alb piekunwi prawnemu dziecka na trzecie i na następne dzieck

9 w rdzinie uprawnine d zasiłku rdzinneg (art. 12a ustawy). Ddatek z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnsprawneg przysługuje matce lub jcu, piekunwi faktycznemu dziecka alb piekunwi prawnemu dziecka, a także sbie uczącej się na pkrycie zwiększnych wydatków związanych z rehabilitacją lub kształceniem dziecka w wieku: 1)d ukńczenia 16 rku życia, jeżeli legitymuje się rzeczeniem niepełnsprawnści; 2)pwyżej 16 rku życia d ukńczenia 24 rku życia, jeżeli legitymuje się rzeczeniem umiarkwanym alb znacznym stpniu niepełnsprawnści (art. 13 ustawy). Ddatek z tytułu rzpczęcia rku szklneg przysługuje raz w rku matce lub jcu, piekunwi faktycznemu dziecka alb piekunwi prawnemu dziecka, a także sbie uczącej się na częściwe pkrycie wydatków związanych z rzpczęciem w szkle nweg rku szklneg. Ddatek przysługuje również na dzieck rzpczynające rczne przygtwanie przedszklne. Wnisek wypłatę ddatku składa się d dnia zakńczenia kresu zasiłkweg, w którym rzpczęt rk szklny alb rczne przygtwanie przedszklne. Wnisek złżny p terminie rgan właściwy pzstawia bez rzpznania (art. 14 ustawy). Ddatek z tytułu pdjęcia przez dzieck nauki w szkle pza miejscem zamieszkania przysługuje matce lub jcu, piekunwi faktycznemu dziecka alb piekunwi prawnemu dziecka, a także sbie uczącej się (art. 15 ustawy): 1)w związku z zamieszkiwaniem w miejscwści, w której znajduje się siedziba szkły pnadgimnazjalnej lub szkły artystycznej, w której realizwany jest bwiązek szklny i bwiązek nauki, a także szkły pdstawwej lub gimnazjum - w przypadku dziecka lub sby uczącej się legitymującej się rzeczeniem niepełnsprawnści lub stpniu niepełnsprawnści alb 2)w związku z djazdem z miejsca zamieszkania d miejscwści, w której znajduje się siedziba szkły w przypadku djazdu d szkły pnadgimnazjalnej, a także szkły artystycznej, w której realizwany jest bwiązek szklny i bwiązek nauki w zakresie dpwiadającym nauce w szkle pnadgimnazjalnej. Ddatek przysługuje przez 10 miesięcy w rku w kresie pbierania nauki (d września d czerwca następneg rku kalendarzweg). W przypadku wystąpienia: 1) zmian w liczbie człnków rdziny, 2)uzyskania dchdu (art. 3 pkt 24 ustawy) związaneg z: - zakńczeniem urlpu wychwawczeg, - uzyskaniem prawa d zasiłku lub stypendium dla bezrbtnych, - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, z wyłączeniem pracy wyknywanej na pdstawie umwy dzieł, - uzyskaniem zasiłku przedemerytalneg lub świadczenia przedemerytalneg, nauczycielskieg świadczenia kmpensacyjneg, a także emerytury lub renty, renty rdzinnej lub renty scjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rlnikm w związku z przekazaniem lub dzierżawą gspdarstwa rlneg, - rzpczęciem pzarlniczej działalnści gspdarczej, - uzyskaniem zasiłku chrbweg, świadczenia rehabilitacyjneg lub zasiłku macierzyńskieg, przysługujących p utracie zatrudnienia lub innej pracy zarbkwej, - wyjazdu człnka rdziny pza granicę Rzeczypsplitej Plskiej, z wyjątkiem wyjazdu lub pbytu turystyczneg, leczniczeg lub związaneg z pdjęciem przez dzieck kształcenia pza granicami Rzeczypsplitej Plskiej, 3) innych niż wymienine w pkt 1 i 2 zmian mających wpływ na praw d świadczeń rdzinnych sba jest bwiązana d niezwłczneg pwiadmienia tym rganu wypłacająceg świadczenia rdzinne (art. 25 ust. 1 ustawy). Niepinfrmwanie rganu właściweg prwadząceg pstępwanie w sprawie świadczeń rdzinnych zmianach, których mwa pwyżej, mże skutkwać pwstaniem nienależnie pbranych świadczeń rdzinnych, a w knsekwencji kniecznścią ich zwrtu. Oświadczam, że zapznałam/zapznałem się z pwyższym puczeniem.... (miejscwść, data i pdpis sby składającej świadczenie)