WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2014/

Transkrypt

1 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia: Wójt Gminy Płośnica Adres: ul. Dworcowa Płośnica WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2014/2015 CZĘŚĆ A DANE IDENTYFIKACYJNE 1. WNIOSKODAWCA: Rodzic, opiekun prawny Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły 2. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko: PESEL: Telefon: Adres e- mail: Adres stałego zameldowania: Adres zamieszkania / do korespondencji Imię i nazwisko ojca ucznia ubiegającego się o przyznanie Imię i nazwisko matki ucznia ubiegającego się o przyznanie Numer i seria dowodu osobistego wnioskodawcy 3. Nazwa banku/ nr konta bankowego wnioskodawcy : DANE OSOBOWE UCZNIÓW Nazwa i adres szkoły Imię i nazwisko: PESEL: Adres zamieszkania ucznia 5.Informacja o szkole (wypełnia szkoła) Pieczątka nagłówkowa szkoły Klasa ucznia 6. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY WYCHOWUJĄCEGO DZIECKO: Oświadczam, że posiadam pełnię praw rodzicielskich/ jestem opiekunem prawnym dziecka/ wymienionego we wniosku... data i podpis wnioskodawcy 1

2 7. Oświadczam, że w roku szkolnym... /... moje dziecko uczęszcza do szkoły wymienionej we wniosku w pkt. 5 i w przypadku rezygnacji z nauki lub zaprzestania realizacji obowiązku szkolnego niezwłocznie powiadomię o tym podmiot realizujący wypłatę świadczenia... data i podpis wnioskodawcy 8. Dochody netto rodziny, uzyskane za ostatni miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku: Lp. Źródła dochodu Wysokość dochodu w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku 1. Wynagrodzenie ze stosunku pracy (netto)- zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia netto za miesiąc poprzedzający, miesiąc złożenia wniosku. 2. Działalność gospodarcza wykonywana osobiście (w tym umowy o dzieło i zlecenia) 3. Dochody z gospodarstwa rolnego (250zł/ miesięcznie x ha przeliczeniowego)- zaświadczenie z Urzędy Gminy o wielkości gospodarstwa w ha przeliczeniowych 4. Emerytura, renta, renta strukturalna- odcinek pobranej emerytury/renty za miesiąc, poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 5. Renta socjalna - decyzja o przyznaniu renty lub ostatni odcinek za miesiąc poprzedzający, miesiąc złożenia wniosku. 6. Zasiłek dla bezrobotnych (wysokość zasiłku netto zaświadczenie z PUP lub decyzję Starosty/kierownika PUP o uznaniu, o odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu/ o odmowie przyznania, wstrzymaniu/ wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawieniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego,, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego albo zaświadczenie o pozastawianiu w ewidencji bezrobotnych i innych osób poszukujących prace) 7. Otrzymywane alimenty (wyrok sądu) 8. Zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego 9. Zasiłek pielęgnacyjny 10. Świadczenie pielęgnacyjne 11. Zasiłki z pomocy społecznej (stałe i okresowe) 12. Dodatek mieszkaniowy 13. Zaliczka alimentacyjna 14. Pobierane inne stypendia (należy wskazać jakie oraz Poświadczenie dochodów pracownika GOPS (pkt. 8,9,10,11 i 13)

3 podać kwotę otrzymywanego ) Kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich 16. Inne dochody np. dochody z praktyki zawodowej 17. Dochody gospodarstwa domowego Ogółem 18. Pomniejszenia o kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób (wydatki należy potwierdzić postanowieniem sądu, decyzją lub zaświadczeniem) 19. Łączny dochód rodziny (w.17-w.18) Łączna liczba członków rodziny... Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego w miesiącu... wynosi... CZĘŚĆ B - SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE UCZNIA W rodzinie występuje (właściwe zaznaczyć) 1. Trudna sytuacja materialna 2. Bezrobocie 3. Niepełnosprawność 4. Ciężka lub długotrwała choroba 5. Wielodzietność 6. Brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo- wychowawczej 7. Alkoholizm 8. Narkomania 9. Rodzina jest niepełna 10. Zdarzenie losowe (jakie?) Inne Nie występuje żadne z powyższych CZĘŚĆ C WNIOSKOWANA FORMA ŚWIIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ Należy wybrać preferowaną formę 1. całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą dotyczących, w szczególności: a) zakupu podręczników, lektur szkolnych, encyklopedii, słowników, programów komputerowych i innych pomocy edukacyjnych;

4 b) zakupu przyborów i pomocy szkolnych, tornistrów, stroju na zajęcia wychowania fizycznego oraz innego wyposażenia uczniów wymaganego przez szkołę; c) opłat za udział w wycieczkach szkolnych, wyjściach (wyjazdach) do kin, teatrów, lub innych imprezach organizowanych przez szkołę; d) opłat za udział w zajęciach nauki języków obcych lub innych zajęciach edukacyjnych. 2. pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności: a) zakupu podręczników, lektur szkolnych i innych książek niezbędnych do procesu edukacyjnego; b) zakupu biletów miesięcznych na dojazdy do szkoły lub zajęcia pozalekcyjne; c) zakupu pomocy szkolnych, w szczególności ubioru lub obuwia sportowego, przyborów szkolnych. 3. całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych. Stypendium szkolne może być również przyznane w formie świadczenia pieniężnego jeżeli organ przyznający uzna, że udzielenie w w/w formach jest niemożliwe lub niecelowe. 4 Uczeń otrzymuje w roku szkolnym 2014./.2015 inne stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych (właściwe zaznaczyć) TAK (należy uzupełnić poniższą tabelę) NIE Lp. Imię i nazwisko ucznia Nazwa instytucji, która przyznała Miesięczna wysokość Okres, na który przyznano 1. od... do od... do od... do... CZĘŚĆ D OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ UCZNIA... Data i podpis wnioskodawcy 1. Rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce pracy lub nauki lub zarejestrowanie w Powiatowym Urzędzie Pracy Stopień pokrewieństwa Rodzina to osoby spokrewnione lub niespokrewnione, pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i

5 gospodarujące. 1.1 Członkowie mojej rodziny są zobligowani do płacenia alimentów na rzecz innych osób spoza gospodarstwa domowego *) Lp. Imię i nazwisko osoby zobowiązanej do alimentacji Miesięczna kwota zasądzonych alimentów * ) W przypadku płacenia alimentów na rzecz innych osób spoza gospodarstwa domowego do oświadczenia należy dołączyć:- wyrok zobowiązujący do płacenia alimentów oraz dokumenty potwierdzające dokonywanie wpłat, np. przekazy, przelewy. POUCZENIE I.Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym przysługują zamieszkałym na terenie Gminy Płośnica. 1.Uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych- do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia; 2.wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim, a także dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo ze sprężonymi niepełnosprawnościami realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki- do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki; 3.uczniom szkół niepublicznych nieposiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych- do czasu ukończenie realizacji obowiązku nauki; 4.słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych- do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do 24 roku życia. II.Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności, gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełnienia funkcji opiekuńczo- wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe. III.Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o szkolne nie może być większa niż kwota, której wysokość ustalona jest na podstawie art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy o pomocy społecznej. IV.Miesięczna wysokość dochodu jest ustalana na zasadach określonych w art. 8 ust ustawy o pomocy społecznej. V.Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło uzyskania dochodu, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1.miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2.składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3.kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. VI.Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z hektarów przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. VII.Do miesięcznej wysokości dochodu nie wlicza się szkolnego, zasiłku szkolnego, o charakterze motywacyjnym. VIII. Uczeń, który otrzymuje inne o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać szkolne w wysokości, która łącznie z innym o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekracza dwudziestokrotności kwoty o której mowa w art. 6, ust. 2, pkt. 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych, w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych osiemnastokrotności kwoty o której mowa w art. 6, ust. 2, pkt. 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych. W przypadku przekroczenia powyższej kwoty szkolne nie przysługuje. IX.Wnioski o przyznanie na dany rok szkolny uczniom uprawnionym do ubiegania się o szkolne, składa się od dnia 1 lipca do 15 września danego roku, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych od 1 lipca do dnia 15 października danego roku X.W uzasadnionych przypadkach wniosek o przyznanie szkolnego można składać po terminie, o którym mowa w pkt IX XI.Do wniosku należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia o dochodach netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, w tym: 1.zaświadczenia lub oświadczenie o uzyskanych dochodach netto (wynagrodzenia za pracę, emerytura, renta, zasiłek dla bezrobotnych) przez poszczególnych członków wspólnego gospodarstwa domowego, zgodnie z wykazem znajdującym się we wniosku; 2.w przypadku osób bezrobotnych nie zarejestrowanych w powiatowym Urzędzie Pracy- pisemne oświadczenie o braku zatrudnienia; 3.informacja o wysokości otrzymywanych alimentów: a) wyrok sądu lub ugoda zawarta przed sądem powszechnym lub ugoda zawarta przed mediatorem, b) w przypadku alimentów zasądzonych, lecz nie otrzymywanych- zaświadczenie komornika sądowego o bezskuteczności egzekucji, c) w przypadku braku wyroku w sprawie alimentów- pisemne oświadczenie stron o przekazaniu i otrzymaniu (lub nie) alimentów; 4.w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą: a) zaświadczenie z właściwego urzędu skarbowego dokumentujące dochody za rok poprzedni, b) potwierdzenie dochodów netto z prowadzenia działalności gospodarczej, c) w przypadku zawieszenia działalności gospodarczej- dokument potwierdzający ten fakt; 5.urzędowe potwierdzenie wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych lub kserokopia nakazu płatniczego 6.pisemne oświadczenie o uzyskanych innych dochodach netto. 7.Inne dokumenty XII.Oświadczenia, o którym mowa w pkt XI, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający

6 oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. XIII. Rodzice ucznia otrzymującego szkolne i inni wnioskodawcy są obowiązani niezwłocznie powiadomić Urząd Gminy w Płośnicy o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania szkolnego, np. zmiana miejsca zamieszkania wnioskodawcy lub ucznia, zaprzestanie nauki przez ucznia, zwiększenia dochodów członków gospodarstwa domowego ucznia.- art.90 ust.1 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty( Dz. U. Z 2004, Nr 256,poz.2572} XIV. Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania szkolnegoart.90,ust.4 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty( Dz. U. Z 2004, Nr 256,poz.2572} XV.Należności z tytułu nienależnie pobranego szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Art90,ust.5 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty( Dz. U. Z 2004, Nr 256, poz. 2572} XVI. XVII Na podstawie art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Z 1997 r., Nr 88, poz. 553 z poź.zm.), kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy) zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podleka karze pozbawienia wolności. XVII. Oświadczam, że zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym ( szkolnego) wskazanymi w treści pouczenia.... Data i podpis wnioskodawcy Zaświadczam, że zawarte informacje we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Zgodnie z art 24, ust1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz ze zm.) ): 1. Administratorem zebranych danych osobowych jest Wójt Gminy Płośnica, ul. Dworcowa 52, Płośnica, 2. Dane będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku, otrzymania i wypłaty szkolnego w ramach Narodowego Programu Stypendialnego, 3. Dane nie zostaną udostępnione innym podmiotom, 4. Prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych danych zawartych w zbiorze przysługuje zgodnie z art.32 ustawy o ochronie danych osobowych..... Miejscowość, data Podpis wnioskodawcy