TAKTYCZNA POMOC RANNYM NA POLU WALKI - Wytyczne dla Personelu Medycznego z dn. 03 czerwca 2016 r.

TAKTYCZNA POMOC RANNYM NA POLU WALKI - Wytyczne dla Personelu Medycznego z dn. 03 czerwca 2016 r. Wszystkie zmiany wprowadzone do wytycznych po corocznej aktualizacji programu z dnia 03 czerwca 2015 r. zaznaczono pogrubioną czcionką. Niniejsze zalecenia należy traktować wyłącznie jako wytyczne. Nie zastępują one oceny klinicznej. PODSTAWOWY PLAN DZIAŁANIA DLA POMOCY POD OSTRZAŁEM Care under Fire 1/ Odpowiadaj ogniem i ukryj się. 2/ Jeśli to możliwe, kieruj postępowaniem rannego, lub oczekuj od niego, że będzie brać czynny udział w walce. 3/ Nakaż rannemu, aby się ukrył i udzielił sobie pierwszej pomocy, jeśli jest to możliwe. 4/ Próbuj chronić rannego przed odnoszeniem kolejnych obrażeń. 5/ Poszkodowani powinni być wydobyci z płonących pojazdów lub budynków i przemieszczeni do miejsc względnie bezpiecznych. Należy wykonać czynności prowadzące do ugaszenia płomieni. 6/ Udrożnienie dróg oddechowych jest zazwyczaj przeprowadzane podczas fazy Taktycznej Pomocy Polowej. 7/ Zatrzymaj zagrażający życiu zewnętrzny krwotok, jeśli pozwala na to sytuacja taktyczna. - nakaż rannemu, aby sam udzielił sobie pomocy przy krwotoku, jeśli jest to możliwe. - aby zatamować krwotok w sytuacji gdy występuje anatomiczne uwarunkowanie do zastosowania stazy taktycznej [zakładanej na kończyny - limb tourniquet], użyj stazy zalecanej przez CoTCCC. Załóż stazę na zranioną kończynę tuż obok miejsca krwawienia, jak najwyżej, zaciśnij i przemieść poszkodowanego w bezpieczne miejsce. 1

PODSTAWOWY PLAN DZIAŁANIA PODCZAS FAZY TAKTYCZNEJ POMOCY POLOWEJ (Tactical Field Care) 1/ Ranni z zaburzeniami świadomości powinni być natychmiast rozbrojeni. 2/ Udrożnienie dróg oddechowych a/ Nieprzytomny poszkodowany bez objawów niedrożności dróg oddechowych. - odchylenie głowy lub wysunięcie żuchwy. - rurka nosowo-gardłowa. - ułożenie nieprzytomnego poszkodowanego w pozycji bezpiecznej. b/ Poszkodowani z niedrożnością dróg oddechowych lub zagrożeni niedrożnością: - odchylenie głowy lub wysunięcie żuchwy. - rurka nosowo-gardłowa. - pozwól przytomnemu poszkodowanemu przyjąć taką pozycję, która najlepiej zapewni drożność jego dróg oddechowych, włącznie z pozycją siedzącą. - ułóż nieprzytomnego poszkodowanego w pozycji bezpiecznej. c/ jeśli dotychczas wdrożone środki okażą się nieskuteczne, wykonaj konikopunkcję chirurgiczną, stosując jedną z następujących metod: - metoda z użyciem zestawu Cric-Key (opcja preferowana) - metoda chirurgiczna z użyciem prowadnicy typu Bougie i rurki do udrożnienia dróg oddechowych z kołnierzem i mankietem o średnicy zewnętrznej poniżej 10 mm, średnicy wewnętrznej 6-7 mm i długości 5-8 cm - standardowa metoda chirurgiczna z użyciem rurki do udrożnienia dróg oddechowych z kołnierzem i mankietem o średnicy zewnętrznej poniżej 10 mm, średnicy wewnętrznej 6-7 mm i długości 5-8 cm (najmniej preferowana opcja). - jeśli poszkodowany jest przytomny, użyj lidokainy. 3/ Oddychanie a/ W przypadku postępującej niewydolności oddechowej, stwierdzonego bądź podejrzewanego urazu klatki piersiowej, należy rozważyć możliwość wystąpienia odmy 2

prężnej i odbarczyć odmę poprzez nakłucie klatki piersiowej po stronie wystąpienia rany kaniulą w rozmiarze 14G, o długości 7-8 cm, w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej. Upewnij się czy nie wprowadzasz igły w linii środkowo-sutkowej kierując ją w stronę serca. Innym dopuszczalnym miejscem wkłucia jest 4 lub 5 przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej przedniej (AAL). b/ Wszystkie otwarte i/lub ssące rany klatki piersiowej powinny być natychmiast zabezpieczone wentylowym opatrunkiem uszczelniającym, chroniąc je i zabezpieczając przed przemieszczeniem. Jeżeli opatrunek wentylowy nie jest dostępny, należy użyć opatrunku okluzyjnego. Należy obserwować poszkodowanego w celu możliwości ewentualnego narastania odmy prężnej. Jeżeli u poszkodowanego wystąpią objawy niedotlenienia, zaburzenia oddychania lub hipotensja (niedociśnienie) i jest podejrzenie narastania odmy prężnej, należy rozszczelnić opatrunek lub całkowicie go usunąć, albo odbarczyć odmę przez nakłucie. c/ Poszkodowani z umiarkowanym/poważnym urazem czaszkowo-mózgowym (TBI) powinni otrzymać tlen, jeżeli jest dostępny, w celu utrzymania saturacji > 90%. 4/ Krwawienie a/ Sprawdź poszkodowanego w celu wykluczenia niezdiagnozowanych krwawień i zabezpiecz wszystkie ich źródła. Jeżeli wcześniej nie założono stazy taktycznej [zakładanej na kończyny limb tourniquet], należy to zrobić teraz korzystając ze stazy zalecanej przez Komitet CoTCCC w celu zatamowania zagrażającego życiu krwotoku zewnętrznego, jednak tylko w sytuacji, gdy występuje anatomiczne uwarunkowanie do zastosowania stazy lub w celu zabezpieczenia amputacji urazowych. Stazę należy założyć bezpośrednio na skórę, 5 7.5 cm powyżej rany. Jeżeli rana nadal krwawi, obok pierwszej stazy należy założyć drugą. b/ Na krwotoki, na które nie można zastosować stazy taktycznej [zakładanej na kończyny - limb tourniquet] lub zalecane jest zdjęcie takiej stazy, użyj opatrunek Combat Gauze jako czynnik hemostatyczny z wyboru, zalecany przez CoTCCC. Inne zalecane czynniki hemostatyczne do użycia zamiast Combat Gauze: - Celox Gauze albo - ChitoGauze lub - XStat TM (najlepiej działa w przypadku głębokich ran o długim kanale występujących w trudno dostępnych miejscach, np. w pachwina lub dołach pachowych. Opatrunki hemostatyczne należy zastosować z bezpośrednim uciskiem trwającym co najmniej 3 minuty (niewymagane w przypadku XStat TM ). Każdy opatrunek ma inny sposób działania, zatem jeżeli dany opatrunek nie zatamuje krwawienia, można go zdjąć i zastąpić nowym opatrunkiem tego samego lub innego typu. 3

Jeżeli w miejscu krwawienia można założyć urządzenie służące do tamowania krwawienia w trudno dostępnych miejscach, np. w pachwinach lub dołach pachowych [junctional tourniquet], natychmiast należy zastosować urządzenie zalecane przez CoTCCC. Po przygotowaniu urządzenia natychmiast należy je założyć. Jeżeli urządzenie nie jest dostępne lub jest przygotowywane do użycia, należy zastosować opatrunki hemostatyczne z bezpośrednim uciskiem. c/ Dokonaj ponownej oceny zastosowanej uprzednio stazy. Odsłoń ranę i zdecyduj czy staza jest potrzebna. Jeśli tak, zastąp stazę założoną na mundur drugą stazą umieszczając ją bezpośrednio na skórze 5 7.5 cm powyżej rany [załóż nową stazę ZANIM zdejmiesz pierwszą. Nigdy nie zdejmuj pierwszej stazy zanim prawidłowo tzn. odpowiednio mocno i stabilnie - nie założysz drugiej-przypis tłumacza]. Upewnij się, że rana przestała krwawić. Jeżeli czas i sytuacja taktyczna pozwala, należy sprawdzić tętno na odcinku dystalnym kończyny. Jeśli rana nadal krwawi lub nadal obecne jest tętno na odcinku dystalnym, należy zacisnąć mocniej stazę lub użyć kolejnej, zakładając ją powyżej pierwszej, aby wyeliminować krwawienie i tętno dystalnie. d/ Jak tylko jest to możliwe stazy taktyczne [zakładane na kończyny - limb tourniquet] i urządzenia służące do tamowania krwawienia w trudno dostępnych miejscach, np. w pachwinach lub dołach pachowych [junctional tourniquet], należy zastąpić środkami hemostatycznymi lub opatrunkami uciskowymi pod warunkiem, że spełnione są trzy następujące kryteria: poszkodowany nie jest we wstrząsie; można dokładnie obserwować ranę pod kątem krwawienia; staza nie została zastosowana w celu kontroli krwawienia z amputowanej kończyny. Należy podjąć wszelkie starania, aby w czasie nieprzekraczającym 2 godzin stazy/urządzenia zastąpić innymi środkami pod warunkiem, że będą one skutecznie kontrolować krwawienie. Stazy/urządzenia nie wolno zdejmować, jeżeli była/o na ciele poszkodowanego przez okres dłuższy niż 6 godzin, chyba, że jest możliwość dokładnego monitorowania poszkodowanego oraz dostęp do diagnostyki laboratoryjnej. e/ Odsłoń wszystkie miejsca, w których założono stazy i wyraźnie oznacz je niezmywalnym markerem, tak, aby było widać informację o godzinie ich założenia. 5/ Dostęp dożylny (IV) - Jeżeli dostęp dożylny jest wskazany, wprowadź wkłucie kaniulą 18G. - Jeżeli wymagana jest resuscytacja płynowa i dostęp dożylny jest niemożliwy do wykonania, uzyskaj dostęp doszpikowy (IO). 4

6/ Kwas traneksamowy (TXA) Jeśli przewiduje się, że poszkodowany potrzebuje transfuzji dużej ilości krwi (na przykład wystąpił u niego wstrząs hipowolemiczny, jedna lub więcej amputacji, drążąca rana klatki piersiowej, lub poszkodowany manifestuje objawy rozległego krwotoku) - Należy zastosować 1 gram kwasu traneksamowego w 100ml roztworu soli lub mleczanu Ringera, tak szybko jak jest to możliwe, ale NIE później niż 3 godziny po urazie. - Podaj kolejną dawkę, tzn. 1 gram TXA po zastosowaniu Hextendu lub innych płynów. 7/ Resuscytacja płynowa a. Wykaz płynów resuscytacyjnych z wyboru od najbardziej do najmniej zalecanych dla poszkodowanych we wstrząsie hipowolemicznym: pełna krew*; osocze, koncentrat krwinek czerwonych (RBC) i płytki w stosunku 1:1:1*; osocze i koncentrat krwinek czerwonych w stosunku 1:1; osocze albo koncentrat krwinek czerwonych; Hextend; i krystaloidy (mleczan Ringera lub roztwór Plasma-Lyte A). b. Oceń czy poszkodowany jest we wstrząsie hipowolemicznym: (Głównymi objawami wstrząsu są zaburzenia stanu świadomości po wykluczeniu urazu głowy - i/lub słabo wyczuwalne albo nieobecne tętno na tętnicy promieniowej). 1/ jeśli ranny nie jest we wstrząsie: - nie ma wskazań do natychmiastowej płynoterapii - płyny podawane doustnie są dopuszczalne, jeśli poszkodowany jest przytomny i może przełykać. 2/ Jeśli wystąpił wstrząs i dostępne są preparaty krwiopochodne, po otrzymaniu zgody dowódcy lub w ramach specjalnego protokołu ds. postępowania na polu walki stosowanego w przypadku użycia preparatów krwiopochodnych: - przeprowadź resuscytację stosując pełną krew*, a jeśli nie jest dostępna - osocze, koncentrat krwinek czerwonych i płytki w stosunku 1:1:1*, a jeśli nie są dostępne - osocze i koncentrat krwinek czerwonych w stosunku 1:1, a jeśli nie są dostępne; - osocze liofilizowane, osocze płynne, osocze świeże mrożone (po rozmrożeniu) lub koncentrat krwinek czerwonych; 5

- Oceniaj stan poszkodowanego po podaniu każdej jednostki. Prowadź resuscytację płynową do uzyskania wyczuwalnego tętna na tętnicy promieniowej, poprawy stanu świadomości lub uzyskania ciśnienia skurczowego na poziomie 80-90 mmhg. 3. Jeśli poszkodowany jest we wstrząsie i nie dysponujesz preparatami krwiopochodnymi (blood products) w warunkach uzyskania otrzymaniu zgody dowódcy lub w ramach specjalnego protokołu ds. postępowania na polu walki stosowanego w przypadku użycia preparatów krwiopochodnych ze względu na trudności taktyczne lub logistyczne: - przeprowadź resuscytację stosując Hextend, a jeśli nie jest dostępny; - Mleczan Ringera lub roztwór Plasma-Lyte A; - Oceń stan poszkodowanego po dożylnym podaniu każdej dawki 500 ml w bolusie; - Kontynuuj resuscytację do uzyskania wyczuwalnego tętna na tętnicy promieniowej, poprawy stanu świadomości lub uzyskania ciśnienia skurczowego na poziomie 80-90 mhg. - Przerwij płynoterapię jeżeli uzyskałeś jeden lub więcej z wyżej wymienionych docelowych parametrów. 4. Jeśli poszkodowany z zaburzeniami stanu psychicznego w związku z podejrzeniem o wystąpienie urazu mózgowo-czaszkowego ma słabo wyczuwalne lub nieobecne tętno obwodowe, należy wdrożyć resuscytację płynową jeśli jest to konieczne w celu uzyskania lub podtrzymania normalnego tętna na tętnicy promieniowej. Jeżeli jest możliwość monitorowania ciśnienia krwi, należy utrzymać ciśnienie skurczowe na poziomie co najmniej 90 mm Hg. 5. Cyklicznie oceniaj stan poszkodowanego w celu wykluczenia wstrząsu. Jeżeli poszkodowany znowu jest we wstrząsie, sprawdź czy wszystkie zewnętrznie zastosowane środki kontroli krwotoku nadal skutecznie działają i powtórz resuscytację płynową zgodnie z wyżej opisaną procedurą. * Ani pełna krew ani płytki uzyskane w drodze aferezy nie są zatwierdzone przez Amerykańską Agencję FDA ponieważ są one aktualnie pozyskiwane w warunkach pola walki. Z tego względu pełną krew i resuscytację płynową w stosunku 1:1:1 z użyciem płytek uzyskanych w drodze aferezy można stosować wyłącznie wtedy, gdy niedostępne są żadne preparaty krwiopochodne zatwierdzone przez Agencję FDA potrzebne do przeprowadzenia resuscytacji w stosunku 1:1:1, lub jeżeli resuscytacja w stosunku 1:1:1 nie prowadzi do uzyskania pożądanej poprawy klinicznej. 6

8. Zapobieganie wychłodzeniu (hipotermii) a/ Zapobiegaj narażeniu poszkodowanego na wszelkiego rodzaju niekorzystne warunki pogodowe. Jeżeli jest to możliwe, nie zdejmuj z rannego wyposażenia ochronnego, jeśli musisz je zdjąć, ułóż je w pobliżu poszkodowanego. b/ Jeśli jest to możliwe, zmień mokre ubrania na suche. Połóż poszkodowanego na powierzchni izolowanej możliwie jak najszybciej. c/ Zastosuj koc typu Ready-Heat Blanket wchodzący do zestawu kontroli hipotermii (HPMK) na klatkę piersiową poszkodowanego (nie bezpośrednio na skórę) oraz przykryj go ochraniaczem HRS - heat reflective shell. d/ Jeśli ochraniacz HRS nie jest dostępny, można zastosować wcześniej zalecany zestaw koców typu Blizzard Survival Blanket i Ready Heat Blanket. e/ Jeśli wyżej wymienione materiały nie są dostępne, użyj suchych koców, śpiworów, pałatek lub innego materiału, co utrzyma ciepło i będzie chronić poszkodowanego przed wilgocią. f/ Jeżeli to możliwe, podgrzej płyny, które trzeba podać poszkodowanemu drogą dożylną. 9. Drążący uraz oka Jeśli u poszkodowanego wystąpił drążący urazu oka lub podejrzewasz, że taki uraz mógł wystąpić: a/ wykonaj szybkie polowe badanie wzroku b/ przykryj oko sztywnym opatrunkiem (BEZ podkładki uciskowej) c/ Upewnij się, że poszkodowany, jeśli było to możliwe, połknął tabletkę 400 mg moksyfloksacyny ze swojego zestawu bojowego z lekami, lub w sytuacji gdy nie było możliwości podania tego leku drogą doustną, otrzymał antybiotyk drogą dożylną lub domięśniową zgodnie z poniższymi wytycznymi. 10. Monitorowanie poszkodowanego Pulsoksymetria powinna być dostępna, aby wesprzeć monitorowanie kliniczne. Wszyscy poszkodowani z umiarkowanym/poważnym urazem czaszkowo-mózgowym (TBI) powinni podlegać obserwacji z zastosowaniem pulsoksymetru. Odczyty mogą jednak być mylące w sytuacji wstrząsu lub zaawansowanej hipotermii. 7

11. Sprawdź i opatrz znalezione rany. 12. Upewnij się, że nie ma dodatkowych ran. 13. Analgezja w warunkach pola walki powinna być wykonywana wg jednej z trzech następujących metod. Metoda 1 Ból w stopniu od łagodnego do umiarkowanego Poszkodowany nadal jest zdolny do walki - Bojowy zestaw leków TCCC - Tylenol, 650 mg dwuwarstwowa tabletka, 2 x doustnie (PO) co 8 godzin - Meloxicam - 15 mg doustnie (PO) raz dziennie Metoda 2 Ból w stopniu od umiarkowanego do silnego Poszkodowany NIE JEST we wstrząsie i NIE MA zaburzeń oddychania ORAZ u poszkodowanego NIE WYSTĘPUJE duże ryzyko wystąpienia któregoś z tych objawów - Fentanyl w lizaku (oral transmucosal fentanyl citrate) /OTFC/, 800ug podany doustnie - Lizak należy umieścić pomiędzy policzkiem i dziąsłem - Lizaka nie wolno gryźć Metoda 3 Ból w stopniu od umiarkowanego do silnego Poszkodowany JEST we wstrząsie lub MA zaburzenia oddychania ALBO u poszkodowanego WYSTĘPUJE duże ryzyko wystąpienia któregoś z tych objawów Ketamina 50 mg podawana domięśniowo (IM) lub do nosa (IN) ALBO - Ketamina 20 mg powoli podawana dożylnie (IV) lub doszpikowo (IO) * Powtórz dawki q30min w razie potrzeby domięśniowo (IM) lub do nosa (IN) * Powtórz dawki q20min w razie potrzeby dożylnie (IV) lub doszpikowo (IO) 8

* Moment zakończenia: ból ustąpił lub u poszkodowanego wystąpił oczopląs (rytmiczne oscylacje gałek) * Uwagi dotyczące analgezji a) Poszkodowanych, którym podano OTFC lub ketaminę prawdopodobnie trzeba będzie rozbroić. b) Dokumentuj badanie stanu przytomności stosując metodę AVPU przed podaniem opioidów i ketaminy. c) Wszyscy poszkodowani, którym podano opioidy lub ketaminę muszą mieć dokładnie monitorowane drogi oddechowe, oddychanie i krążenie. d) Wytyczne dotyczące podania OTFC: - Ze względów bezpieczeństwa zaleca się przyklejenie lizaka plastrem do palca poszkodowanego ALBO użycie agrafki i gumki (gumka musi być napięta), którymi należy umocować lizak na mundurze poszkodowanego lub na kieszeni kamizelki kuloodpornej, w której znajduje się płyta ochronna. - oceń stan poszkodowanego po 15 minutach - dodaj drugiego lizaka, w drugi policzek, jeśli jest to konieczne do uśmierzenia silnego bólu. - obserwuj czy nie występują zaburzenia oddychania e) Jeżeli poszkodowany ma zabezpieczone wkłucie dożylne, zamiast OTFC można mu dożylnie podać morfinę. - 5 mg dożylnie lub doszpikowo - IV / IO - Oceń stan poszkodowanego po 10 minutach. - W razie potrzeby powtórz dawkę po 10 minutach w celu ograniczenia silnego bólu. - Obserwuj czy nie występują zaburzenia oddychania f) Podając opioidy zawsze miej pod ręką Naloxon (0,4 mg dożylnie lub domięśniowo). g) Ketamina i OTFC mogą pogorszyć stan poszkodowanego, który doznał poważnego urazu czaszkowo-mózgowego. Ratownik pola walki, medyk, lub paramedyk sił lotniczych (PJ) musi uwzględnić niniejszy fakt podejmując decyzję dot. planowanej analgezji, jednakże jeżeli poszkodowany zgłasza dolegliwości bólowe, oznacza to, że nie doznał na tyle poważnego urazu czaszkowo-mózgowego, który wykluczałby zastosowanie ketaminy lub OTFC. h) Uraz oka nie wyklucza możliwości zastosowania ketaminy. Ryzyko pogłębienia urazu oka przez zastosowanie ketaminy jest niskie i jeśli poszkodowany jest we wstrząsie, ma problemy 9

z oddychaniem lub występuje wysokie ryzyko, że któryś z ww. stanów może u niego wystąpić, najważniejsza jest szansa jego przeżycia. i) Ketamina może być przydatnym środkiem stosowanym w celu zmniejszenia ilości opioidów niezbędnych do skutecznego ograniczania bólu. Podanie ketaminy poszkodowanemu, który wcześniej otrzymał morfinę lub OTFC nie stanowi zagrożenia. Ketaminę podawaną dożylnie należy podawać powoli przez ponad minutę. j) Jeżeli stwierdzisz, że po podaniu opioidów lub ketaminy doszło do niewydolności oddechowej, w celu podtrzymania oddechu, prowadź wentylację zastępczą z użyciem worka samorozprężalnego lub maski twarzowej. k) Ondansetron, 4 mg podane w postaci ODT [tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej] /IV [dożylnie]/io [doszpikowo]/im [domięśniowo], co 8 godzin w przypadku wystąpienia nudności lub wymiotów. Jeżeli nudności i wymioty nie ustępują, dawkę tę można powtórzyć po 15 minutach dozwolone jest tylko jedno powtórzenie. Dawka podawana w ośmiogodzinnych odstępach nie może przekroczyć 8 mg. Ondasetronu w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej [ODT] NIE wolno zastępować tabletkami przeznaczonymi do połknięcia w całości]. 1) Regularnie oceniaj stan poszkodowanego! 14. Unieruchom złamania szyną i ponownie sprawdź tętna. 15. Antybiotyki: zalecane przy wszystkich ranach otwartych odniesionych na polu walki. a/ Jeżeli poszkodowany jest w stanie przyjąć lek doustnie: - Moksyfloksacyna, 400mg, doustnie, raz dziennie b/ Jeżeli poszkodowany nie jest w stanie przyjąć leku doustnie /jest we wstrząsie lub jest nieprzytomny/ - Cefotetan, 2 g, podany dożylnie /powoli podawać przez ponad 3-5 min/ lub domięśniowo co 12 godzin, albo 16.Oparzenia - Ertapenem, 1g dożylnie/domięśniowo, raz dziennie a/ Oparzenia twarzy, szczególnie te, do których doszło w pomieszczeniach zamkniętych, mogą być powiązane z uszkodzeniem dróg oddechowych. Zalecana jest wnikliwa obserwacja stanu dróg oddechowych i saturacji u takich pacjentów oraz rozważenie wczesnego chirurgicznego udrożnienia dróg oddechowych lub desaturacji. 10

b/ Oszacuj całkowitą powierzchnię ciała /TBSA/ dotkniętą oparzeniami zaokrąglając do 10 % stosując Regułę Dziewiątek c/ Opatrz oparzenia suchym, jałowym opatrunkiem. W przypadku rozległych oparzeń (ponad 20%), należy rozważyć umieszczenie poszkodowanego w ochraniaczu /HRS/ Heat-Reflective Shell lub kocu /BSB - Blizzard Survival Blanket/, które znajdują się w zestawie do przeciwdziałania hipotermii, w celu zasłonięcia oparzonych powierzchni ciała i uniknięcia hipotermii. d/ Resuscytacja płynowa /uzupełnianie płynów/ (USAISR zgodnie z Regułą Dziesiątek) - Jeśli oparzenia są większe niż 20% całkowitej powierzchni ciała, uzupełnianie płynów należy rozpocząć niezwłocznie po uzyskaniu dostępu dożylnego lub doszpikowego. Resuscytację należy rozpocząć od podania mleczanu Ringera, roztworu soli fizjologicznej lub Hextendu. W przypadku użycia Hextendu, nie należy podać więcej niż 1000 ml, a następnie można w miarę potrzeby uzupełnić poziom płynów mleczanem Ringera i solą fizjologiczną. -Wstępna objętość płynu podawanego dożylnie lub doszpikowo jest obliczana jako procent powierzchni oparzeń (%TBSA) X 10 ml/godz. dla dorosłych ważących w przedziale od 40-80 kg. - Na każde 10 kg powyżej 80 kg, należy zwiększyć dawkę o 100 ml/godz - Jeśli występuje również wstrząs hipowolemiczny, standard resuscytacji płynowej stosowany w takim przypadku ma priorytet nad stosowanym wyłącznie przy oparzeniach. Należy podawać płyny dożylnie lub doszpikowo wg wytycznych TCCC wymienionych w sekcji 7. e/ W celu znieczulenia bólu powodowanego przez oparzenia można zastosować środki przeciwbólowe wg Wytycznych TCCC wymienionych w sekcji 13. f/ Terapia antybiotykowa w leczeniu przedszpitalnym nie jest zasadnicza dla samych oparzeń, ale antybiotyki powinny być podane wg Wytycznych TCCC w sekcji 15, aby zapobiec infekcjom ran drążących. g/ Wszystkie zabiegi medyczne z zakresu TCCC mogą być wykonywane na lub przez poparzoną skórę poszkodowanego. 17.Utrzymuj kontakt z poszkodowanym jeśli to możliwe - podtrzymuj na duchu i uspakajaj - poinformuj poszkodowanego o przeprowadzonych działaniach medycznych. 18. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (CPR) 11

Resuscytacja na polu walki, poszkodowanych, którzy doznali obrażeń po wybuchu lub z obrażeniami drążącymi, u których nie ma wyczuwalnego tętna, oddechu i innych parametrów życiowych, będzie nieskuteczna i nie powinna być stosowana. Jednakże poszkodowani z urazem tułowia lub urazami wielonarządowymi, u których nie ma wyczuwalnego tętna i nie oddychają podczas fazy TFC powinni być poddani obustronnemu zabiegowi torakopunkcji w celu wykluczenia odmy prężnej przed zaniechaniem udzielania dalszej pomocy Należy zastosować procedurę opisaną w ww. sekcji 3a. 19. Dokumentacja medyczna Dokumentuj ocenę kliniczną, wykonane zabiegi i zmiany w stanie poszkodowanego w Polowej Karcie TCCC Poszkodowanego (DD Form 1380). Przekaż te informacje wraz z poszkodowanym kolejnej grupie medycznej. PODSTAWOWY PLAN ZARZĄDZANIA DLA TAKTYCZNEJ POMOCY POSZKODOWANYM PODCZAS EWAKUACJI Tactical Evacuation Care Określenie,,Ewakuacja Taktyczna obejmuje zarówno ewakuację poszkodowanego CASEVAC, jak i ewakuację medyczną MEDEVAC, które określono w dokumencie pt. Joint Publication 4-02. 1. Udrożnienie dróg oddechowych a/ Poszkodowany nieprzytomny z drożnymi drogami oddechowymi - Odchylenie głowy lub wysunięcie żuchwy - Założenie rurki nosowo gardłowej - Ułożenie nieprzytomnego poszkodowanego w pozycji bezpiecznej b/ Poszkodowany z niedrożnością dróg oddechowych lub zagrożony niedrożnością dróg oddechowych - Odchylenie głowy lub wysunięcie żuchwy - Założenie rurki nosowo gardłowej - Pozwól poszkodowanemu na przyjęcie dogodnej dla niego pozycji, takiej, która w najlepszy sposób zapewni drożność jego dróg oddechowych, włącznie z pozycją siedzącą - Ułożenie nieprzytomnego poszkodowanego w pozycji bezpiecznej - Jeśli powyższe środki okazały się nieskuteczne, oceń sytuację taktyczną i kliniczną, dostępny sprzęt, umiejętności i doświadczenie osoby udzielającej 12

pomocy i następnie zastosuj jedną z następujących metod udrożniania dróg oddechowych: - Maskę krtaniową LT lub -Intubację dotchawiczą lub - Chirurgiczną konikotomię stosując jedną z następujących metod: - metoda z użyciem zestawu Cric-Key (opcja preferowana) - metoda chirurgiczna z użyciem prowadnicy typu Bougie i rurki do udrożnienia dróg oddechowych z kołnierzem i mankietem o średnicy zewnętrznej poniżej 10 mm, średnicy wewnętrznej 6-7 mm i długości 5-8 cm - standardowa metoda chirurgiczna z użyciem rurki do udrożnienia dróg oddechowych z kołnierzem i mankietem o średnicy zewnętrznej poniżej 10 mm, średnicy wewnętrznej 6-7 mm i długości 5-8 cm (najmniej preferowana opcja) - jeśli poszkodowany jest przytomny, użyj lidokainy. c/ Unieruchomienie kręgosłupa nie jest wymagane u osób z urazem drążącym. 2. Oddychanie a/ W przypadku postępującej niewydolności oddechowej, stwierdzonego bądź podejrzewanego urazu klatki piersiowej, należy rozważyć możliwość wystąpienia odmy prężnej i odbarczyć odmę poprzez nakłucie klatki piersiowej po stronie wystąpienia rany kaniulą w rozmiarze 14G, o długości 7-8 cm, w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej. Upewnij się czy nie wprowadzasz igły w linii środkowo-sutkowej kierując ją w stronę serca. Innym dopuszczalnym miejscem wkłucia jest 4 lub 5 przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej przedniej (AAL). b/ Rozważ założenie drenu klatki piersiowej, jeśli nie następuje widoczna poprawa i/lub przewidywany jest długi transport. c/ Większość poszkodowanych w warunkach pola walki nie wymaga podawania tlenu, ale jego podanie może być korzystne w poniższych przypadkach: - Niski poziom saturacji na odczycie pulsoksymetru, - Urazy powodujące niewydolność oddechową, - Poszkodowany jest nieprzytomny, 13

- Poszkodowany z urazem czaszkowo mózgowym [TBI] (utrzymanie saturacji> 90%), - Poszkodowany we wstrząsie, - Poszkodowany znajdujący się na dużej wysokości. d) Wszystkie otwarte i/lub ssące rany klatki piersiowej powinny być natychmiast zabezpieczone wentylowym opatrunkiem uszczelniającym, chroniąc je i zabezpieczając przed przemieszczeniem. Jeżeli opatrunek wentylowy nie jest dostępny, należy użyć opatrunku okluzyjnego. Należy obserwować poszkodowanego w celu możliwości ewentualnego narastania odmy prężnej. Jeżeli u poszkodowanego wystąpią objawy niedotlenienia, zaburzenia oddychania lub hipotensja (niedociśnienie) i jest podejrzenie narastania odmy prężnej, opatrunek należy rozszczelnić lub całkowicie go usunąć, albo odbarczyć odmę przez nakłucie. 3.Krwawienie a/ Sprawdź poszkodowanego w celu wykluczenia niezdiagnozowanych krwawień i zabezpiecz wszystkie ich źródła. Jeżeli wcześniej nie założono stazy taktycznej [zakładanej na kończyny], należy to zrobić teraz korzystając ze stazy zalecanej przez Komitet CoTCCC w celu zatamowania zagrażającego życiu krwotoku zewnętrznego, jednak tylko w sytuacji, gdy występuje anatomiczne uwarunkowanie do zastosowania stazy lub w celu zabezpieczenia amputacji urazowych. Stazę należy założyć bezpośrednio na skórę, 5 7.5 cm powyżej rany. Jeżeli rana nadal krwawi, obok pierwszej stazy należy założyć drugą. b/ Na krwotoki, na które nie można zastosować stazy taktycznej [zakładanej na kończyny - limb tourniquet] lub zalecane jest zdjęcie takiej stazy, użyj opatrunek Combat Gauze jako czynnik hemostatyczny z wyboru, zalecany przez CoTCCC. Inne zalecane czynniki hemostatyczne do użycia zamiast Combat Gauze: - Celox Gauze albo - ChitoGauze lub - XStat TM (najlepiej działa w przypadku głębokich ran o długim kanale występujących w trudno dostępnych miejscach, np. w pachwina lub dołach pachowych. Opatrunki hemostatyczne należy zastosować z bezpośrednim uciskiem trwającym co najmniej 3 minuty (niewymagane w przypadku XStat TM ). Każdy opatrunek ma inny sposób działania, zatem jeżeli dany opatrunek nie zatamuje krwawienia, można go zdjąć i zastąpić nowym opatrunkiem tego samego lub innego typu. Jeżeli w miejscu krwawienia można założyć urządzenie służące do tamowania krwawienia w trudno dostępnych miejscach, np. w pachwinach lub w dołach pachowych [junctional tourniquet], natychmiast należy zastosować urządzenie zalecane przez CoTCCC. Po 14

przygotowaniu urządzenia natychmiast należy je założyć. Jeżeli urządzenie nie jest dostępne lub jest przygotowywane do użycia, należy zastosować opatrunki hemostatyczne z bezpośrednim uciskiem. c/ Dokonaj ponownej oceny zastosowanej uprzednio stazy. Odsłoń ranę i zdecyduj czy staza jest potrzebna. Jeśli tak, zastąp stazę założoną na mundur drugą stazą umieszczając ją bezpośrednio na skórze 5 7.5cm powyżej rany [załóż nową stazę ZANIM zdejmiesz pierwszą. Nigdy nie zdejmuj pierwszej stazy zanim prawidłowo tzn. odpowiednio mocno i stabilnie - nie założysz drugiej-przypis tłumacza]. Upewnij się, że rana przestała krwawić. Jeżeli czas i sytuacja taktyczna pozwala, należy sprawdzić tętno na odcinku dystalnym kończyny. Jeśli rana nadal krwawi lub nadal obecne jest tętno na odcinku dystalnym, należy zacisnąć mocniej stazę lub użyć kolejnej, zakładając ją powyżej pierwszej, aby wyeliminować krwawienie i tętno dystalnie. d/ Jak tylko jest to możliwe stazy taktyczne [zakładane na kończyny - limb tourniquet] i urządzenia służące do tamowania krwawienia w trudno dostępnych miejscach, np. w pachwinach lub dołach pachowych [junctional tourniquet], należy zastąpić środkami hemostatycznymi lub opatrunkami uciskowymi pod warunkiem, że spełnione są trzy następujące kryteria: poszkodowany nie jest we wstrząsie; można dokładnie obserwować ranę pod kątem krwawienia; staza nie została zastosowana w celu kontroli krwawienia z amputowanej kończyny. Należy podjąć wszelkie starania, aby w czasie nieprzekraczającym 2 godzin stazy/urządzenia zastąpić innymi środkami pod warunkiem, że będą one skutecznie kontrolować krwawienie. Stazy/urządzenia nie wolno zdejmować, jeżeli była/o na ciele poszkodowanego przez okres dłuższy niż 6 godzin, chyba, że jest możliwość dokładnego monitorowania poszkodowanego oraz dostęp do diagnostyki laboratoryjnej. e/ Odsłoń wszystkie miejsca, w których założono stazy i wyraźnie oznacz je niezmywalnym markerem, tak, aby było widać informację o godzinie ich założenia. 4/ Dostęp dożylny (IV) - Jeżeli dostęp dożylny jest wskazany, wprowadź wkłucie kaniulą 18G. 15

- Jeżeli wymagana jest resuscytacja płynowa i dostęp dożylny jest niemożliwy do wykonania, uzyskaj dostęp doszpikowy (IO). 5/ Jeśli przewiduje się, że poszkodowany potrzebuje transfuzji dużej ilości krwi (na przykład wystąpił u niego wstrząs hipowolemiczny, jedna lub więcej amputacji, drążąca rana klatki piersiowej, lub poszkodowany manifestuje objawy rozległego krwotoku) - Należy zastosować 1 gram kwasu traneksamowego w 100ml roztworu soli lub mleczanu Ringera, tak szybko jak jest to możliwe, ale NIE później niż 3 godziny po urazie. - Podaj kolejną dawkę 1 gram TXA po zastosowaniu Hextendu lub innych płynów. 5/ Kwas traneksamowy (TXA) Jeśli przewiduje się, że poszkodowany potrzebuje transfuzji dużej ilości krwi (na przykład wystąpił u niego wstrząs hipowolemiczny, jedna lub więcej amputacji, drążąca rana klatki piersiowej, lub poszkodowany manifestuje objawy rozległego krwotoku) - Należy zastosować 1 gram kwasu traneksamowego w 100ml roztworu soli lub mleczanu Ringera, tak szybko jak jest to możliwe, ale NIE później niż 3 godziny po urazie. - Podaj kolejną dawkę 1 gram TXA po zastosowaniu Hextendu lub innych płynów. 6/ Uraz czaszkowo-mózgowy a. Poszkodowani z umiarkowanym/rozległym urazem mózgowo-czaszkowym muszą być monitorowani pod kątem: 1. Zaburzeń świadomości 2. Szerokości i reakcji źrenic 3. SBP ciśnienie skurczowe powinno być na poziomie >90 mmhg 4. Saturacji O2 >90% 5. Hipotermii 6. PCO2 (ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi tętniczej) (jeżeli można wykonać kapnografię, ten parametr należy utrzymać na poziomie 35-40 mmhg) 7. Drążącego urazu głowy (należy podać antybiotyki, jeśli są dostępne) 8. Dopóki nie będziesz miał pewności, że nie doszło do urazu szyjnego odcinka kręgosłupa, traktuj poszkodowanego tak, jakby doznał takiego urazu. b. Anizokoria, której towarzyszą zaburzenia świadomości, może świadczyć o możliwości wystąpienia wklinowania się mózgu (cerebral herniation). Jeżeli zaobserwowałeś 16

takie objawy, wykonaj następujące czynności w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego: 1. Podaj 250 ml 3% lub 5% hipertonicznego roztworu NaCl w bolusie (hypertonic saline bolus). 2. Unieś głowę poszkodowanego o 30 stopni. 3. Prowadź hiperwentylację poszkodowanego. a) Tempo oddychania 20 oddechów/min. b) Należy zastosować kapnografię w celu utrzymania końcowo-wydechowego CO2 na poziomie 30-35mmHg. c) Do wywołania hiperwentylacji należy stosować możliwie jak najwyższe stężenie tlenu (FIO2). *UWAGI: - Nie doprowadzaj do hiperwentylacji poszkodowanego, jeżeli nie występują objawy wskazujące na możliwość wystąpienia wklinowania się mózgu. - Poszkodowanych można hiperwentylować tlenem stosując technikę, w której używana jest maska z workiem samorozprężalnym z zastawką. 7/ Resuscytacja płynowa a. Wykaz płynów resuscytacyjnych z wyboru od najbardziej do najmniej zalecanych dla poszkodowanych we wstrząsie hipowolemicznym: pełna krew*; osocze, koncentrat krwinek czerwonych (RBC) i płytki w stosunku 1:1:1*; osocze i koncentrat krwinek czerwonych w stosunku 1:1; osocze albo koncentrat krwinek czerwonych; Hextend; i krystaloidy (mleczan Ringera lub roztwór Plasma-Lyte A). b. Oceń czy poszkodowany jest we wstrząsie hipowolemicznym: (Głównymi objawami wstrząsu są zaburzenia stanu świadomości po wykluczeniu urazu głowy - i/lub słabo wyczuwalne albo nieobecne tętno na tętnicy promieniowej). 1/ jeśli ranny nie jest we wstrząsie: - nie ma wskazań do natychmiastowej płynoterapii - płyny podawane doustnie są dopuszczalne, jeśli poszkodowany jest przytomny i może przełykać. 17

2/ Jeśli wystąpił wstrząs i dostępne są preparaty krwiopochodne, po otrzymaniu zgody dowódcy lub w ramach specjalnego protokołu ds. postępowania na polu walki stosowanego w przypadku użycia preparatów krwiopochodnych: - przeprowadź resuscytację stosując pełną krew*, a jeśli nie jest dostępna - osocze, koncentrat krwinek czerwonych i płytki w stosunku 1:1:1*, a jeśli nie są dostępne - osocze i koncentrat krwinek czerwonych w stosunku 1:1, a jeśli nie są dostępne; - osocze liofilizowane, osocze płynne, osocze świeże mrożone (po rozmrożeniu) lub koncentrat krwinek czerwonych; - Oceniaj stan poszkodowanego po podaniu każdej jednostki. Prowadź resuscytację płynową do uzyskania wyczuwalnego tętna na tętnicy promieniowej, poprawy stanu świadomości lub uzyskania ciśnienia skurczowego na poziomie 80-90 mmhg. 3. Jeśli poszkodowany jest we wstrząsie i nie dysponujesz preparatami krwiopochodnymi w warunkach uzyskania otrzymaniu zgody dowódcy lub w ramach specjalnego protokołu ds. postępowania na polu walki stosowanego w przypadku użycia preparatów krwiopochodnych ze względu na trudności taktyczne lub logistyczne: - przeprowadź resuscytację stosując Hextend, a jeśli nie jest dostępny; - Mleczan Ringera lub roztwór Plasma-Lyte A; - Oceń stan poszkodowanego po dożylnym podaniu każdej dawki 500 ml w bolusie; - Kontynuuj resuscytację do uzyskania wyczuwalnego tętna na tętnicy promieniowej, poprawy stanu świadomości lub uzyskania ciśnienia skurczowego na poziomie 80-90 mhg. - Przerwij płynoterapię jeżeli uzyskałeś jeden lub więcej z wyżej wymienionych docelowych parametrów. 4. Jeśli poszkodowany z zaburzeniami stanu psychicznego w związku z podejrzeniem o wystąpienie urazu mózgowo-czaszkowego ma słabo wyczuwalne lub nieobecne tętno obwodowe, należy wdrożyć resuscytację płynową, jeśli jest to konieczne w celu uzyskania lub podtrzymania normalnego tętna na tętnicy promieniowej. Jeżeli jest możliwość monitorowania ciśnienia krwi, należy utrzymać ciśnienie skurczowe na poziomie co najmniej 90 mm Hg. 5. Cyklicznie oceniaj stan poszkodowanego w celu wykluczenia wstrząsu. Jeżeli poszkodowany znowu jest we wstrząsie, sprawdź czy wszystkie zewnętrznie zastosowane 18

środki kontroli krwotoku nadal skutecznie działają i powtórz resuscytację płynową zgodnie z wyżej opisaną procedurą. * Ani pełna krew ani płytki uzyskane w drodze aferezy nie są zatwierdzone przez Amerykańską Agencję FDA ponieważ są one aktualnie pozyskiwane w warunkach pola walki. Z tego względu pełną krew i resuscytację płynową w stosunku 1:1:1 z użyciem płytek uzyskanych w drodze aferezy można stosować wyłącznie wtedy, gdy niedostępne są żadne preparaty krwiopochodne zatwierdzone przez Agencję FDA potrzebne do przeprowadzenia resuscytacji w stosunku 1:1:1, lub jeżeli resuscytacja w stosunku 1:1:1 nie prowadzi do uzyskania pożądanej poprawy klinicznej. 8. Zapobieganie wychłodzeniu (hipotermii) a/ Zapobiegaj narażeniu poszkodowanego na wszelkiego rodzaju niekorzystne warunki pogodowe. Jeżeli jest to możliwe, nie zdejmuj z rannego wyposażenia ochronnego, jeśli musisz je zdjąć, ułóż je w pobliżu poszkodowanego. b/ Jeśli jest to możliwe, zmień mokre ubrania na suche. Połóż poszkodowanego na powierzchni izolowanej możliwie jak najszybciej. c/ Zastosuj koc typu Ready-Heat Blanket wchodzący do zestawu kontroli hipotermii (HPMK) na klatkę piersiową poszkodowanego (nie bezpośrednio na skórę) oraz przykryj go ochraniaczem HRS - heat reflective shell. d/ Jeśli ochraniacz HRS nie jest dostępny, można zastosować wcześniej zalecany zestaw koców typu Blizzard Survival Blanket i Ready Heat Blanket. e/ Jeśli wyżej wymienione materiały nie są dostępne, użyj suchych koców, śpiworów, pałatek lub innego materiału, co utrzyma ciepło i będzie chronić poszkodowanego przed wilgocią. f/ Jeżeli to możliwe, podgrzej płyny, które trzeba podać poszkodowanemu drogą dożylną. g/ Chroń poszkodowanego przed działaniem wiatru, jeżeli drzwi pomieszczenia, w którym się znajduje muszą być otwarte. 9. Drążący uraz oka Jeśli u poszkodowanego wystąpił drążący urazu oka lub podejrzewasz, że taki uraz mógł wystąpić: a/ wykonaj szybkie polowe badanie wzroku 19

b/ przykryj oko sztywnym opatrunkiem (BEZ podkładki uciskowej) c/ Upewnij się, że poszkodowany, jeśli było to możliwe, połknął tabletkę 400 mg moksyfloksacyny ze swojego zestawu bojowego z lekami, lub w sytuacji gdy nie było możliwości podania tego leku drogą doustną, otrzymał antybiotyk drogą dożylną lub domięśniową zgodnie z poniższymi wytycznymi. 10. Monitorowanie poszkodowanego Pulsoksymetria powinna być dostępna, aby wesprzeć monitorowanie kliniczne. Wszyscy poszkodowani z umiarkowanym/poważnym urazem czaszkowo-mózgowym (TBI) powinni podlegać obserwacji z zastosowaniem pulsoksymetru. Odczyty mogą jednak być mylące w sytuacji wstrząsu lub zaawansowanej hipotermii. 11. Sprawdź i opatrz znalezione rany. 12. Upewnij się, że nie ma dodatkowych ran. 13. Analgezja w warunkach pola walki powinna być wykonywana wg jednej z trzech następujących metod. Metoda 1 Ból w stopniu od łagodnego do umiarkowanego Poszkodowany nadal jest zdolny do walki - Bojowy zestaw leków TCCC - Tylenol, 650 mg dwuwarstwowa tabletka, 2 x doustnie (PO) co 8 godzin - Meloxicam - 15 mg doustnie (PO) raz dziennie Metoda 2 Ból w stopniu od umiarkowanego do silnego Poszkodowany NIE JEST we wstrząsie i NIE MA zaburzeń oddychania ORAZ U poszkodowanego NIE WYSTĘPUJE duże ryzyko wystąpienia któregoś z tych objawów - Fentanyl w lizaku (oral transmucosal fentanyl citrate) /OTFC/, 800ug podany doustnie - Lizak należy umieścić pomiędzy policzkiem i dziąsłem - Lizaka nie wolno gryźć Metoda 3 20

Ból w stopniu od umiarkowanego do silnego Poszkodowany JEST we wstrząsie lub MA zaburzenia oddychania ALBO u poszkodowanego WYSTĘPUJE duże ryzyko wystąpienia któregoś z tych objawów Ketamina 50 mg podawana domięśniowo (IM) lub do nosa (IN) ALBO - Ketamina 20 mg powoli podawana dożylnie (IV) lub doszpikowo (IO) * Powtórz dawki q30min w razie potrzeby domięśniowo (IM) lub do nosa (IN) * Powtórz dawki q20min w razie potrzeby dożylnie (IV) lub doszpikowo (IO) * Moment zakończenia: ból ustąpił lub u poszkodowanego wystąpił oczopląs (rytmiczne oscylacje gałek) * Uwagi dotyczące analgezji a) Poszkodowanych, którym podano OTFC lub ketaminę prawdopodobnie trzeba będzie rozbroić. b) Dokumentuj badanie stanu przytomności stosując metodę AVPU przed podaniem opioidów i ketaminy. c) Wszyscy poszkodowani, którym podano opioidy lub ketaminę muszą mieć dokładnie monitorowane drogi oddechowe, oddychanie i krążenie. d) Wytyczne dotyczące podania OTFC: - Ze względów bezpieczeństwa zaleca się przyklejenie lizaka plastrem do palca poszkodowanego ALBO użycie agrafki i gumki (gumka musi być napięta), którymi należy umocować lizak na mundurze poszkodowanego lub na kieszeni kamizelki kuloodpornej, w której znajduje się płyta ochronna. - oceń stan poszkodowanego po 15 minutach - dodaj drugiego lizaka, w drugi policzek, jeśli jest to konieczne do uśmierzenia silnego bólu. - obserwuj czy nie występują zaburzenia oddychania e) Jeżeli poszkodowany ma zabezpieczone wkłucie dożylne, zamiast OTFC można mu dożylnie podać morfinę. - 5 mg dożylnie lub doszpikowo - IV / IO - Oceń stan poszkodowanego po 10 minutach. - W razie potrzeby powtórz dawkę po 10 minutach w celu ograniczenia silnego bólu. 21

- Obserwuj czy nie występują zaburzenia oddychania f) Podając opioidy zawsze miej pod ręką Naloxon (0,4 mg dożylnie lub domięśniowo). g) Ketamina i OTFC mogą pogorszyć stan poszkodowanego, który doznał poważnego urazu czaszkowo-mózgowego. Ratownik pola walki, medyk, lub paramedyk sił lotniczych (PJ) musi uwzględnić niniejszy fakt podejmując decyzję dot. planowanej analgezji, jednakże jeżeli poszkodowany zgłasza dolegliwości bólowe, oznacza to, że nie doznał na tyle poważnego urazu czaszkowo-mózgowego, który wykluczałby zastosowanie ketaminy lub OTFC. h) Uraz oka nie wyklucza możliwości zastosowania ketaminy. Ryzyko pogłębienia urazu oka przez zastosowanie ketaminy jest niskie i jeśli poszkodowany jest we wstrząsie, ma problemy z oddychaniem lub występuje wysokie ryzyko, że któryś z ww. stanów może u niego wystąpić, najważniejsza jest szansa jego przeżycia. i) Ketamina może być przydatnym środkiem stosowanym w celu zmniejszenia ilości opioidów niezbędnych do skutecznego ograniczania bólu. Podanie ketaminy poszkodowanemu, który wcześniej otrzymał morfinę lub OTFC nie stanowi zagrożenia. Ketaminę podawaną dożylnie należy podawać powoli przez ponad minutę. j) Jeżeli stwierdzisz, że po podaniu opioidów lub ketaminy doszło do niewydolności oddechowej, w celu podtrzymania oddechu, prowadź wentylację zastępczą z użyciem worka samorozprężalnego lub maski twarzowej. k) Ondansetron, 4 mg podane w postaci ODT [tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej] /IV [dożylnie]/io [doszpikowo]/im [domięśniowo], co 8 godzin w przypadku wystąpienia nudności lub wymiotów. Jeżeli nudności i wymioty nie ustępują, dawkę tę można powtórzyć po 15 minutach dozwolone jest tylko jedno powtórzenie. Dawka podawana w ośmiogodzinnych odstępach nie może przekroczyć 8 mg. Ondasetronu w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej [ODT] NIE wolno zastępować tabletkami przeznaczonymi do połknięcia w całości. 1) Regularnie oceniaj stan poszkodowanego! 14. Ponownie oceń złamania i ponownie sprawdź tętna 15. Antybiotyki: zalecane przy wszystkich ranach otwartych odniesionych na polu walki. a/ Jeżeli poszkodowany jest w stanie przyjąć lek doustnie: - Moksyfloksacyna, 400mg, doustnie, raz dziennie b/ Jeżeli poszkodowany nie jest w stanie przyjąć leku doustnie 22

/jest we wstrząsie lub jest nieprzytomny/ - Cefotetan, 2 g, podany dożylnie /powoli podawać przez ponad 3-5 min/ lub domięśniowo co 12 godzin, albo - Ertapenem, 1g dożylnie/domięśniowo, raz dziennie 16.Oparzenia a/ Oparzenia twarzy, szczególnie te, do których doszło w pomieszczeniach zamkniętych, mogą być powiązane z uszkodzeniem dróg oddechowych. Zalecana jest wnikliwa obserwacja stanu dróg oddechowych i saturacji u takich pacjentów oraz rozważenie wczesnego chirurgicznego udrożnienia dróg oddechowych lub desaturacji. b/ Oszacuj całkowitą powierzchnię ciała /TBSA/ dotkniętą oparzeniami zaokrąglając do 10 % stosując Regułę Dziewiątek c/ Opatrz oparzenia suchym, jałowym opatrunkiem. W przypadku rozległych oparzeń (ponad 20%), należy rozważyć umieszczenie poszkodowanego w ochraniaczu /HRS/ Heat-Reflective Shell lub kocu /BSB - Blizzard Survival Blanket/, które znajdują się w zestawie do przeciwdziałania hipotermii, w celu zasłonięcia oparzonych powierzchni ciała i uniknięcia hipotermii. d/ Resuscytacja płynowa /uzupełnianie płynów/ (USAISR zgodnie z Regułą Dziesiątek) - Jeśli oparzenia są większe niż 20% całkowitej powierzchni ciała, uzupełnianie płynów należy rozpocząć niezwłocznie po uzyskaniu dostępu dożylnego lub doszpikowego. Resuscytację należy rozpocząć od podania mleczanu Ringera, roztworu soli fizjologicznej lub Hextendu. W przypadku użycia Hextendu, nie należy podać więcej niż 1000 ml, a następnie można w miarę potrzeby uzupełnić poziom płynów mleczanem Ringera i solą fizjologiczną. -Wstępna objętość płynu podawanego dożylnie lub doszpikowo jest obliczana jako procent powierzchni oparzeń (%TBSA) X 10 ml/godz. dla dorosłych ważących w przedziale od 40-80 kg. - Na każde 10 kg powyżej 80 kg, należy zwiększyć dawkę o 100 ml/godz - Jeśli występuje również wstrząs hipowolemiczny, standard resuscytacji płynowej stosowany w takim przypadku ma priorytet nad stosowanym wyłącznie przy oparzeniach. Należy podawać płyny dożylnie lub doszpikowo wg wytycznych TCCC wymienionych w sekcji 7. e/ W celu znieczulenia bólu powodowanego przez oparzenia można zastosować środki przeciwbólowe wg Wytycznych TCCC wymienionych w sekcji 13. 23

f/ Terapia antybiotykowa w leczeniu przedszpitalnym nie jest zasadnicza dla samych oparzeń, ale antybiotyki powinny być podane wg Wytycznych TCCC w sekcji 15, aby zapobiec infekcjom ran drążących. g/ Wszystkie zabiegi medyczne z zakresu TCCC mogą być wykonywane na lub przez poparzoną skórę poszkodowanego. h/ Poparzony poszkodowany jest szczególnie zagrożony hipotermią. W tej fazie pomocy dodatkowy nacisk powinien być położony na zastosowanie czynności chroniących przed wychłodzeniem i ogrzanie płynów podawanych dożylnie. 17. Spodnie przeciwwstrząsowe (PASG) można wykorzystać do ustabilizowania złamań miednicy i kontrolowania krwawienia do brzucha i miednicy. Zastosowanie i utrzymywanie ich na poszkodowanym powinno być dokładnie monitorowane. Spodnie przeciwwstrząsowe są niewskazane dla poszkodowanych z urazem klatki piersiowej i urazem czaszkowomózgowym. 18. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa(cpr) podczas fazy taktycznej ewakuacji poszkodowanego (TACEVAC) a) poszkodowani z urazem tułowia lub urazami wielonarządowymi, u których nie ma wyczuwalnego tętna i nie oddychają podczas TACEVAC powinni być poddani obustronnemu zabiegowi torakopunkcji w celu wykluczenia odmy prężnej przed zaniechaniem udzielania dalszej pomocy. Niniejsza procedura jest identyczna z procedurą opisaną w ww. sekcji 2a. b) Resuscytacja krążeniowo-oddechowa może być wykonywana w tej fazie pomocy medycznej, o ile poszkodowany nie odniósł śmiertelnych ran, jego stan wskazuje na możliwość wykonania zabiegu, oraz zostanie on przewieziony do punktu zabezpieczenia medycznego w krótkim czasie. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa nie powinna być wykonywana kosztem misji lub zaniechania czynności ratujących życie innych poszkodowanych. 19. Dokumentacja przebiegu pomocy udzielnej poszkodowanym. Dokumentuj ocenę kliniczną, wykonane zabiegi i zmiany w stanie poszkodowanego w Karcie TCCC Poszkodowanego (DD Form 1380). Przekaż te informacje wraz z poszkodowanym kolejnej grupie medycznej. 24