PODSTAWOWY PLAN DZIAŁANIA DLA POMOCY POD OSTRZAŁEM Care under Fire

Transkrypt

1 TAKTYCZNA POMOC RANNYM NA POLU WALKI Wytyczne z dn. 2 czerwca 2014r. Wszystkie zmiany wprowadzone do niniejszych wytycznych w stosunku do wytycznych wydanych w ramach Siódmej Edycji Podręcznika PHTLS w 2010r. zaznaczono pogrubioną czcionką. Ostatnie zmiany zaznaczono czerwonym kolorem. PODSTAWOWY PLAN DZIAŁANIA DLA POMOCY POD OSTRZAŁEM Care under Fire 1/ Odpowiadaj ogniem i ukryj się. 2/ Jeśli to możliwe, kieruj postępowaniem rannego, lub oczekuj od niego, że będzie brać czynny udział w walce. 3/ Nakaż rannemu, aby się ukrył i udzielił sobie pierwszej pomocy, jeśli jest to możliwe. 4/ Próbuj chronić rannego przed odnoszeniem kolejnych obrażeń. 5/ Poszkodowani powinni być wydobyci z płonących pojazdów lub budynków i przemieszczeni do miejsc względnie bezpiecznych. Należy wykonać czynności prowadzące do ugaszenia płomieni. 6/ Udrożnienie dróg oddechowych jest zazwyczaj przeprowadzane podczas fazy Taktycznej Pomocy Polowej. 7/ Zatrzymaj zagrażający życiu zewnętrzny krwotok, jeśli pozwala na to sytuacja taktyczna. - nakaż rannemu, aby sam udzielił sobie pomocy przy krwotoku, jeśli jest to możliwe. - aby zatrzymać krwotok w sytuacji gdy występuje anatomiczne uwarunkowanie do zastosowania opaski zaciskowej, użyj opaski zalecanej przez CoTCCC. - załóż opaskę tuż obok miejsca krwawienia, jak najwyżej, na mundur, zaciśnij i przemieść poszkodowanego w bezpieczne miejsce. PODSTAWOWY PLAN DZIAŁANIA PODCZAS FAZY TAKTYCZNEJ POMOCY POLOWEJ (Tactical Field Care) 1/ Ranni z zaburzeniami świadomości powinni być natychmiast rozbrojeni. 2/ Udrożnienie dróg oddechowych 1

2 a/ Nieprzytomny poszkodowany bez niedrożności dróg oddechowych. - odchylenie głowy lub wysunięcie żuchwy. - rurka nosowo-gardłowa. - ułożenie nieprzytomnego poszkodowanego w pozycji bezpiecznej. b/ Poszkodowani z niedrożnością dróg oddechowych lub zagrożeni niedrożnością: - odchylenie głowy lub wysunięcie żuchwy. - rurka nosowo-gardłowa. - pozwól poszkodowanemu przyjąć taką pozycję, która najlepiej zapewni drożność jego dróg oddechowych, włącznie z pozycją siedzącą. - ułożenie nieprzytomnego poszkodowanego w pozycji bezpiecznej. - jeśli dotychczas wdrożone środki okażą się nieskuteczne: - zastosuj konikopunkcję, jeśli poszkodowany jest przytomny, użyj lidokainy. 3/ Oddychanie a/ W przypadku postępującej niewydolności oddechowej, stwierdzonego bądź podejrzewanego urazu klatki piersiowej, należy rozważyć możliwość wystąpienia odmy prężnej i odbarczyć odmę poprzez nakłucie klatki piersiowej po stronie wystąpienia rany kaniulą w rozmiarze 14G, o długości 3.25 cala w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej. Upewnij się czy nie wbijasz igły w linii środkowo-sutkowej kierując ją w stronę serca. Innym dopuszczalnym miejscem wkłucia jest 4 lub 5 przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej przedniej (AAL). b/ Wszystkie otwarte i/lub ssące rany klatki piersiowej powinny być natychmiast zabezpieczone wentylowym opatrunkiem uszczelniającym, chroniąc je i zabezpieczając przed przemieszczeniem. Jeżeli opatrunek wentylowy nie jest dostępny, należy użyć opatrunku okluzyjnego. Należy obserwować poszkodowanego w celu możliwości ponownego wystąpienia odmy prężnej. Jeżeli u poszkodowanego wystąpi niedotlenienie, zaburzenia oddychania lub niedociśnienie i jest możliwość narastania odmy prężnej, należy odchylić opatrunek z jednej strony lub całkowicie go usunąć, albo odbarczyć odmę przez nakłucie. c/ Poszkodowani z umiarkowanym/poważnym urazem czaszkowo-mózgowym (TBI) powinni otrzymać tlen, jeżeli jest dostępny, w celu utrzymania saturacji > 90%. 2

3 4/ Krwawienie a/ Sprawdź poszkodowanego w celu wykluczenia niezdiagnozowanych krwawień i zabezpiecz wszystkie ich źródła. Jeżeli wcześniej nie założono opaski zaciskowej, należy to zrobić teraz w celu zatamowania zagrażającego życiu krwotoku zewnętrznego, jednak tylko w sytuacji, gdy występuje anatomiczne uwarunkowanie do zastosowania opaski lub w celu zabezpieczenia amputacji urazowych. Opaskę należy założyć bezpośrednio na skórę, 2-3 cale (5 7.5 cm) powyżej rany. b/ Na krwotoki, na które nie można zastosować opaski uciskowej lub zalecane jest zdjęcie takiej opaski (jeśli przewidywany czas ewakuacji będzie przekraczał dwie godziny) użyj opatrunek Combat Gauze jako czynnik hemostatyczny z wyboru, zalecany przez CoTCCC. Jeżeli opatrunek Combat Gauze nie jest dostępny, można zastosować opatrunek Celox Gauze lub ChitoGauze. Opatrunek ten należy zastosować z bezpośrednim uciskiem trwającym co najmniej 3 minuty. Przed zdjęciem opaski zaciskowej poszkodowanemu, który manifestował objawy wstrząsu hipowolemicznego upewnij się, że jego stan ulega poprawie, np. wyczuwalne jest tętno na tętnicach obwodowych, poszkodowany jest przytomny, prawidłowo reaguje jeżeli nie ma urazu czaszkowo-mózgowego. Jeżeli w miejscu krwawienia można założyć opaskę zaciskową, natychmiast należy zastosować opaskę zaciskową zalecaną przez CoTCCC. Po przygotowaniu opaski zaciskowej natychmiast należy ją założyć. Jeżeli opaska zaciskowa nie jest dostępna lub jest przygotowywana do użycia, należy zastosować opatrunki hemostatyczne z bezpośrednim uciskiem. c/ Dokonaj ponownej oceny zastosowanej uprzednio opaski zaciskowej. Odsłoń ranę i zdecyduj czy opaska jest potrzebna. Jeśli tak, załóż ją ponownie na mundur, a drugą umieść bezpośrednio na skórze 2-3 cale (5 7.5cm) powyżej rany. Jeśli opaska nie jest konieczna, należy zastosować inne techniki tamowania krwawienia. d/ Jeżeli czas i sytuacja taktyczna pozwala, należy sprawdzić tętno na odcinku dystalnym kończyny. Jeśli obecne, należy zacisnąć mocniej opaskę lub użyć kolejnej, zakładając ją powyżej pierwszej, aby wyeliminować tętno. e/ Odsłoń miejsca założenia opasek i wyraźnie oznacz je niezmywalnym markerem, tak aby było widać informację o godzinie ich założenia. 5/ Dostęp dożylny (IV) - Jeżeli dostęp dożylny jest wskazany, rozpocznij wkłucie kaniulą 18-G. - Jeżeli wymagana jest resuscytacja płynowa i dostęp dożylny jest niemożliwy do wykonania, uzyskaj dostęp doszpikowy (IO). 6/ Kwas traneksamowy (TXA) 3

4 Jeśli przewiduje się, że poszkodowany potrzebuje transfuzji dużej ilości krwi (na przykład wystąpił u niego wstrząs hipowolemiczny, jedna lub więcej amputacji, drążąca rana klatki piersiowej, lub poszkodowany manifestuje objawy rozległego krwotoku) - Należy zastosować 1 gram kwasu traneksamowego w 100ml roztworu soli lub mleczanu Ringera, tak szybko jak jest to możliwe, ale NIE później niż 3 godziny po urazie. - Podaj kolejną dawkę 1 gram TXA po zastosowaniu Hextendu lub innych płynów. 7/ Resuscytacja płynowa a. Wykaz płynów resuscytacyjnych z wyboru od najbardziej do najmniej zalecanych dla poszkodowanych we wstrząsie hipowolemicznym: pełna krew*; osocze, koncentrat krwinek czerwonych (RBC) i płytki w stosunku 1:1:1*; osocze i koncentrat krwinek czerwonych w stosunku 1:1; osocze lub koncentrat krwinek czerwonych; Hextend; i krystaloidy (mleczan Ringera lub roztwór Plasma-Lyte A). b. Sprawdź czy poszkodowany jest we wstrząsie hipowolemicznym: (Głównymi objawami wstrząsu są zaburzenia stanu świadomości po wykluczeniu urazu głowy - i/lub słabo wyczuwalne albo nieobecne tętno na tętnicy promieniowej). 1/ jeśli ranny nie jest we wstrząsie: - nie potrzeba natychmiast podawać płynów dożylnie - płyny podawane doustnie są dopuszczalne, jeśli poszkodowany jest przytomny i może przełykać. 2/ Jeśli wystąpił wstrząs i dostępne są preparaty krwiopochodne, po otrzymaniu zgody dowódcy lub w ramach specjalnego protokołu ds. postępowania na polu walki stosowanego w przypadku użycia preparatów krwiopochodnych: - przeprowadź resuscytację stosując pełną krew*, a jeśli nie jest dostępna - osocze, koncentrat krwinek czerwonych i płytki w stosunku 1:1:1*, a jeśli nie są dostępne - osocze i koncentrat krwinek czerwonych w stosunku 1:1, a jeśli nie są dostępne; - osocze liofilizowane, osocze płynne, osocze świeże mrożone (po rozmrożeniu) lub koncentrat krwinek czerwonych; - Oceń stan poszkodowanego po podaniu każdej jednostki. Prowadź resuscytację płynową do uzyskania wyczuwalnego tętna na tętnicy promieniowej, poprawy stanu świadomości lub uzyskania ciśnienia skurczowego na poziomie mmhg. 4

5 3. Jeśli poszkodowany jest we wstrząsie i nie dysponujesz preparatami krwiopochodnymi (blood products) w warunkach uzyskania otrzymaniu zgody dowódcy lub w ramach specjalnego protokołu ds. postępowania na polu walki stosowanego w przypadku użycia preparatów krwiopochodnych ze względu na trudności taktyczne lub logistyczne: - przeprowadź resuscytację stosując Hextend, a jeśli nie jest dostępny; - Mleczan Ringera lub roztwór Plasma-Lyte A; - Oceń stan poszkodowanego po dożylnym podaniu każdej dawki 500 ml w bolusie; - Kontynuuj resuscytację do uzyskania wyczuwalnego tętna na tętnicy promieniowej, poprawy stanu świadomości lub uzyskania ciśnienia skurczowego na poziomie mhg. - Przerwij płynoterapię jeżeli uzyskałeś jeden lub więcej z wyżej wymienionych docelowych parametrów. 4. Jeśli poszkodowany z zaburzeniami stanu psychicznego w związku z podejrzeniem o wystąpienie urazu mózgowo-czaszkowego ma słabe lub nieobecne tętno obwodowe, należy wykonać resuscytację jeśli jest to konieczne w celu przywrócenia lub podtrzymania normalnego tętna na tętnicy promieniowej. Jeżeli jest możliwość monitorowania ciśnienia krwi, należy utrzymać ciśnienie skurczowe na poziomie co najmniej 90 mm Hg. 5. Cyklicznie oceniaj stan poszkodowanego w celu wykluczenia wstrząsu. Jeżeli poszkodowany znowu jest we wstrząsie, sprawdź czy wszystkie zewnętrznie zastosowane środki kontroli krwotoku nadal skutecznie działają i powtórz resuscytację płynową zgodnie z wyżej opisaną procedurą. * Ani pełna krew ani płytki uzyskane w drodze aferezy nie są zatwierdzone przez Amerykańską Agencję FDA ponieważ są one aktualnie pozyskiwane w warunkach pola walki. Z tego względu pełną krew i resuscytację płynową w stosunku 1:1:1 z użyciem płytek uzyskanych w drodze aferezy można stosować wyłącznie wtedy, gdy niedostępne są żadne preparaty krwiopochodne zatwierdzone przez Agencję FDA potrzebne do przeprowadzenia resuscytacji w stosunku 1:1:1, lub jeżeli resuscytacja w stosunku 1:1:1 nie prowadzi do uzyskania pożądanej poprawy klinicznej. 8. Zapobieganie wychłodzeniu (hipotermii) a/ Zapobiegaj narażeniu poszkodowanego na wszelkiego rodzaju niekorzystne warunki pogodowe. Jeżeli jest to możliwe, nie zdejmuj z rannego wyposażenia ochronnego, jeśli musisz je zdjąć, ułóż je w pobliżu poszkodowanego. 5

6 b/ Jeśli jest to możliwe, zmień mokre ubrania na suche. Połóż poszkodowanego na powierzchni izolowanej możliwie jak najszybciej. c/ Zastosuj koc typu Ready-Heat Blanket wchodzący do zestawu kontroli hipotermii (HPMK) na klatkę piersiową poszkodowanego ( nie bezpośrednio na skórę) oraz przykryj go ochraniaczem HRS - heat reflective shell. d/ Jeśli ochraniacz HRS nie jest dostępny, można zastosować wcześniej zalecany zestaw koców typu Blizzard Survival Blanket i Ready Heat Blanket. e/ Jeśli wyżej wymienione materiały nie są dostępne, użyj suchych koców, śpiworów, pałatek lub innego materiału, co utrzyma ciepło i będzie chronić poszkodowanego przed wilgocią. f/ Jeżeli to możliwe, podgrzej płyny, które trzeba podać poszkodowanemu drogą dożylną. 9. Drążący uraz oka Jeśli u poszkodowanego wystąpił drążący urazu oka lub podejrzewasz, że taki uraz mógł wystąpić: a/ wykonaj szybkie polowe badanie wzroku b/ przykryj oko sztywnym opatrunkiem (BEZ podkładki uciskowej) c/ Upewnij się, że poszkodowany, jeśli było to możliwe, połknął tabletkę 400 mg moksyfloksacyny ze swojego zestawu bojowego z lekami, lub w sytuacji gdy nie było możliwości podania tego leku drogą doustną, otrzymał antybiotyk drogą dożylną lub domięśniową zgodnie z poniższymi wytycznymi. 10. Monitorowanie poszkodowanego Pulsoksymetria powinna być dostępna, aby wesprzeć monitorowanie kliniczne. Wszyscy poszkodowani z umiarkowanym/poważnym urazem czaszkowo-mózgowym (TBI) powinni podlegać obserwacji z zastosowaniem pulsoksymetru. Odczyty mogą jednak być mylące w sytuacji wstrząsu lub zaawansowanej hipotermii. 11. Sprawdź i opatrz znalezione rany. 12. Upewnij się, że nie ma dodatkowych ran. 13. Analgezja w warunkach pola walki powinna być wykonywana wg jednej z 3 następujących metod. 6

7 Metoda 1 Ból w stopniu od łagodnego do umiarkowanego Poszkodowany nadal jest zdolny do walki - Bojowy zestaw leków TCCC - Tylenol, 650 mg dwuwarstwowa tabletka, 2 x doustnie (PO) co 8 godzin - Meloxicam - 15 mg doustnie (PO) raz dziennie Metoda 2 Ból w stopniu od umiarkowanego do silnego Poszkodowany NIE JEST we wstrząsie i NIE MA zaburzeń oddychania ORAZ U poszkodowanego NIE WYSTĘPUJE duże ryzyko wystąpienia któregoś z tych objawów - Fentanyl w lizaku (oral transmucosal fentanyl citrate) /OTFC/, 800ug podany doustnie - Lizak należy umieścić pomiędzy policzkiem i dziąsłem - Lizaka nie wolno gryźć Metoda 3 Ból w stopniu od umiarkowanego do silnego Poszkodowany JEST we wstrząsie lub MA zaburzenia oddychania ALBO u poszkodowanego WYSTĘPUJE duże ryzyko wystąpienia któregoś z tych objawów Ketamina 50 mg podawana domięśniowo (IM) lub do nosa (IN) ALBO - Ketamina 20 mg powoli podawana dożylnie (IV) lub doszpikowo (IO) * Powtórz dawki q30min w razie potrzeby domięśniowo (IM) lub do nosa (IN) * Powtórz dawki q20min w razie potrzeby dożylnie (IV) lub doszpikowo (IO) * Moment zakończenia: ból ustąpił lub u poszkodowanego wystąpił oczopląs (rytmiczne oscylacje gałek) * Uwagi dotyczące analgezji a) Poszkodowanych, którym podano OTFC lub ketaminę prawdopodobnie trzeba będzie rozbroić. 7

8 b) Dokumentuj badanie stanu przytomności stosując metodę AVPU przed podaniem opiatów i ketaminy. c) Wszyscy poszkodowani, którym podano opiaty lub ketaminę muszą mieć dokładnie monitorowane drogi oddechowe, oddychanie i krążenie. d) Wytyczne dotyczące podania OTFC: - Ze względów bezpieczeństwa zaleca się przyklejenie lizaka plastrem do palca poszkodowanego ALBO użycie agrafki i gumki (gumka musi być napięta), którymi należy umocować lizak na mundurze poszkodowanego lub na kieszeni kamizelki kuloodpornej, w której znajduje się płyta ochronna. - oceń stan poszkodowanego po 15 minutach - dodaj drugiego lizaka, w drugi policzek, jeśli jest to konieczne do uśmierzenia silnego bólu. - obserwuj czy nie występują zaburzenia oddychania e) Jeżeli poszkodowany ma zabezpieczone wkłucie dożylne, zamiast OTFC można mu dożylnie podać morfinę. - 5 mg dożylnie lub doszpikowo - IV / IO - Oceń stan poszkodowanego po 10 minutach. - W razie potrzeby powtórz dawkę po 10 minutach w celu ograniczenia silnego bólu. - Obserwuj czy nie występują zaburzenia oddychania f) Podając opiaty zawsze miej pod ręką Naloxon (0,4 mg dożylnie lub domięśniowo). g) Ketamina i OTFC mogą pogorszyć stan poszkodowanego, który doznał poważnego urazu czaszkowo-mózgowego. Ratownik pola walki, medyk, lub paramedyk sił lotniczych (PJ) musi uwzględnić niniejszy fakt podejmując decyzję dot. planowanej analgezji, jednakże jeżeli poszkodowany zgłasza dolegliwości bólowe, oznacza to, że nie doznał na tyle poważnego urazu czaszkowo-mózgowego, który wykluczałby zastosowanie ketaminy lub OTFC. h) Uraz oka nie wyklucza możliwości zastosowania ketaminy. Ryzyko pogłębienia urazu oka przez zastosowanie ketaminy jest niskie i jeśli poszkodowany jest we wstrząsie, ma problemy z oddychaniem lub występuje wysokie ryzyko, że któryś z ww. stanów może u niego wystąpić, najważniejsza jest szansa jego przeżycia. 8

9 i) Ketamina może być przydatnym środkiem stosowanym w celu zmniejszenia ilości opiatów niezbędnych do skutecznego ograniczania bólu. Podanie ketaminy poszkodowanemu, który wcześniej otrzymał morfinę lub OTFC nie stanowi zagrożenia. Ketaminę podawaną dożylnie należy podawać powoli przez ponad minutę. j) Jeżeli stwierdzisz, że po podaniu opiatów lub ketaminy doszło do niewydolności oddechowej, w celu podtrzymania oddechu, prowadź wentylację zastępczą z użyciem worka samorozprężalnego lub maski twarzowej. k) Promethazine, 25 mg dożylnie / domięśniowo /doszpikowo co 6 godzin w razie potrzeby w przypadku nudności lub wymiotów. l) Regularnie oceniaj stan poszkodowanego! 14. Unieruchom złamania szyną i ponownie sprawdź tętna 15. Antybiotyki: zalecane przy wszystkich ranach otwartych odniesionych na polu walki. a/ Jeżeli poszkodowany jest w stanie przyjąć lek doustnie: - Moksyfloksacyna, 400mg, doustnie, raz dziennie b/ Jeżeli poszkodowany nie jest w stanie przyjąć leku doustnie /jest we wstrząsie lub jest nieprzytomny/ - Cefotetan, 2 g, podany dożylnie /powoli podawać przez ponad 3-5 min/ lub domięśniowo co 12 godzin, albo 16.Oparzenia - Ertapenem, 1g dożylnie/domięśniowo, raz dziennie a/ Oparzenia twarzy, szczególnie te, do których doszło w pomieszczeniach zamkniętych, mogą być powiązane z uszkodzeniem dróg oddechowych. Zalecana jest wnikliwa obserwacja stanu dróg oddechowych i saturacji u takich pacjentów oraz rozważenie wczesnego chirurgicznego udrożnienia dróg oddechowych lub desaturacji. b/ Oszacuj całkowitą powierzchnię ciała /TBSA/ dotkniętą oparzeniami zaokrąglając do 10 % stosując Regułę Dziewiątek c/ Opatrz oparzenia suchym, jałowym opatrunkiem. W przypadku rozległych oparzeń (ponad 20%), należy rozważyć umieszczenie poszkodowanego w ochraniaczu /HRS/ Heat-Reflective Shell lub kocu /BSB - Blizzard Survival Blanket/, które znajdują się w zestawie do przeciwdziałania hipotermii, w celu uniknięcia hipotermii i zasłonięcia oparzonych powierzchni ciała. 9

10 d/ Resuscytacja płynowa /uzupełnianie płynów/ (USAISR zgodnie z Regułą Dziesiątek) - Jeśli oparzenia są większe niż 20% całkowitej powierzchni ciała, uzupełnianie płynów należy rozpocząć niezwłocznie po uzyskaniu dostępu dożylnego lub doszpikowego. Resuscytację należy rozpocząć od podania mleczanu Ringera, roztworu soli fizjologicznej lub Hextendu. W przypadku użycia Hextendu, nie należy podać więcej niż 1000 ml, a następnie można w miarę potrzeby uzupełnić poziom płynów mleczanem Ringera i solą fizjologiczną. -Wstępna objętość płynu podawanego dożylnie lub doszpikowo jest obliczana jako procent powierzchni oparzeń (%TBSA) X 10 ml/godz. dla dorosłych ważących w przedziale od kg. - Na każde 10 kg powyżej 80 kg, należy zwiększyć dawkę o 100 ml/godz - Jeśli występuje również wstrząs hipowolemiczny, standard resuscytacji płynowej stosowany w takim przypadku ma priorytet nad stosowanym wyłącznie przy oparzeniach. Należy podawać płyny dożylnie lub doszpikowo wg wytycznych TCCC wymienionych w sekcji 6. e/ W celu znieczulenia bólu powodowanego przez oparzenia można zastosować środki przeciwbólowe wg Wytycznych TCCC wymienionych w sekcji 12. f/ Terapia antybiotykowa w leczeniu przedszpitalnym nie jest zasadnicza dla samych oparzeń, ale antybiotyki powinny być podane wg Wytycznych TCCC w sekcji 14, aby zapobiec infekcjom ran drążących. g/ Wszystkie zabiegi medyczne z zakresu TCCC mogą być wykonywane na lub przez poparzoną skórę poszkodowanego. 17.Utrzymuj kontakt z poszkodowanym jeśli to możliwe - podtrzymuj na duchu i uspakajaj - poinformuj poszkodowanego o przeprowadzonych działaniach medycznych. 18. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (CPR) Reanimacja na polu walki, ofiar wybuchu lub z obrażeniami drążącymi, u których nie ma wyczuwalnego tętna, oddechu i innych parametrów życiowych, będzie nieskuteczna i nie powinna być stosowana. Jednakże poszkodowani z urazem tułowia lub urazami wielonarządowymi, u których nie ma wyczuwalnego tętna i nie oddychają podczas TACEVAC powinni być poddani obustronnemu zabiegowi wkłucia igły w celu wykluczenia odmy prężnej przed zaniechaniem udzielania dalszej pomocy Należy zastosować procedurę opisaną w ww. sekcji 3. 10

11 19. Dokumentacja medyczna Dokumentuj ocenę kliniczną, wykonane zabiegi i zmiany w stanie poszkodowanego w Polowej Karcie TCCC Poszkodowanego (DD Form 1380). Przekaż te informacje wraz z poszkodowanym kolejnej grupie medycznej. PODSTAWOWY PLAN ZARZĄDZANIA DLA TAKTYCZNEJ POMOCY POSZKODOWANYM PODCZAS EWAKUACJI Tactical Evacuation Care Określenie,,Ewakuacja Taktyczna obejmuje zarówno ewakuację poszkodowanego CASEVAC, jak i ewakuację medyczną MEDEVAC, które określono w dokumencie pt. Joint Publication Udrożnienie dróg oddechowych a/ Poszkodowany nieprzytomny z drożnymi drogami oddechowymi - Odchylenie głowy lub wysunięcie żuchwy - Założenie rurki nosowo gardłowej - Ułożenie nieprzytomnego poszkodowanego w pozycji bezpiecznej b/ Poszkodowany z niedrożnością dróg oddechowych lub zagrożony niedrożnością dróg oddechowych - Odchylenie głowy lub wysunięcie żuchwy - Założenie rurki nosowo gardłowej - Pozwól poszkodowanemu na przyjęcie dogodnej dla niego pozycji, takiej, która w najlepszy sposób zapewni drożność jego dróg oddechowych, włącznie z pozycją siedzącą - Ułożenie nieprzytomnego poszkodowanego w pozycji bezpiecznej - Jeśli powyższe środki okazały się nieskuteczne zastosuj: - Maskę krtaniową LT lub -Intubację dotchawiczą lub - Chirurgiczną konikotomię (z lidokainą u osób przytomnych) c/ Unieruchomienie kręgosłupa nie jest wymagane u osób z urazem drążącym. 11

12 2. Oddychanie a/ W przypadku postępującej niewydolności oddechowej, stwierdzonego bądź podejrzewanego urazu klatki piersiowej, należy rozważyć możliwość wystąpienia odmy prężnej i odbarczyć odmę poprzez nakłucie klatki piersiowej po stronie wystąpienia rany kaniulą w rozmiarze 14G, o długości 3.25 cala w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej. Upewnij się czy nie wbijasz igły w linii środkowo-sutkowej kierując ją w stronę serca. Innym dopuszczalnym miejscem wkłucia jest 4 lub 5 przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej przedniej (AAL). b/ Rozważ założenie drenu klatki piersiowej, jeśli nie następuje widoczna poprawa i/lub przewidywany jest długi transport. c/ Większość poszkodowanych w warunkach pola walki nie wymaga podawania tlenu, ale jego podanie może być korzystne w poniższych przypadkach: - Niski poziom saturacji na odczycie pulsoksymetru, - Urazy powodujące niewydolność oddechową, - Poszkodowany jest nieprzytomny, - Poszkodowany z urazem czaszkowo mózgowym [TBI] (utrzymanie saturacji> 90%), - Poszkodowany we wstrząsie, - Poszkodowany znajdujący się na dużej wysokości. d) Wszystkie otwarte i/lub ssące rany klatki piersiowej powinny być natychmiast zabezpieczone wentylowym opatrunkiem uszczelniającym, chroniąc je i zabezpieczając przed przemieszczeniem. Jeżeli opatrunek wentylowy nie jest dostępny, należy użyć opatrunku okluzyjnego. Należy obserwować poszkodowanego w celu możliwości ponownego wystąpienia odmy prężnej. Jeżeli u poszkodowanego wystąpi niedotlenienie, zaburzenia oddychania lub niedociśnienie i jest możliwość narastania odmy prężnej, należy odchylić opatrunek z jednej strony lub całkowicie go usunąć, albo odbarczyć odmę przez nakłucie. 3.Krwawienie a/ Sprawdź poszkodowanego w celu wykluczenia niezdiagnozowanych krwawień i zabezpiecz wszystkie ich źródła. Jeżeli wcześniej nie założono opaski zaciskowej, należy to zrobić teraz w celu zatamowania zagrażającego życiu krwotoku zewnętrznego, jednak tylko w sytuacji, gdy występuje anatomiczne uwarunkowanie do zastosowania opaski lub w celu 12

13 zabezpieczenia amputacji urazowych. Opaskę należy założyć bezpośrednio na skórę, 2-3 cale (5 7.5 cm) powyżej rany. b/ Na krwotoki, na które nie można zastosować opaski zaciskowej lub zalecane jest zdjęcie takiej opaski (jeśli przewidywany czas ewakuacji będzie przekraczał dwie godziny) użyj opatrunek Combat Gauze jako czynnik hemostatyczny z wyboru, zalecany przez CoTCCC. Jeżeli opatrunek Combat Gauze nie jest dostępny, można zastosować opatrunek Celox Gauze lub ChitoGauze. Opatrunek ten należy zastosować z bezpośrednim uciskiem trwającym co najmniej 3 minuty. Przed zdjęciem opaski zaciskowej poszkodowanemu, który manifestował objawy wstrząsu hipowolemicznego upewnij się, że jego stan ulega poprawie, np. wyczuwalne jest tętno na tętnicach obwodowych, poszkodowany jest przytomny, prawidłowo reaguje jeżeli nie ma urazu czaszkowo-mózgowego. Jeżeli w miejscu krwawienia można założyć opaskę zaciskową, natychmiast należy zastosować opaskę zaciskową zalecaną przez CoTCCC. Po przygotowaniu opaski zaciskowej natychmiast należy ją założyć. Jeżeli opaska zaciskowa nie jest dostępna lub jest przygotowywana do użycia, należy zastosować opatrunki hemostatyczne z bezpośrednim uciskiem. c/ Dokonaj ponownej oceny zastosowanej uprzednio opaski zaciskowej. Odsłoń ranę i zdecyduj czy opaska jest potrzebna. Jeśli tak, załóż ją ponownie na mundur a drugą umieść bezpośrednio na skórze 2-3 cale (5 7.5cm) powyżej rany. Jeśli opaska nie jest konieczna, należy zastosować inne techniki tamowania krwawienia. d/ Jeżeli czas i sytuacja taktyczna pozwala, należy sprawdzić tętno na odcinku dystalnym kończyny. Jeśli obecne należy zacisnąć mocniej opaskę lub użyć kolejnej, zakładając ją powyżej pierwszej, aby wyeliminować tętno. e/ Odsłoń miejsca założenia opasek i wyraźnie oznacz je niezmywalnym markerem, tak aby było widać informację o godzinie założenia opasek. 4/ Dostęp dożylny (IV) a/ Ponownie oceń, czy dostęp dożylny jest niezbędny: - Jeżeli tak, rozpocznij wkłucie kaniulą 18-G. - Jeżeli wymagana jest resuscytacja płynowa i dostęp dożylny jest niemożliwy do wykonania, uzyskaj dostęp doszpikowy (IO). 5/ Kwas traneksamowy (TXA) Jeśli przewiduje się, że poszkodowany potrzebuje transfuzji dużej ilości krwi (na przykład wystąpił u niego wstrząs hipowolemiczny, jedna lub więcej amputacji, drążąca rana klatki piersiowej, lub poszkodowany manifestuje objawy rozległego krwotoku) 13

14 - Należy podać 1 gram kwasu traneksamowego w 100ml roztworu soli lub mleczanu Ringera, tak szybko jak jest to możliwe, ale NIE później niż 3 godziny po urazie. - Podaj kolejną dawkę 1 gram TXA po zastosowaniu Hextendu lub innych płynów. 6/ Uraz czaszkowo-mózgowy a. Poszkodowani z umiarkowanym/rozległym urazem mózgowo-czaszkowym muszą być monitorowani pod kątem: 1. Zaburzeń świadomości 2. Szerokości i reakcji źrenic 3. SBP ciśnienie skurczowe powinno być na poziomie >90 mmhg 4. Saturacji O2 >90% 5. Hipotermii 6. PCO2 (ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi tętniczej) (jeżeli można wykonać kapnografię, ten parametr należy utrzymać na poziomie mmhg) 7. Drążącego urazu głowy (należy podać antybiotyki jeśli są dostępne) 8. Dopóki nie będziesz miał pewności, że nie doszło do urazu szyjnego odcinka kręgosłupa, traktuj poszkodowanego tak, jakby doznał takiego urazu. b. Anizokoria, której towarzyszą zaburzenia świadomości, może świadczyć o możliwości wystąpienia wklinowania się mózgu (cerebral herniation). Jeżeli zaobserwowałeś takie objawy, wykonaj następujące czynności w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego: 1. Podaj 250 ml 3% lub 5% hipertonicznego roztworu NaCl w bolusie (hypertonic saline bolus). 2. Unieś głowę poszkodowanego o 30 stopni. 3. Prowadź hiperwentylację poszkodowanego. a) Tempo oddychania 20 oddechów/min. b) Należy zastosować kapnografię w celu utrzymania końcowo-wydechowego CO2 na poziomie 30-35mmHg. c) Do wywołania hiperwentylacji należy stosować możliwie jak najwyższe stężenie tlenu (FIO2). d) UWAGI: 14

15 e) Nie doprowadzaj do hiperwentylacji poszkodowanego, jeżeli nie występują objawy wskazujące na możliwość wystąpienia wklinowania się mózgu. f) Poszkodowanych można hiperwentylować tlenem stosując technikę, w której używana jest maska z workiem samorozprężalnym z zastawką. 7/ Resuscytacja płynowa a. Wykaz płynów resuscytacyjnych z wyboru od najbardziej do najmniej zalecanych dla poszkodowanych we wstrząsie hipowolemicznym: pełna krew*; osocze, koncentrat krwinek czerwonych (RBC) i płytki w stosunku 1:1:1*; osocze i koncentrat krwinek czerwonych w stosunku 1:1; osocze lub koncentrat krwinek czerwonych; Hextend; i krystaloidy (mleczan Ringera lub roztwór Plasma-Lyte A). b. Sprawdź czy poszkodowany jest we wstrząsie hipowolemicznym: (Głównymi objawami wstrząsu są zaburzenia stanu świadomości po wykluczeniu urazu głowy - i/lub słabo wyczuwalne albo nieobecne tętno na tętnicy promieniowej). 1/ jeśli ranny nie jest we wstrząsie: - nie potrzeba natychmiast podawać płynów dożylnie - płyny podawane doustnie są dopuszczalne, jeśli poszkodowany jest przytomny i może przełykać. 2/ Jeśli wystąpił wstrząs i dostępne są preparaty krwiopochodne, po otrzymaniu zgody dowódcy lub w ramach specjalnego protokołu ds. postępowania na polu walki stosowanego w przypadku użycia preparatów krwiopochodnych: - przeprowadź resuscytację stosując pełną krew*, a jeśli nie jest dostępna - osocze, koncentrat krwinek czerwonych i płytki w stosunku 1:1:1*, a jeśli nie są dostępne - osocze i koncentrat krwinek czerwonych w stosunku 1:1, a jeśli nie są dostępne; - osocze liofilizowane, osocze płynne, osocze świeże mrożone (po rozmrożeniu) lub koncentrat krwinek czerwonych; - Oceń stan poszkodowanego po podaniu każdej jednostki. Prowadź resuscytację płynową do uzyskania wyczuwalnego tętna na tętnicy promieniowej, poprawy stanu świadomości lub uzyskania ciśnienia skurczowego na poziomie mmhg. 15

16 3. Jeśli poszkodowany jest we wstrząsie i nie dysponujesz preparatami krwiopochodnymi (blood products) w warunkach uzyskania otrzymaniu zgody dowódcy lub w ramach specjalnego protokołu ds. postępowania na polu walki stosowanego w przypadku użycia preparatów krwiopochodnych, ze względu na trudności taktyczne lub logistyczne: - przeprowadź resuscytację stosując Hextend, a jeśli nie jest dostępny; - Mleczan Ringera lub roztwór Plasma-Lyte A; - Oceń stan poszkodowanego po dożylnym podaniu każdej dawki 500 ml w bolusie; - Kontynuuj resuscytację do uzyskania wyczuwalnego tętna na tętnicy promieniowej, poprawy stanu świadomości lub uzyskania ciśnienia skurczowego na poziomie mhg. - Przerwij płynoterapię jeżeli uzyskałeś jeden lub więcej z wyżej wymienionych docelowych parametrów. 4. Jeśli poszkodowany z zaburzeniami stanu psychicznego w związku z podejrzeniem o wystąpienie urazu mózgowo-czaszkowego ma słabe lub nieobecne tętno obwodowe, należy wykonać resuscytację jeśli jest to konieczne w celu przywrócenia lub podtrzymania normalnego tętna na tętnicy promieniowej. Jeżeli jest możliwość monitorowania ciśnienia krwi, należy utrzymać ciśnienie skurczowe na poziomie co najmniej 90 mm Hg. 5. Cyklicznie oceniaj stan poszkodowanego w celu wykluczenia wstrząsu. Jeżeli poszkodowany znowu jest we wstrząsie, sprawdź czy wszystkie zewnętrznie zastosowane środki kontroli krwotoku nadal skutecznie działają i powtórz resuscytację płynową zgodnie z wyżej opisaną procedurą. * Ani pełna krew ani płytki uzyskane w drodze aferezy nie są zatwierdzone przez Amerykańską Agencję FDA ponieważ są one aktualnie pozyskiwane w warunkach pola walki. Z tego względu pełną krew i resuscytację płynową w stosunku 1:1:1 z użyciem płytek uzyskanych w drodze aferezy można stosować wyłącznie wtedy, gdy niedostępne są żadne preparaty krwiopochodne zatwierdzone przez Agencję FDA potrzebne do przeprowadzenia resuscytacji w stosunku 1:1:1, lub jeżeli resuscytacja w stosunku 1:1:1 nie prowadzi do uzyskania pożądanej poprawy klinicznej. " 8. Zapobieganie wychłodzeniu (hipotermii) a/ Zapobiegaj narażeniu poszkodowanego na wszelkiego rodzaju niekorzystne warunki pogodowe. Jeżeli jest to możliwe, nie zdejmuj z rannego wyposażenia ochronnego, jeśli musisz je zdjąć, ułóż je w pobliżu poszkodowanego. 16

17 b/ Jeśli jest to możliwe, zmień mokre ubrania na suche. Połóż poszkodowanego na powierzchni izolowanej możliwie jak najszybciej. c/ Zastosuj koc typu Ready-Heat Blanket wchodzący do zestawu kontroli hipotermii (HPMK) na klatkę piersiową poszkodowanego ( nie bezpośrednio na skórę) oraz przykryj go ochraniaczem HRS - heat reflective shell. d/ Jeśli ochraniacz HRS nie jest dostępny, można zastosować wcześniej zalecany zestaw koców typu Blizzard Survival Blanket i Ready Heat Blanket. e/ Jeśli wyżej wymienione materiały nie są dostępne, użyj suchych koców, śpiworów, pałatek lub innego materiału, co utrzyma ciepło i będzie chronić poszkodowanego przed wilgocią. f/ Użyj przenośnego podgrzewacza płynów, w którym można podgrzać wszystkie płyny podawane dożylnie, w tym komponenty krwi. g) Chroń poszkodowanego przed działaniem wiatru, jeżeli drzwi pomieszczenia, w którym się znajduje muszą być otwarte. 9. Drążący uraz oka Jeśli u poszkodowanego wystąpił drążący urazu oka lub podejrzewasz, że taki uraz mógł wystąpić: a/ wykonaj szybkie polowe badanie wzroku b/ przykryj oko sztywnym opatrunkiem (BEZ podkładki uciskowej) c/ Upewnij się, że poszkodowany, jeśli było to możliwe, połknął tabletkę 400 mg moksyfloksacyny ze swojego zestawu bojowego z lekami, lub w sytuacji gdy nie było możliwości podania tego leku drogą doustną, otrzymał antybiotyk drogą dożylną lub domięśniową zgodnie z poniższymi wytycznymi. 10. Monitorowanie poszkodowanego Rozpocznij pulsoksymetrię oraz inne czynności z zastosowaniem urządzeń elektronicznych mające na celu monitorowaniem parametrów życiowych. Wszyscy poszkodowani z umiarkowanym/poważnym urazem czaszkowo-mózgowym (TBI) powinni podlegać obserwacji z zastosowaniem pulsoksymetru. 11. Sprawdź i opatrz znalezione rany. 12. Upewnij się, że nie ma dodatkowych ran. 17

18 13. Analgezja w warunkach pola walki powinna być wykonywana wg jednej z 3 następujących metod. Metoda 1 Ból w stopniu od łagodnego do umiarkowanego Poszkodowany nadal jest zdolny do walki - Bojowy zestaw leków TCCC - Tylenol, 650 mg dwuwarstwowa tabletka, 2 x doustnie (PO) co 8 godzin - Meloxicam - 15 mg doustnie (PO) raz dziennie Metoda 2 Ból w stopniu od umiarkowanego do silnego Poszkodowany NIE JEST we wstrząsie i NIE MA zaburzeń oddychania ORAZ u poszkodowanego NIE WYSTĘPUJE duże ryzyko wystąpienia któregoś z tych objawów - Fentanyl w lizaku (oral transmucosal fentanyl citrate) /OTFC/, 800ug podany doustnie - Lizak należy umieścić pomiędzy policzkiem i dziąsłem - Lizaka nie wolno gryźć Metoda 3 Ból w stopniu od umiarkowanego do silnego Poszkodowany JEST we wstrząsie lub MA zaburzenia oddychania ALBO u poszkodowanego WYSTĘPUJE duże ryzyko wystąpienia któregoś z tych objawów Ketamina 50 mg podawana domięśniowo (IM) lub do nosa (IN) ALBO - Ketamina 20 mg powoli podawana dożylnie (IV) lub doszpikowo (IO) * Powtórz dawki q30min w razie potrzeby domięśniowo (IM) lub do nosa (IN) * Powtórz dawki q20min w razie potrzeby dożylnie (IV) lub doszpikowo (IO) * Moment zakończenia: ból ustąpił lub u poszkodowanego wystąpił oczopląs (rytmiczne oscylacje gałek) * Uwagi dotyczące analgezji 18

19 a) Poszkodowanych, którym podano OTFC lub ketaminę prawdopodobnie trzeba będzie rozbroić. b) Dokumentuj badanie stanu przytomności stosując metodę AVPU przed podaniem opiatów i ketaminy. c) Wszyscy poszkodowani, którym podano opiaty lub ketaminę muszą mieć dokładnie monitorowane drogi oddechowe, oddychanie i krążenie. d) Wytyczne dotyczące podania OTFC: - Ze względów bezpieczeństwa zaleca się przyklejenie lizaka plastrem do palca poszkodowanego ALBO użycie agrafki i gumki (gumka musi być napięta), którymi należy umocować lizak na mundurze poszkodowanego lub na kieszeni kamizelki kuloodpornej, w której znajduje się płyta ochronna. - oceń stan poszkodowanego po 15 minutach - dodaj drugiego lizaka, w drugi policzek, jeśli jest to konieczne do uśmierzenia silnego bólu. - obserwuj czy nie występują zaburzenia oddychania e) Jeżeli poszkodowany ma zabezpieczone wkłucie dożylne, zamiast OTFC można mu dożylnie podać morfinę. - 5 mg dożylnie lub doszpikowo - IV / IO - Oceń stan poszkodowanego po 10 minutach. - W razie potrzeby powtórz dawkę po 10 minutach w celu ograniczenia silnego bólu. - Obserwuj czy nie występują zaburzenia oddychania f) Podając opiaty zawsze miej pod ręką Naloxon (0,4 mg dożylnie lub domięśniowo). g) Ketamina i OTFC mogą pogorszyć stan poszkodowanego, który doznał poważnego urazu czaszkowo-mózgowego. Ratownik pola walki, medyk, lub paramedyk sił lotniczych (PJ) musi uwzględnić niniejszy fakt podejmując decyzję dot. planowanej analgezji, jednakże jeżeli poszkodowany zgłasza dolegliwości bólowe, oznacza to, że nie doznał na tyle poważnego urazu czaszkowo-mózgowego, który wykluczałby zastosowanie ketaminy lub OTFC. h) Uraz oka nie wyklucza możliwości zastosowania ketaminy. Ryzyko pogłębienia urazu oka przez zastosowanie ketaminy jest niskie i jeśli poszkodowany jest we wstrząsie, ma 19

20 problemy z oddychaniem lub występuje wysokie ryzyko, że któryś z ww. stanów może u niego wystąpić, najważniejsza jest szansa jego przeżycia. i) Ketamina może być przydatnym środkiem stosowanym w celu zmniejszenia ilości opiatów niezbędnych do skutecznego ograniczania bólu. Podanie ketaminy poszkodowanemu, który wcześniej otrzymał morfinę lub OTFC nie stanowi zagrożenia. Ketaminę podawaną dożylnie należy podawać powoli przez ponad minutę. j) Jeżeli stwierdzisz, że po podaniu opiatów lub ketaminy doszło do niewydolności oddechowej, w celu podtrzymania oddechu, prowadź wentylację zastępczą z użyciem worka samorozprężalnego lub maski twarzowej. k) Promethazine, 25 mg dożylnie / domięśniowo /doszpikowo co 6 godzin w razie potrzeby w przypadku nudności lub wymiotów. l) Regularnie oceniaj stan poszkodowanego! 14. Sprawdź czy skutecznie unieruchomiłeś złamania szyną i ponownie sprawdź tętna. 15. Antybiotyki: zalecane przy wszystkich ranach otwartych odniesionych na polu walki. a/ Jeżeli poszkodowany jest w stanie przyjąć lek doustnie: - Moksyfloksacyna, 400mg, doustnie, raz dziennie b/ Jeżeli poszkodowany nie jest w stanie przyjąć leku doustnie /jest we wstrząsie, jest nieprzytomny/ - Cefotetan, 2 g, podany dożylnie /powoli podawać przez ponad 3-5 min/ lub domięśniowo co 12 godzin, albo - Ertapenem, 1g dożylnie/domięśniowo, raz dziennie 16.Oparzenia a/ Oparzenia twarzy, szczególnie te, do których doszło w pomieszczeniach zamkniętych, mogą być powiązane z uszkodzeniem dróg oddechowych. Zalecana jest wnikliwa obserwacja stanu dróg oddechowych i saturacji u takich pacjentów, oraz rozważenie wczesnego zabiegu chirurgicznego w celu udrożnienia dróg oddechowych lub desaturacji. b/ Oszacuj całkowitą powierzchnię ciała /TBSA/ dotkniętą oparzeniami zaokrąglając do 10 % stosując Regułę Dziewiątek 20

21 c/ Opatrz poparzone powierzchnie suchym, jałowym opatrunkiem. W przypadku rozległych oparzeń ( ponad 20%), należy rozważyć umieszczenie poszkodowanego w ochraniaczu /HRS/ Heat-Reflective Shell lub kocu typu /BSB/ Blizzard Survival Blanket, które znajdują się w zestawie do przeciwdziałania hipotermii, w celu uniknięcia hipotermii i zasłonięcia oparzonych powierzchni ciała. Dziesiątek) d/ Resuscytacja płynowa /uzupełnianie płynów/ (USAISR zgodnie z Regułą - Jeśli oparzenia są większe niż 20% całkowitej powierzchni ciała, uzupełnianie płynów należy rozpocząć niezwłocznie po uzyskaniu dostępu dożylnego lub doszpikowego. Resuscytację należy rozpocząć od podania mleczanu Ringera, roztworu soli fizjologicznej lub Hextendu. W przypadku użycia Hextendu, nie należy podać więcej niż 1000 ml tego leku, a następnie możemy w miarę potrzeby uzupełnić poziom płynów mleczanem Ringera i solą fizjologiczną. -Wstępna objętość płynu podawanego dożylnie lub doszpikowo jest obliczana jako procent powierzchni oparzenia (%TBSA) X 10cc/godz dla dorosłych ważących w przedziale od kg o 100 ml/godz - Na każde 10 kg POWYŻEJ 80 kg, należy zwiększyć wstępny przepływ- -Jeśli występuje również wstrząs hipowolemiczny, standard resuscytacji płynowej stosowany w takim przypadku ma priorytet nad tym stosowanym wyłącznie przy oparzeniach. Należy podawać płyny dożylnie lub doszpikowo wg wytycznych TCCC wymienionych w sekcji 5. e/ W celu znieczulenia bólu powodowanego przez oparzenia można zastosować środki przeciwbólowe zgodnie z Wytycznymi TCCC wymienionymi w sekcji 11. f/ Terapia antybiotykowa w leczeniu przedszpitalnym nie jest zasadnicza dla samych oparzeń, ale antybiotyki powinny być podane wg Wytycznych TCCC wymienionych w sekcji 13, aby zapobiec infekcjom ran drążących. g/ Wszystkie zabiegi medyczne z zakresu TCCC mogą być wykonywane na lub przez poparzoną skórę poszkodowanego. h/ Poparzony poszkodowany jest szczególnie zagrożony hipotermią. W tej fazie pomocy dodatkowy nacisk powinien być położony na zastosowanie czynności chroniących przed wychłodzeniem i ogrzanie płynów podawanych dożylnie. 21

22 16. Spodnie przeciwwstrząsowe (PASG) Mogą być wykorzystane do ustabilizowania złamań miednicy i kontrolowania krwawienia do brzucha i miednicy. Zastosowanie i utrzymywanie ich na poszkodowanym powinno być dokładnie monitorowane. Ww. spodnie są niewskazane dla poszkodowanych z urazem klatki piersiowej i urazem czaszkowo-mózgowym. 17. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa(cpr) podczas fazy taktycznej ewakuacji poszkodowanego (TACEVAC) a) poszkodowani z urazem tułowia lub urazami wielonarządowymi, u których nie ma wyczuwalnego tętna i nie oddychają podczas TACEVAC powinni być poddani obustronnemu zabiegowi wkłucia igły w celu wykluczenia odmy prężnej przed zaniechaniem udzielania dalszej pomocy. Niniejsza procedura jest identyczna z procedurą opisaną w ww. sekcji 2 b) Resuscytacja krążeniowo-oddechowa może być wykonywana w tej fazie pomocy medycznej, o ile poszkodowany nie odniósł śmiertelnych ran, jego stan wskazuje na możliwość wykonania zabiegu, oraz zostanie on przewieziony do punktu zabezpieczenia medycznego w krótkim czasie. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa nie powinna być wykonywana kosztem misji lub zaniechania czynności ratujących życie innych poszkodowanych. 19. Dokumentacja przebiegu pomocy udzielnej poszkodowanym. Dokumentuj ocenę kliniczną, wykonane zabiegi i zmiany w stanie poszkodowanego w Karcie TCCC Poszkodowanego (DD Form 1380). Przekaż te informacje wraz z poszkodowanym kolejnej grupie medycznej. 22