Załącznik nr 1 do Regulaminu warunków kierowania oraz odbywania stażu WNIOSKODAWCA... data wpływu wniosku do PUP... Pieczęć organizatora... Powiatowy Urząd Pracy w Krotoszynie WNIOSEK o zorganizowanie i zawarcie umowy dot. stażu dla osoby(ób) bezrobotnej(ych) Zgodnie z art. 53 ust. 1, 2 oraz art. 61a Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 149) oraz Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. Nr 142 poz. 1160) proszę o skierowanie bezrobotnego(ych) w celu odbycia stażu. I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwa organizatora:...... 2. Adres siedziby organizatora:... telefon, fax, kom e-mail:.. 3. Dane identyfikacyjne: NIP ---, REGON PKD 4. Data rozpoczęcia działalności:... 5. Przedmiot działalności:...... 1
6. Forma prawna prowadzonej działalności:...... 7. Sposób reprezentacji 1 :...... 8. Imię(ona) i nazwisko(ka) oraz zajmowane stanowisko służbowe osoby (osób) upoważnionych do podpisania umowy cywilno prawnej (zgodnie z dokumentami poświadczającymi formę prawną istnienia firmy lub pełnomocnictwem notarialnym do reprezentowania organizator)a: 1.... imię i nazwisko, zajmowane stanowisko 2.... imię i nazwisko, zajmowane stanowisko 3.... imię i nazwisko, zajmowane stanowisko 9. Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku: OGÓŁEM:... w tym kobiet... 2 - liczba osób zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu pracy:... - liczba osób zatrudnionych w niepełnym wymiarze czasu pracy:... - liczba osób zatrudnionych na umowę zlecenie, umowę o dzieło:... 10. Liczba stażystów odbywających staż u Organizatora na dzień złożenia wniosku, w wyniku wcześniej zawartych umów z PUP w tym : - w ramach umów o staż zawartych w PUP Krotoszyn: - w ramach umów o staż zawartych w innych powiatowych urzędach pracy, - w ramach umów o staż zawartych z innymi podmiotami. 11. Osoba wyznaczona przez Organizatora do kontaktów z PUP: (imię i nazwisko, stanowisko, nr telefonu) 1 Jednoosobowa, czy wieloosobowa (właściciel, współwłaściciele, wspólnicy, członkowie zarządu, pełnomocnicy, prokurenci) 2 U organizatora stażu, który jest pracodawcą staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą, staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. 2
II. INFORMACJE O WNIOSKOWANYM STAŻU 1. Liczba bezrobotnych proponowana do odbycia stażu:.. (osoby bezrobotne, dla których jest ustalony II profil pomocy, o którym mowa w art. 33 ust. 2c ustawy o promocji..) 2. Liczba przewidywanych miejsc pracy, na których bezrobotny odbywać będzie staż : 3. Adres siedziby - miejsca pracy przewidzianego dla stażysty na czas odbywania stażu 3 4. Proponowany okres odbywania stażu 4 3 miesiące, 6 miesięcy, 12 miesięcy 5, inny:... miesięcy. 5. Informacja o opiekunie bezrobotnego - stażysty 6 : L.P Imię i nazwisko opiekuna Stanowisko służbowe Numer telefonu Aktualna liczba stażystów pod opieką opiekuna 1. 2. 6. Wymagania dotyczące: predyspozycji psychofizycznych...... poziomu wykształcenia..... minimalnych kwalifikacji...... niezbędnych do podjęcia stażu. 3 Staż może zostać zorganizowany w miejscu prowadzenia działalności gospodarczej zgodnym z danymi zawartymi we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, KRS, inne 4 Nie krótszy niż 3 miesiące 5 Starosta może skierować do odbycia stażu na okres do 12 miesięcy bezrobotnych, którzy nie ukończyli 30 roku życia. 6 Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż. 3
7. Opis zadań wykonywanych w okresie odbywania stażu: a) nazwa i kod zawodu zgodnie ze strukturą klasyfikacji zawodów i specjalności (Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania - Dz. U. z dnia 6 czerwca 2014r., poz. 760)... b) nazwa komórki organizacyjnej:... c) zakres wykonywanych zadań zawodowych:.. 8. Czas pracy na stanowisku przewidzianym dla stażysty 7 : godz. od.. do...., UWAGA! S t a ż n i e m o ż e o d b y w a ć s i ę w p o r z e n o c n e j, n i e d z i e l ę i ś w i ę t a, w s y s t e m i e p r a c y z m i a n o w e j, a n i w g o d z i n a c h n a d l i c z b o w y c h 8 9. Z uwagi na charakter pracy w zawodzie. wnioskuję o wyrażenie zgody na realizację stażu w: niedziele i święta/w porze nocnej/w systemie zmianowym. TAK/NIE (niepotrzebne skreślić). 10. Dane osobowe bezrobotnego(ych), którego Organizator przyjmuje na staż: 9 L.P. IMIĘ I NAZWISKO DATA UR. PESEL ADRES 1. 2. Deklaruję, iż stażysta po upływie okresu odbywania stażu zostanie zatrudniony na okres minimum.. miesięcy. Wiarygodność stwierdzam własnoręcznym podpisem. 7 Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. 8 W wyjątkowych sytuacjach, Dyrektor Urzędu Pracy, z upoważnienia Starosty, może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedziele i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy. 9 Bezrobotnym wskazanym we wniosku, nie może być osoba, która odbywała już staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy i przygotowanie zawodowe dorosłych lub była wcześniej zatrudniona, u tego samego organizatora, na tym samym stanowisku.. Organizator stażu nie może przyjąć na staż osoby, z którą jest spokrewniony lub spowinowacony, pozostaje w związku małżeńskim, albo zamieszkuje pod tym samym adresem. 4
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń (art. 233 k.k. w zw. z art. 75 2 k.p.a.), oświadczam, że: 1) zamieszczone przeze mnie, we wniosku o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu, na podstawie art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudniania i instytucjach rynku pracy, są zgodne z prawdą 2) przyjmuję do wiadomości, iż Powiatowy Urząd Pracy w Krotoszynie przetwarza moje dane osobowe (dane firmy) wyłącznie w celach związanych z organizacją stażu (podstawa prawna: art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. 2002 r., Nr 101, poz. 926, ze zm.) 3) przyjmyję do wiadomości warunki dotyczące odbywania stażu, określone w rozporządzweniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. Z 2009r., Nr 142, poz. 1160)...... /podpis przyjmującego oświadczenie/ Kwituję odbiór Regulaminu dot. organizowania stażu Krotoszyn, dn....... Załączniki do wniosku wymagane od Organizatora: program stażu informacja o korzystaniu z instrumentów i usług rynku pracy oświadczenie Organizatora potwierdzenie aktualnego wpisu do KRS lub CEIDG ze wszystkimi zmianami dotyczącymi miejsc prowadzenie działalności i wprowadzenie nowych kierunków działalności zgodną z klasyfikacją PKD. z wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, KRS lub inne. kserokopia koncesji, licencji lub zezwolenia, jeżeli profil prowadzonej działalności tego wymaga, potwierdzona za zgodność z oryginałem przez osobę upoważnioną. pełnomocnictwo notarialne do reprezentowania Organizatora udzielone przez osoby uprawnione (nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona do reprezentowania Pracodawcy w dokumencie rejestracyjnym) lub powołanie na stanowisko osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora. Inne dokumenty dostarczone przez Organizatora stażu (wyszczególnić):... 5
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU DLA ROLNIKÓW: program stażu, informacja o korzystaniu z instrumentów i usług rynku pracy oświadczenie Organizatora dane osobowe (kserokopia dowodu osobistego lub paszportu). stan prawny posiadanego gospodarstwa rolnego (akt notarialny, prawomocne orzeczenie sądu, wypis z księgi wieczystej lub wypis z ewidencji gruntów i budynków). oświadczenie o łącznej powierzchni posiadanego gospodarstwa rolnego przekraczającego 2 ha przeliczeniowe. zaświadczenie wydane przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa o nadanym numerze identyfikacyjnym w ramach Krajowego systemu ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności. NIEKOMPLETNY WNIOSEK NIE BĘDZIE ROZAPTRYWANY!! U W A G A : Zgodnie z art. 59b Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 149) wykazy pracodawców, z którymi zawarto umowy o odbywanie stażu przez bezrobotnego podawane są do wiadomości publicznej. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. z 2010 Nr 82, poz. 537 ze zm.) jest dostępne na stronie internetowej www.psz.praca.gov.pl. Wymienione wyżej załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku. Termin rozpatrzenia wniosku liczony będzie od dnia dostarczenia kompletu załączników. Kserokopie przedkładanych dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę upoważnioną wraz z imiennym podpisem i pieczęcią firmy. 6
Załącznik nr 1 do wniosku PROGRAM STAŻU Nazwa zawodu lub specjalności, której program dotyczy, zgodnie ze strukturą klasyfikacji zawodów i specjalności (Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania Dz. U. z 2010 Nr 82, poz. 537 ze zm.):... Nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy oraz zakres zadań wykonywanych przez osobę skierowaną do odbycia stażu. Dane opiekuna osoby objętej programem stażu: imię i nazwisko:... stanowisko:... Rodzaj uzyskanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych przez osobę skierowaną po stażu:... Bezrobotny wykonywać będzie czynności lub zadania w wymiarze czasu obowiązującym pracownika zatrudnionego na danym stanowisku pracy, z wyjątkiem pracy w niedziele i święta, w systemie pracy zmianowej, bez godzin nocnych. 10 10 W wyjątkowych sytuacjach, Dyrektor Urzędu Pracy, z upoważnienia Starosty, może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedziele i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy 7
Załącznik nr 2 do wniosku Informacja o korzystaniu z instrumentów i usług rynku pracy w okresie 12 miesięcy przed złożeniem wniosku (umowy, które trwały lub rozpoczęły się w tym okresie ) prace interwencyjne, staże, przygotowanie zawodowe, refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy. Nazwa programu Numer umowy Liczba osób skierowany ch przez PUP Czas trwania umowy od do Liczba osób zatrudnionych po zakończeniu umów na: czas określony czas nieokreślony umowę zlecenie/ o dzieło Przyczyna braku zatrudnieni a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Staż Prace interwencyjne Doposażenie lub wyposażenie stanowiska pracy Grant na telepracę Dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skier. bezrobotnego, który ukończył 50 lat Refundacja składek na ubezpieczenie społ. Środki na podjęcie działalności gospodarczej - - - - - - - 8
Załącznik nr 3 do wniosku Krotoszyn, dnia (pieczątka Organizatora stażu) Oświadczenie: Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego i pouczony o jego treści: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, iż....... (pełna nazwa, dokładny adres) zalega / nie zalegam* z płatnościami w stosunku do ZUS, zalegam / nie zalegam* z płatnościami w stosunku do KRUS, zalegam / nie zalegam* z płatnościami w stosunku do PFRON, zalegam / nie zalegam* z płatnościami w stosunku do Urzędu Skarbowego z tytułu zobowiązań podatkowych oraz nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, posiada / nie posiada / nie dotyczy * zaległych zobowiązań budżetowych, na dzień złożenia wniosku nadal prowadzona jest działalność gospodarcza zgodnie z dołączoną kserokopią zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, KRS lub inne, na dzień złożenia wniosku jest /nie* jest w stanie likwidacji lub upadłości. w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty stażu nie zostałem/zostałem* skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i nie jestem/jestem* objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie *niepotrzebne skreślić 9
Załącznik nr 4 do wniosku Krotoszyn, dnia (pieczątka Organizatora stażu) Oświadczenie: Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego i pouczony o jego treści: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, iż łączna powierzchnia posiadanego gospodarstwa rolnego wynosi: ha przeliczeniowego. 11 11 Organizatorem stażu może być pełnoletnia osoba fizyczna, zamieszkująca i prowadząca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej, w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni przekraczającej 2 ha przeliczeniowe lub prowadzącej dział specjalny produkcji rolnej, o którym mowa w ustawie z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz.U. z 1998 r. Nr 7, poz. 25, z późn. zm.). 10
ZGŁOSZENIE WOLNEGO MIEJSCA STAŻU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA STAŻU 1. Nazwa pracodawcy: 2. Adres pracodawcy:............ ulica kod pocztowy miejscowość telefon:.. 3. REGON 4. PKD 7. Dane osoby wskazanej przez pracodawcę do kontaktów: imię i nazwisko: 5. NIP 6. Liczba zatrudnionych pracowników: telefon:. II. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZGŁOSZONEGO MIEJSCA ODBYWANIA STAŻU 8. Nazwa stanowiska: 9. Nazwa zawodu: 10. Kod zawodu wg 11. Zmianowość: klasyfikacji zawodów i 1) jednozmianowa specjalności: 2) dwuzmianowa 3) trzyzmianowa 12. Miejsce (adres) wykonywania stażu:...... 14. Wymagania oczekiwania pracodawcy: 1) poziom wykształcenia:. 2) umiejętności/uprawnienia: 3) inne:. 12. Liczba wolnych miejsc stażu:. w tym osób niepełnosprawnych: 13. Wnioskowana liczba kandydatów:. 15. Ogólny zakres obowiązków:.......... 16. Czy w okresie ostatnich 365 dni przed zgłoszeniem oferty stażu pracodawca był skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub jest objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie TAK / NIE III. ADNOTACJE URZĘDU PRACY 17. Data przyjęcia zgłodzenia: 18. Numer zgłoszenia:. StPr/ OfPr/... 19. Podpis, pieczęć pracodawcy 11