Czas. Stomat., 2005, LVIII, 12 Higiena jamy ustnej oraz stan przyzębia dzieci upośledzonych umysłowo w stopniu umiarkowanym Oral hygiene and periodontal condition in moderately mentally retarded children Renata Kozak, Jadwiga Buczkowska-Radlińska, Ryta Łagocka Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej KSZiP PAM w Szczecinie Kierownik: dr hab. n. med. J. Buczkowska-Radlińska Streszczenie Cel pracy: określono, czy upośledzenie umysłowe i brak opieki rodziców wpływa w sposób istotny na higienę jamy ustnej i stan przyzębia dzieci. Materiał i metody: badaniem objęto 180 dzieci w wieku 11-13 lat: dzieci upośledzone umysłowo przebywające w specjalnych ośrodkach szkolno-wychowawczych (grupa I), dzieci zdrowe z domów dziecka (grupa II) i dzieci zdrowe mieszkające z rodzicami (grupa III). Oceniano higienę jamy ustnej za pomocą wskaźnika płytki bakteryjnej (Pl I) oraz stan i potrzeby lecznicze przyzębia z użyciem wskaźnika CPITN. Wniosek: u dzieci upośledzonych umysłowo stwierdzono wyższe wartości wskaźnika płytki bakteryjnej oraz gorszy stan przyzębia w porównaniu do dzieci zdrowych. Summary Aim of the study: To determine whether mental retardation and lack of parental care significantly affect oral hygiene and the condition of periodontium. Material and methods: The study comprised 180 children aged 11 13 years including mentally retarded ones institutionalized in special children s homes (group I), healthy children living in children s homes (group II), and healthy children living with their parents in family homes (group III). Oral hygiene needs were assessed using plaque index, and the condition of periodontium and treatment needs with CPITN index. Conclusion: Mentally retarded children had higher values of plaque index and more periodontal problems than healthy children. HASŁA INDEKSOWE: dzieci upośledzone umysłowo, higiena jamy ustnej, stan przyzębia KEYWORDS: handicapped children, oral hygiene, periodontal status Wstęp Trudna sytuacja dzieci upośledzonych umysłowo, zwłaszcza przebywających w specjalnych ośrodkach szkolno-wychowawczych w Polsce, w których pozbawione są opieki rodziców uległa dalszemu pogorszeniu, po przeprowadzeniu reformy w służbie zdrowia. W ośrodkach zostały zlikwidowane zostały gabinety lekarskie i pielęgniarskie, a dotychczas istniejące gabinety stomatologiczne również uległy likwidacji. Trudności jakie napotyka stomatolog w pracy z dziećmi upośledzonymi umysłowo, brak odpowiedniego zaplecza technicznego, brak wydzielonych specjalistycznych procedur dla tej grupy oraz funduszy przeznaczonych na ten cel, pozbawiły dzieci specjalnej troski możliwości planowego leczenia stomatologicznego. Utrudnieniem w pracy z osobami upośledzonymi umysłowo jest fakt, że często nie zdają sobie one spra- 885
R. Kozak i in. Czas. Stomat., wy z konieczności leczenia stomatologicznego i nie wykazują nim zainteresowania (2). Dla osób upośledzonych umysłowo nowa sytuacja, związana z zabiegami wykonywanymi w gabinecie stomatologicznym, może wydawać się niezrozumiała, a przez to niebezpieczna i wywoływać lęk (7). Nikłe zainteresowanie problemami zdrowia jamy ustnej często także wykazują opiekunowie, skupiając uwagę na ogólnych schorzeniach podopiecznych, nieświadomi jak duży wpływ na cały ustrój chorego ma stan jamy ustnej (11, 12). U dzieci upośledzonych umysłowo, jeszcze bardziej niż u dzieci zdrowych, istotne jest, aby jak najwcześniej wdrażać nawyki z zakresu utrzymywania prawidłowej higieny jamy ustnej. Potrzebna jest również większa, w porównaniu do dzieci zdrowych, intensywność treningów, która ułatwia utrzymywanie prawidłowej higieny jamy ustnej u tych pacjentów (18). Oczywistym jest, aby metody postępowania były dobrane do możliwości poznawczych i manualnych upośledzonych psychicznie pacjentów (8). Opracowanie odpowiedniego dla dzieci upośledzonych umysłowo programu profilaktycznego wymaga najpierw poznania jaki jest aktualny stan zdrowia narządu żucia tych dzieci, szczególnie z powodu ciągłych przemian w ochronie zdrowia. Nieliczne i często niepełne badania wykonane wśród dzieci upośledzonych umysłowo w Polsce nie pozwalają na określenie jaki jest rzeczywisty stan narządu żucia tej populacji i jakie są jej potrzeby profilaktyczno- -lecznicze. Cel pracy Celem badań było określenie, czy upośledzenie umysłowe i brak opieki rodziców wpływa w istotny sposób na higienę jamy ustnej i stan przyzębia dzieci oraz jakie są potrzeby profilaktyczne i lecznicze w zakresie przyzębia u dzieci upośledzonych umysłowo, przebywających w specjalnych ośrodkach szkolno-wychowawczych. Materiał i metody Badaniem objęto 180 dzieci w wieku 11-13 lat, w tym 61 dzieci z umiarkowanym upośledzeniem umysłowym (dzieci bez upośledzenia ruchowego) przebywających w specjalnych ośrodkach szkolno-wychowawczych (grupa I), 59 ogólnie zdrowych dzieci pochodzących z domów dziecka (grupa II) oraz 60 ogólnie zdrowych dzieci mieszkających wraz z rodzicami (grupa III). Żadna z badanych grup dzieci nie była objęta planowym leczeniem stomatologicznym. Wszystkie dzieci korzystały z opieki stomatologicznej gwarantowanej przez Kasy Chorych. Badania wykonano od czerwca 2001 r. do grudnia 2002 roku. Badanie kliniczne stanu przyzębia i higieny jamy ustnej wykonane było przy oświetleniu sztucznym, za pomocą lusterka, zgłębnika oraz sondy periodontologicznej WHO 621. Do oceny stanu i potrzeb leczniczych w zakresie przyzębia zastosowano wskaźnik CPITN (1), przeprowadzając badanie przy sześciu zębach:16 (17), 11, 26 (27), 36 (37), 31, 46 (47). Pomiar wykonywano w sześciu miejscach, zapisując w karcie najwyższą wartość wskaźnika dla danego zęba. Na podstawie uzyskanych wyników obliczono odsetki dzieci z najwyższymi wartościami wskaźnika CPI, odsetki dzieci z określonymi potrzebami leczniczymi TN oraz średnie liczby sekstantów ze zgrupowanymi wartościami wskaźnika CPI w poszczególnych badanych grupach. Do oceny higieny jamy ustnej zastosowano wskaźnik płytki bakteryjnej (Pl I) wg Silness i Löe (13), przy sześciu zębach (16, 12, 24, 36, 32, 44). Za pomocą tego wskaźnika określano grubość płytki bakteryjnej umiejscowionej w okolicy szyjki zęba według skali od 0 do 3, gdzie 0 oznaczało brak płytki, 1 cienką warstwę płytki stwierdzaną zgłębnikiem, ale niewidoczną gołym okiem, 2 umiarkowane nagromadzenie płytki widoczne już gołym okiem oraz 3 obfite nagromadzenie złogów. Uzyskane w badaniach klinicznych dane poddano analizie statystycznej. Dokonano charak- 886
2005, LVIII, 12 Higiena jamy ustnej dzieci upośledzonych umysłowo terystyki rozkładu parametrów badanych grup, badając zgodność ich rozkładu z rozkładem normalnym (test W Shapiro-Wilka). Porównań grupowych badanych parametrów dla grup niezależnych dokonano stosując test U Manna-Whitneya z uwagi na fakt, że rozkłady parametrów badanych grup różniły się istotnie statystycznie od rozkładu normalnego. Porównanie występowania najwyższych wartości wskaźnika CPITN oraz średniej liczby sekstantów na osobę ze zgrupowanymi wartościami wskaźnika CPI w badanych grupach dokonano stosując test niezależności χ 2 lub test niezależności χ 2 z poprawką Yatesa. Analiza statystyczna wykazała, że struktura płci grup badanych (liczba dziewcząt i chłopców w grupie, liczba dzieci 11, 12 i 13-letnich obu płci w badanych grupach) nie różniła się istotnie statystycznie. Wyniki Ocena higieny jamy ustnej (tab. I) wykazała istotnie statystycznie wyższą wartość wskaźnika Pl I w grupie dzieci upośledzonych umysłowo 1,99 w porównaniu do dzieci zdrowych przebywających w domach dziecka 1,23 i mieszkających z rodzicami 1,12. Różnice pomiędzy grupami dzieci zdrowych (przebywających w domach dziecka i domach rodzinnych) nie były istotne statystycznie. Analiza porównawcza pomiędzy dziewczętami, a chłopcami w poszczególnych grupach wykazała istotne statystycznie różnice jedynie w grupie dzieci zdrowych przebywających w domach dziecka. U chłopców obserwowano wyższe 1,37 w porównaniu do dziewcząt wartości wskaźnika 1,08, przy poziomie istotności p<0,01. W tabeli II zawarto dane obrazujące odsetki dzieci w poszczególnych grupach z najwyższą wartością wskaźnika CPI, jaka występowała u badanego dziecka w przynajmniej jednym z sześciu badanych sekstantów. Określono również średnią liczbę sekstantów na osobę ze zgrupowanymi wartościami wskaźnika CPI w poszczególnych badanych grupach. Analizując dane wśród dzieci upośledzonych umysłowo stwierdzono istotnie statystycznie (p<0,001) niższą średnią liczbę sekstantów ze zdrowym przyzębiem 3,5 w porównaniu do grup dzieci zdrowych (5,6 dla dzieci z domów dziecka i 5,8 dla dzieci mieszkających z rodzicami). Różnica pomiędzy grupami dzieci zdrowych (grupą II i III) również była istotna statystycznie (p<0,05). W przypadku średniej liczby sekstantów, w których występowało krwawienie lub wyższa wartość, wyższa średnia liczba sekstantów była w grupie dzieci upośledzonych umysłowo 2,5, w porównaniu do dwóch pozostałych grup (0,4 dla dzieci z domów dziecka i 0,2 dla dzieci mieszkających z rodzicami) przy poziomie istotności p<0,001. Również w tym przypadku różnica pomiędzy obydwoma grupami dzieci zdrowych była istotna statystycznie (p<0,05). Wśród dzieci upośledzonych umysłowo obserwowano tak- T a b e l a I. Średnie wartości wskaźnika płytki bakteryjnej (PlI) u dzieci w poszczegówlnych badanych grupach Grupa I dzieci z umiarkowanym upośledzeniem umysłowym II przebywające w domach dziecka III mieszkające z rodzicami Wskaźnik płytki bakteryjnej (PlI) 1,99 1,23 1,12 p poziom istotności; * p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001. 887
R. Kozak i in. Czas. Stomat., T a b e l a I I. Odsetki dzieci w poszczególnych badanych grupach z najwyższą wartością wskaźnika CPI Wartość wskaźnika CPI Grupa Grupa I (n=61) dzieci z umiarkowanym upośledzeniem umysłowym Grupa II (n=59) przebywające w domach dziecka Grupa III (n=60) mieszkające z rodzicami 0 zdrowe przyzębie 10 (16,4) 42 (71,2) 51 (85,0) 1 krwawienie z dziąsła podczas delikatnego zgłębnikowania 2 obecność kamienia nazębnego nad i/lub poddziąsłowego, nawisające brzegi wypełnień 33 (54,1) 12 (20,3) 9 (15) 18 (29,5) 5 (8,5) 0 (0,0) n liczba dzieci, p poziom istotności: * p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001. T a b e l a I I I. Periodontologiczne potrzeby lecznicze u badanych dzieci w poszczególnych grupach Kategoria potrzeb Grupa Grupa I dzieci z umiarkowanym upośledzeniem umysłowym Grupa II przebywające w domach dziecka Grupa III mieszkające z rodzicami TN=0 brak potrzeb 10 (16,4) 42 (71,2) 51 (85,0) TN=1 instruktaż higieny jamy ustnej TN=2 instruktaż higieny jamy ustnej, skaling oraz usunięcie nawisów wypełnień 33 (54,1) 12 (20,3) 9 (15,0) 18 (29,5) 5 (8,5) 0 (0,0) n liczba dzieci, p poziom istotności: * p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001. że istotnie statystycznie wyższą 0,5 niż w pozostałych grupach, średnią liczbę sekstantów z kodami 2 i 3 (p<0,001) (0,1 dla dzieci z domów dziecka i 0,0 dla dzieci mieszkających z rodzicami). W tabeli III zestawiono dane dotyczące periodontologicznych potrzeb leczniczych u dzieci w poszczególnych badanych grupach. Najniższy 888
2005, LVIII, 12 Higiena jamy ustnej dzieci upośledzonych umysłowo odsetek dzieci z brakiem potrzeb (TN = 0) obserwowano w grupie dzieci upośledzonych umysłowo. W tej grupie zanotowano także istotnie statystycznie wyższy odsetek dzieci wymagających instruktażu higieny (TN = 1) oraz wyższy odsetek dzieci wymagających zarówno instruktażu higieny jak i usunięcia złogów nazębnych (TN = 2) w porównaniu do II i III grupy dzieci zdrowych. Omówienie wyników i dyskusja Badania własne wykazały niedostateczną higienę jamy ustnej u dzieci upośledzonych umysłowo w stopniu umiarkowanym, przebywających w specjalnych ośrodkach szkolno-wychowawczych. Dane te uwidoczniły znaczące różnice pomiędzy dziećmi upośledzonymi umysłowo i dziećmi ogólnie zdrowymi. Gizzani i wsp. (4) w swojej pracy również obserwowali gorszy stan higieny jamy ustnej u osób upośledzonych umysłowo. Badania przeprowadzone przez Vigilda i wsp. (16) wykazały, że tylko 1% dzieci upośledzonych umysłowo nie miało płytki bakteryjnej. Stosunkowo nieliczne badania, dotyczące stanu narządu żucia u osób upośledzonych umysłowo w Polsce wykazują, że w tej grupie osób niedostateczna higiena jamy ustnej spowodowana jest mniejszym lub całkowitym brakiem motywacji do utrzymania dobrej higieny jamy ustnej oraz zmniejszoną koordynacją własnych ruchów (17). Gorszy stan zdrowia przyzębia i higieny jamy ustnej, prawdopodobnie także spowodowany jest problemami finansowymi z jakimi borykają się placówki opiekuńcze, utrudnionym dostępem do gabinetów stomatologicznych oraz faktem, że w ośrodkach tych jeden opiekun musi przy zabiegach higienicznych nadzorować większą grupę dzieci, w porównaniu do domów rodzinnych. Stwierdzony w badaniach własnych stan higieny jamy ustnej w II i III grupie dzieci zdrowych był lepszy od obserwowanych przez Śniatałę i wsp. (14), którzy badali dzieci w wieku 11 (Pl I = 2,44) i 13 lat (Pl I = 1,85). Natomiast wyniki uzyskane w tej pracy były zbliżone do wyników, które ww. autorka uzyskała u tych samych dzieci po instruktażu higieny (odpowiednio 1,28 i 0,93). Na lepszy stan higieny jamy ustnej mogły mieć także wpływ akcje reklamowe w środkach masowego przekazu, przez co wzrosła świadomość potrzeby stosowania zabiegów higienicznych w celu zachowania zdrowych zębów i przyzębia, zarówno wśród dzieci jak i ich rodziców oraz opiekunów. Wyniki badań stanu przyzębia uzyskane w tej pracy za pomocą wskaźnika CPITN były lepsze u dzieci zdrowych, od uzyskanych przez Kaczmarczyk-Stachowską i wsp. (6), którzy w 1995 roku zdrowe przyzębie stwierdzili jedynie u 25% dzieci 12-letnich, natomiast aż u 20,56% badanych obecność kamienia nazębnego. Jeszcze wyższy odsetek dzieci (45 %), u których stwierdzono kamień nazębny, uzyskała ww. autorka w badaniach wykonanych w 1987 roku. Odmienne wyniki stanu zdrowia przyzębia, od prezentowanych w tej pracy, uzyskali także Tomankiewicz i wsp. (15), według których zdrowe przyzębie miało zaledwie 6,67% badanych zdrowych dzieci 12-letnich, natomiast krwawienie stwierdzili u 70%. Również średnia liczba zdrowych sekstantów u jednego badanego w badaniach przeprowadzonych przez Kaczmarczyk-Stachowską i wsp. (6) wynosiła zaledwie 4,1 w roku 1987, a w roku 1995 3,17. Były to wartości niższe od uzyskanych w naszych badaniach. W badaniach własnych nie stwierdzono także sekstantów wyłączonych w II i III grupie dzieci zdrowych, jak to miało miejsce w badaniach Kaczmarczyk- Stachowskiej i wsp.(6). Stan przyzębia u dzieci upośledzonych umysłowo przebywających w specjalnych ośrodkach szkolno-wychowawczych znacznie odbiega od stanu obserwowanego u ogólnie zdrowych dzieci. Wśród dzieci upośledzonych umysłowo zdrowe przyzębie (CPI=0) miało 16,4% badanych, podczas gdy u ogólnie zdrowych dzieci przebywających w domach dziecka odsetek wynosił ponad 70%, a w grupie dzieci mieszkających z rodzicami 80%. Lepsze wyniki stanu przyzębia u dzieci upośledzonych umysłowo od stwierdzo- 889
R. Kozak i in. Czas. Stomat., nych w tej pracy uzyskali Vigild i wsp. (16), którzy u 31 % dzieci 6-12 letnich i u 21 % dzieci w wieku 13-15 lat stwierdzili zdrowe przyzębie. Także w innych krajach od wielu lat borykano się z tym problemem stwierdzając u osób upośledzonych umysłowo bardzo zły stan uzębienia, przyzębia, brak prawidłowej higieny jamy ustnej oraz dostatecznej profilaktyki i odpowiedniego programu profilaktyczno-leczniczego (3, 5, 9, 10). Stwierdzono również zaniedbywanie codziennych zabiegów profilaktycznych oraz często brak zdolności do podejmowania własnych decyzji przez osoby upośledzone umysłowo, co w konsekwencji prowadziło do zaniedbań higienicznych i zdrowotnych w jamie ustnej (2). Wnioski 1. U dzieci upośledzonych umysłowo w stopniu umiarkowanym (bez upośledzenia ruchowego) przebywających w specjalnych ośrodkach szkolno-wychowawczych, stan zdrowia przyzębia i higiena jamy ustnej są zdecydowanie gorsze w porównaniu do dzieci zdrowych przebywających w domach dziecka i dzieci będących pod opieką rodziców. Jest to prawdopodobnie wynikiem zarówno upośledzenia umysłowego, jak i braku opieki rodziców. 2. Aktywny udział rodziców lub opiekunów jest istotny dla utrzymania prawidłowej higieny jamy ustnej oraz zapobiegania chorobom przyzębia, zwłaszcza w przypadku dzieci upośledzonych umysłowo. 3. Wysokie wartości wskaźnika higieny jamy ustnej u dzieci z umiarkowanym upośledzeniem umysłowym świadczą o niestosowaniu podstawowych zabiegów profilaktyki chorób przyzębia. 4. Dzieci z umiarkowanym upośledzeniem umysłowym wymagają dużo większej pomocy w zakresie zapobiegania i leczenia chorób przyzębia, niż dzieci zdrowe. 5. Konieczne jest opracowanie stomatologicznego programu profilaktyczno-leczniczego dla dzieci upośledzonych umysłowo i ich opiekunów oraz wdrożenie go w życie, przy zapewnieniu jednocześnie odpowiednich środków finansowych na jego realizację. Piśmiennictwo 1. Ainamo J., Barmes D., Beagrie G., Cutress T., Martin J., Sardoinfirri J.: Development of the world health organization (WHO) community periodontal index of treatment needs (CPITN). Int. Dent. J., 1982, 32, 281-291. 2. Connick C. M., Barsley R. E.: Dental neglect: definition and prevention in the Louisiana developmental centers for patients with MRDD. Special Care in Dentistry, 1999, 19, 3, 123-127. 3. Gabre P., Gahnberg L.: Inter-relationship among degree of mental retardation, living arrangements, and dental health in adults with mental retardation. Special Care in Dentistry, 1997, 17, 1, 7-12. 4. Gizani S., Declerck D., Vinckier F., Martens L., Marks., Goffin G.: Oral health condition of 12-yearold handicapped children in Flanders (Belgium). Community Dent. Oral Epidemiol., 1997, 25, 352-357. 5. Haavio M. L.: Oral health care of the mentally retarded and other persons with disabilities in the Nordic countries: present situation and plans for the future. Special Care in Dentistry, 1995, 15, 2, 65-69. 6. Kaczmarczyk-Stachowska A., Fijał D., Kwapińska H., Ciesielska M., Gawrzewska B.: Stan i potrzeby lecznicze przyzębia u 12-letnich dzieci województwa krakowskiego badanych w roku 1987 i 1995. Czas. Stomat., 2001, LIV, 3, 165-170. 7. Lausch-Żuk J., Wójciak L., Twardowski A., Stachowiak K.: Czynniki wpływające na profilaktykę i leczenie zębów u dzieci upośledzonych umysłowo w stopniu lekkim. Czas. Stomat., 1990, XLIII, 8, 459-463. 8. Lichtwarck G., Petrow N.: Mentally handicapped in dental treatment. Quintesentz, 1983, 34, 7, 1417-1422. 9. Mitsea A. G., Karidis A. G., Donta-Bakoyianni C., Spyropoulos N. D.: Oral health status in Greek children and teenagers, with disabilities. J. Clin. Pediatric Dent., 2001, 26, 1, 111-118. 10. Pieper K., Dirks B., Kessler P.: Caries, oral hygiene and periodontal disease in handicapped adults. Community Dent. Oral Epidemiol., 1986, 14, 28-30. 11. Rump Z.: Promocja zdrowia jamy ustnej: strategia i treści merytoryczne dla populacji dzieci przewlekle upośledzonych, Przegl. Stom. Wieku Rozw., 1994, 6, 7, 100-102. 12. Rump Z., Przybylska J.: Rola współpracy pediatry ze stomatologiem w 890
2005, LVIII, 12 Higiena jamy ustnej dzieci upośledzonych umysłowo utrzymaniu zdrowia jamy ustnej przewlekle chorych: standardy postępowania. Przegl. Stom. Wieku Rozw., 1998, 2/3, 22/23, 56-60. 13. Silness I., Löe H.: Periodontal disease in pregnancy II Correlation between oral hygiene and periodontal condition. Acta Odont. Scand., 1964, 22, 1, 121-124. 14. Śniatała R., Borysewicz-Lewicka M., Markunina M.: Ocena efektywności zabiegów higienicznych u dzieci w wieku 11 i 13 lat. Przegl. Stom. Wieku Rozw., 2001, 2, (34), 3-6. 15. Tomankiewicz M., Mielnik-Błaszczyk M.: Stan higieny jamy ustnej i przyzębia u dzieci 12-letnich z makroregionu lubelskiego. Czas. Stomat., 1999, LII, 5, 311-316. 16. Vigild M.: Periodontal conditions in mentally retarded children. Community Dent Oral Epidemiol., 1985, 13, 180-182. 17. Wąsek A., Paszek-Chromik B., Pogorzelska-Stronczak B., Choina M., Witkowski J.: Problem leczenia stomatologicznego u dzieci specjalnej troski. Wiad. Lek. 1989, 9, 590-593. 18. Wójciak L., Lausch-Żuk J., Twardowski A., Stachowiak K.: Czynniki wpływające na profilaktykę i leczenie zębów u dzieci upośledzonych umysłowo w stopniu lekkim. Czas. Stomat., 1990, XLIII, 8, 459-463. Otrzymano: dnia 24.III.2005 r. Adres autorów: 70-111 Szczecin, Al. Powstańców Wlkp. 72. 891