Assessment of the dental care system efficiency in preschool children on the basis of comparative analysis of dental needs and dentition s condition

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2008, 61, 1, Polish Dental Society Ocena skuteczności systemu opieki stomatologicznej na podstawie analizy porównawczej stanu uzębienia i potrzeb stomatologicznych dzieci w wieku przedszkolnym* Assessment of the dental care system efficiency in preschool children on the basis of comparative analysis of dental needs and dentition s condition Franciszek Szatko, Anna Rabęda, Andrzej Bromblik Z Katedry Higieny i Epidemiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik Katedry: dr hab. n. med. F. Szatko Summary Introduction: The analysis of the incidence of caries in population is a sensitive indicator of the dental care system efficiency. Aim of the study: To assess the dental care system efficiency based on the comparative analysis of oral health status and requirements of 6-year-olds with additional consideration of children from the Lodz area in the last 18 years. Material and methods: The study relied on two sources of information: the national and international study results as well as the results of the contemporary 2005 study closing the research period. Results: An average 6-year-old child (Poland/Lodz) terminating its preschool period had five cariesaffected teeth, four of which manifested active primary or secondary carious process. In 2005 the SIC index characterizing the Polish population including Lodz area read Summary: Low efficiency of the dental care system in Poland, particularly in case of preschool children, indicates the necessity to reorganize the existing system. Streszczenie Wprowadzenie: analiza występowania próchnicy w populacji jest czułym wskaźnikiem skuteczności systemu opieki dentystycznej. Cel pracy: oceniono skuteczność systemu opieki stomatologicznej na podstawie analizy porównawczej stanu uzębienia i potrzeb stomatologicznych 6-letnich dzieci z dodatkowym uwzględnieniem dzieci łódzkich w minionych 18 latach. Materiał i metody: w pracy korzystano z dwóch źródeł informacji; tj. wyników badań krajowych i międzynarodowych oraz wyników badania współczesnego wykonanego w 2005 roku, zamykającego analizowany okres. Wyniki: u statystycznego polskiego/łódzkiego dziecka kończącego okres przedszkolny, spośród ponad 5 zębów z próchnicą, w czterech toczy się aktywny proces pierwotny lub wtórny. Wartość wskaźnika SIC charakteryzującego polską populację, w tym również łódzką, w 2005 roku wynosiła 10,4. Podsumowanie: niska skuteczność polskiego systemu opieki stomatologicznej, szczególnie dotycząca dzieci przedszkolnych, wskazuje na konieczność reorganizacji tego systemu. KEYWORDS: 6-year-olds, caries intensity, dental care efficiency, national and international comparative dental studies HASŁA INDEKSOWE: dzieci 6-letnie, intensywność próchnicy, skuteczność opieki stomatologicznej, międzynarodowe i krajowe stomatologiczne badania porównawcze *Praca finansowana z funduszy Uniwersytetu Medycznego w Łodzi na badania własne nr

2 F. Szatko i in. Czas. Stomatol., Wstęp Ocena każdego systemu/podsystemu opieki zdrowotnej, w tym dentystycznego, koncentruje się głównie na skuteczności, tj. stopniu realizacji celów zdrowotnych, jakie przewidziano do osiągnięcia w określonym przedziale czasowym i populacji. Światowa Organizacja Zdrowia, biorąc pod uwagę rozwój społeczno- -cywilizacyjny krajów europejskich oraz poziom dyscypliny medycznej, jaką jest stomatologia, przyjęła m.in., że w 2000 roku 50% 6-letnich dzieci miało być wolnych od próchnicy, zaś w 2015 r. odsetek powinien wynosić 70% [1, 16 19] (ryc. 1). Bardzo duże zróżnicowanie zapadalności na próchnicę i jej odmienny przebieg w różnych krajach stały się jednym z ważniejszych problemów badawczych. Kluczowe pytanie, jak system opieki dentystycznej danego kraju realizuje cele zdrowotne, stawiane jest nie tylko przez krajowych i wojewódzkich organizatorów opieki stomatologicznej, lecz również na poziomie międzynarodowym przez instytucje spoza wąskiej dyscypliny, jaką jest stomatologia [4, 16, 22, 24]. Dynamika zapadalności na próchnicę i skuteczność jej leczenia jest czułym wskaźnikiem nie tylko funkcjonowania systemu opieki dentystycznej, lecz również odzwierciedleniem wielu trudnych do oceny procesów natury społecznej, ekonomicznej, organizacyjnej i kulturowej kraju. Obok takich wskaźników, jak średnia długość trwania życia, umieralność niemowląt, zapadalność na gruźlicę, HBV, HIV/AIDS są także wskaźniki określające intensywność próchnicy zębów [10, 11, 24]. W 1978 roku, z inicjatywy ŚOZ zainicjowane zostały w 9 krajach Pierwsze Międzynarodowe Porównawcze Badania nad Systemami Opieki Stomatologicznej (ICS-I) [15]. Drugi etap tych badań (ICS-II) rozpoczętych w 1989 r. w 7 krajach koncentrował się właśnie na ocenie skuteczności różnych systemów opieki stomatologicznej [2, 23]. Celem nadrzędnym całego przedsięwzięcia było ustalenie, jakie cechy systemowe (społeczne, ekonomiczne, organizacyjne i kulturowe) w poszczególnych krajach wpływają na tak bardzo zróżnicowany stan zdrowotny uzębienia. Udział Polski w tych badaniach skutkował m.in. wdrożeniem wielu technik socjoepidemiologicznych pozwalających nie tylko na zunifikowaną kliniczną ocenę stanu zdrowotnego uzębienia (DMFT, CPITN, DAI Dental Aestetik Index, SIC), ale również na poszukiwanie uwarunkowań tegoż stanu. Poznawszy przyczyny złego stanu zdrowia jamy ustnej, wiele krajów wdrożyło programy zdrowotne skutecznie redukujące chorobę próchnicową. Kolejne, tym razem ogólnopolskie badania prowadzone odpowiednio w latach 1987 i 1995 w ośrodku szczecińskim Stan Narządu Żucia Polskiej Populacji [6] oraz w ośrodku warszawskim, od 1997 r. do chwili obecnej (Ogólnopolski Monitoring Stanu Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań) [12,13,14] są kolejną udoskonaloną wersją założeń badawczych ŚOZ sprzed ponad 30 lat, a obecnie realizowanych w ramach europejskiego programu ORATEL (Telematic System for Quality Assurance in Oral Health) [16]. Badania te niosą za sobą bardzo cenne implikacje praktyczne. Umożliwiają bowiem porównawczą analizę wyrażoną m.in. w następujących pytaniach badawczych: jaka jest dynamika próchnicy w grupie indeksowej, np. 6-letnich dzieci w minionych latach, na poziomie wojewódzkim, krajowym czy międzynarodowym? jaka jest skuteczność polskiego systemu opieki stomatologicznej dotycząca 6-letnich dzieci w stosunku do innych krajów? 62

3 2008, 61, 1 Skuteczność systemu opieki stomatologicznej dzieci jakie zorganizowane interdyscyplinarne działania (programy stomatologiczne) powinny być podjęte w obecnych bardzo trudnych uwarunkowaniach społecznych, ekonomicznych i organizacyjnych przez polski systemu opieki zdrowotnej i podsystem opieki stomatologicznej? Do okresowego formułowania tego rodzaju pytań obliguje również konieczność odniesienia się do stwierdzenia, jakie przed dziesięciu laty postawił epidemiolog ekspert ŚOZ prof. T. Marthaler: In Europe, the dmft score for year-old children ranges from 0.9 (the best) in Irish Republic to 5.4 (the worst) in Poland [11]. Objęcie badaniami populacji 6-letnich dzieci wynika również z następujących, niepokojących przesłanek: wyniki, zarówno wspomnianych ogólnopolskich badań, czy jakichkolwiek innych prowadzonych w minionych kilkudziesięciu latach na terenie Polski, jednoznacznie wskazują na zły lub bardzo zły stan uzębienia dzieci w wieku przedszkolnym [3, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 14, 17, 18, 19, 21], przeobrażenia w systemie ochrony zdrowia w minionych 18 latach spowodowały, przy pozornie dużej dostępności (ang. accessibility), drastyczną redukcję osiągalności (ang. availability) opieki dentystycznej szczególnie dla dzieci w wieku przedszkolnym [22, 23]. Z powodów ekonomicznych zrezygnowano lub ograniczono nawet bardzo ubogie programy profilaktyczne, jakie realizowano jeszcze przed kilkunastu laty [1, 12, 13, 14, 20, 22], u dzieci, głównie z terenów wiejskich i małych miast, które w około 60% nie uczęszczają do przedszkola, całą odpowiedzialnością za stan zdrowotny uzębienia obciążono rodziców, którzy posiadając niski poziom wiedzy stomatologicznej nie przywiązują większej wagi do stanu uzębienia swoich dzieci. Wyniki badań własnych wskazują, że 23% matek uważa, iż nie należy zbytnio troszczyć się o uzębienie mleczne, ponieważ zostanie ono wkrótce zastąpione uzębieniem stałym [20], na powyższe niekorzystne uwarunkowania systemowe nakładają się dodatkowe negatywne czynniki środowiskowe, tj. np. stężenie fluorków w wodzie pitnej na terenie niemal całej Polski jest bardzo niskie. Wzorce żywieniowe polskich dzieci są ubogie w związki fluoru, zaś w polskim modelu opieki stomatologicznej nie funkcjonuje żaden program suplementacji związkami fluoru wody pitnej, wody mineralnej, soli, pieczywa czy mleka, jak to ma miejsce w wielu krajach rozwiniętych [16]. Cel pracy Celem pracy była ocena skuteczności polskiego systemu opieki stomatologicznej na podstawie analizy stanu uzębienia i potrzeb stomatologicznych 6-letnich dzieci z dodatkowym uwzględnieniem dzieci łódzkich. Materiał i metody W pracy korzystano z dwu źródeł informacji: wyników wyżej wspomnianych badań ogólnokrajowych i międzynarodowych oraz wyników badania wykonanego w 2005 roku zamykającego analizowany okres. W ostatnim badaniu, dotyczącym 196 dzieci 6-letnich, stosowano te same techniki, jak w badaniach międzynarodowych. Na zaimprowizowanych stanowiskach, w klasach przedszkolnych za pomocą lampy czołowej i standardowych narzędzi diagnostycznych zgodnie z wytyczny- 63

4 F. Szatko i in. Czas. Stomatol., mi ŚOZ w kartach badania klinicznego rejestrowano stan i potrzeby stomatologiczne [2, 12, 13, 14, 15]. Równolegle z badaniami klinicznymi wykonano badania socjomedyczne matek 6-letnich dzieci, mające wskazać przyczyny złego lub bardzo złego stanu uzębienia ich dzieci. Wyniki badań i ich omówienie Na stan kliniczny uzębienia obserwowany podczas badań epidemiologicznych wpływa wiele czynników lub zjawisk takich jak: objęcie dzieci w wieku przedszkolnym odpowiednimi programami profilaktycznymi i edukacyjnymi, świadomość zdrowotna rodziców, kondycja ekonomiczna kraju/województwa/rodziny, system organizacyjny umożliwiający traktowanie dzieci w wieku przedszkolnym jako populacji szczególnej troski, system preferencji w dostępności i osiągalności przez rodziców opieki dentystycznej dla swojego dziecka, system wynagradzania i motywowania lekarzy dentystów do szczególnego zainteresowania się tak trudnym pacjentem, jakim jest dziecko w wieku przedszkolnym. O tym, jak niski jest obecnie odsetek dzieci przedszkolnych wolnych od próchnicy w Polsce i województwie łódzkim, świadczą zbiorcze informacje zilustrowane na ryc. 2. W woj. łódzkim przed 18 laty było zaledwie 4,1% 6-letnich dzieci wolnych od próchnicy, obecnie ponad 16%. Odwołując się do danych o dużym stopniu reprezentatywności, bo gromadzonych w ramach kolejnych edycji ogólnokrajowego monitoringu, odsetek dzieci wolnych od próchnicy w latach , w skali ogólnokrajowej wahał się w granicach 11,8- -17,6% (mediana 14,1%). Ta bardzo niepokojąca sytuacja ma cechy zjawiska stałego i obserwowanego od czasu, gdy zgromadzono pierwsze reprezentatywne Ryc. 1. Odsetek wolnych od próchnicy 6-letnich dzieci w Polsce i w Łodzi a cele zdrowotne ŚOZ na lata 2000, 2015 i Ryc. 2. Odsetek wolnych od próchnicy 6-l3tnich dzieci w Łodzi oraz Polsce w latach informacje o kondycji zdrowotnej uzębienia przedszkolaków. Wyniki z ostatniej ogólnokrajowej oceny wykonanej w 2005 r. wskazują, że wolnych od próchnicy było zaledwie 13,1% dzieci. Utrzymujący się do 2004 r. gorszy stan uzębienia łódzkich dzieci, w porównaniu do populacji ogólnopolskiej, koresponduje z wieloma wartościami ówczesnych wskaźników epidemiologicznych obrazujących niższą kondycję zdrowotną społeczeństwa regionu łódzkiego. Bardzo wysoka wartość wskaźnika puwz 64

5 2008, 61, 1 Skuteczność systemu opieki stomatologicznej dzieci Ryc. 3. Intensywność próchnicy w uzębieniu mlecznym (puwz) oraz frekwencja próchnicy (%) 5-7 letnich dzieci w wybranych krajach wg WHO Global Oral Data Bank oraz badań własnych. 5,4 obrazującego intensywność próchnicy oraz równie wysoka frekwencja próchnicy zębów mlecznych (86,9%) wśród polskich dzieci wskazuje na bardzo niską skuteczność polskiego modelu opieki stomatologicznej w porównaniu z wybranymi krajami Europy i świata (ryc. 3). Godnym podkreślenia jest jedynie fakt systematycznego 10-krotnego zmniejszenia się wartości składowej (P), określającej udział zębów stałych we wskaźniku PUWZ, jakimi są niemal wyłącznie pierwsze zęby trzonowe stałe (ryc. 4). Jednak struktura wskaźnika puwz sygnalizuje bardzo niepokojące zjawisko. U statystycznego polskiego/łódzkiego dziecka kończącego okres przedszkolny, spośród ponad 5 zębów mlecznych z próchnicą, ponad 4 objęte są aktywną próchnicą pierwotną lub wtórną (ryc. 5). Ryc. 4. Intensywność próchnicy w zębach stałych (PUWZ) polskich 6-letnich dzieci w latach Spostrzeżenie to istotnie koresponduje z wartościami wskaźnika leczenia [w/(p+w)] dającego odpowiedź na pytanie jeżeli system opieki dentystycznej poprzez brak działań profilaktycznych dopuścił do tak dużej zapadalność na próchnicę, to jaka jest jego sku- 65

6 F. Szatko i in. Czas. Stomatol., Ryc. 5. Intensywność próchnicy w zębach mlecznych (puwz) u 6-letnich dzieci. teczność względem leczenia tejże próchnicy? W populacji dzieci przedszkolnych wyleczone jest zaledwie 15% zębów objętych próchnicą (ryc. 6). W krajach rozwiniętych cywilizacyjnie wartość wskaźnika leczenia jest w granicach 80%. Ryc. 6. Wskaźnik leczenia w/p+w u 5-letnich dzieci łódzkich w latach Badania socjoepidemiologiczne stanu uzębienia i jego uwarunkowań odnoszone są do wskaźnika SIC pozwalającego wyłonić odsetkowo subpopulację o najcięższym przebiegu próchnicy, przy założeniu, że jeżeli nie można lub nie stać systemu na objęcie pełną opieką całej populacji, to powinna być nią objęta przynajmniej 1/3 populacji z największymi potrzebami dentystycznymi. Wartość wskaźnika SIC charakteryzującego polską populację w 2005 roku, w tym również łódzką, wynosiła 10,4, co wskazuje, że u 1/3 badanych dzieci w wieku przedszkolnym aż 10 zębów jest objętych próchnicą [14]. W krajach europejskich wartość wskaźnika SIC jest 3-5 krotnie niższa. Natężenie choroby próchnicowej u polskich dzieci przedszkolnych nie wykazuje zauważalnych zmian utrzymuje się od kilkudziesięciu lat na jednakowo złym lub bardzo złym poziomie. Ta niekorzystna sytuacja epidemiologiczna różni się od tej, jaka cechuje populacje 12-letnich dzieci i 18-letnich osób, u których od kilkudziesięciu lat obserwuje się systematyczne, aczkolwiek wolne obniżenie intensywności próchnicy [12, 14]. Podsumowanie Skuteczność polskiego systemu opieki dentystycznej oceniana na podstawie stopnia osiągnięcia celu zdrowotnego przyjętego na 2000 rok była alarmująco niska. Tylko 13% polskich 6-letnich dzieci było wolnych od próchnicy, a powinno być 50%. Wyniki badań klinicznych wykonane po 2000 roku wskazują na utrzymywanie się odsetka dzieci wolnych od próchnicy na tym samym złym lub bardzo złym poziomie, co względem przyjętej normy na rok 2015 (70% dzieci powinno być wolnych od próchnicy) należy ocenić jako pogorszenie dotychczasowej sytuacji epidemiologicznej. Niska skuteczność polskiego systemu opieki stomatologicznej szczególnie dotycząca dzieci przedszkolnych wskazuje na konieczność dokonania radykalnych zmian w tym systemie. 66

7 2008, 61, 1 Skuteczność systemu opieki stomatologicznej dzieci Piśmiennictwo 1. Adamowicz-Klepalska B, Wierzbicka M, Strużycka I: Założenia i cele zdrowotne jamy ustnej w kraju na lata Czas Stomatol 2005, LVIII, 6: Chen M, Andersen R M: Oral Health Status Multivariate Analyses. Ed. M. Chen, R. M. Andersen, D. E. Barmes, M. H. Leclerq, C. S. Lyttle in: Comparing Oral Health Care Systems a Second International Collaborative Study. WHO Geneva 1997, p Chłapowska J: Frekwencja i intensywność próchnicy zębów mlecznych dzieci 6 i 7 letnich zamieszkujących Wielkopolskę. Stomatol Współcz 2001, 8, 3: Goryński P: Sukcesy i niepowodzenia realizacji Narodowego Programu Zdrowia Zeszyty Naukowe Ochrony Zdrowia Zdrowie Publiczne i Zarządzanie 2005, 3, 2: Iwanicka Frankowska E, Kępa J, Pierzynowska E: Ocena stanu zdrowotnego uzębienia dzieci w wieku przedszkolnym w Warszawie. Nowa Stomatol 2003, 3: Jańczuk Z: Stan i potrzeby lecznicze narządu żucia. Red. Z. Jańczuk w: Stan narządu żucia polskiej populacji. Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin 1990, str Jańczuk Z: Uzębienie polskich dzieci w 2000 roku. Przegl Stomatol Wieku Rozwoj 1996, 1, 13: Kępa J, Raczyńska M, Matysiak: W: Ocena stanu uzębienia dzieci w wieku 6 i 12 lat z województwa mazowieckiego. Stomatol Współcz 2002, 9, 2: Kruszyńska-Rosada M, Borysewicz-Lewicka M: Kliniczna ocena zaawansowania próchnicy zębów mlecznych u dzieci w wieku przedszkolnym. Czas Stomatol 2000, LIII, 6: Kuszewski K, Goryński P: Narodowy Program Zdrowia założenia i perspektywy. Zeszyty Naukowe Ochrony Zdrowia Zdrowie Publiczne i Zarządzanie 2006, IV, 1: Marthaler T M: The Prevalence of Dental Caries in Europe Caries Res 1996, 30: Wierzbicka M, Szatko F, Radziejewska M, Rucińska K, Zawadziński M: Stan zdrowia jamy ustnej dzieci w wieku 6 i 12 lat. Red. M. Wierzbicka w: Ogólnokrajowy monitoring zdrowia jamy ustnej i jego uwarunkowań Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, Warszawa 1999, str Wierzbicka M, Szatko F, Radziejewska M, Rucińska K, Zawadziński M: Stan zdrowia jamy ustnej dzieci w wieku 6 lat. Red. M. Wierzbicka w: Ogólnokrajowy monitoring zdrowia jamy ustnej i jego uwarunkowań Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2000, str Wierzbicka M, Jodkowska E, Szatko F, Pierzynowska E, Ganowicz M, Zawadziński M: Stan zdrowia jamy ustnej dzieci w wieku 6 lat. Red. M. Wierzbicka w: Stan zdrowia jamy ustnej oraz potrzeby profilaktyczno-lecznicze dzieci w wieku 6 i 12 lat ogólnokrajowy monitoring zdrowia jamy ustnej i jego uwarunkowań. Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2005, str Arnljot H A, Barmes D E, Cohen L K, Hunter P V, Ship I I: Oral Health and Treatment Needs in Oral Health Care Systems. An International Collaborative Study. WHO 1985, Quintessence Publishing Company, London, p Petersen P E: The World Oral Health Report 2003; Continuous improvement of oral health in the 21 st century the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2003, 31, Suppl 1: Piętowska M, Perendyk J: Stan zdrowotny uzębienia dzieci 6-letnich z makroregionu Warszawy. Przegl Stomatol Wieku Rozwoj 1999, 1, 25: Rybarczyk-Townsend E, Lubowiedzka B, Wochna-Sobańska M: Stan uzębienia dzieci 67

8 F. Szatko i in. Czas. Stomatol., 6-letnich w województwie łódzkim w roku Przegl Epidemiol 2007, 61: Sudoł M: Analiza potrzeb i skuteczność leczenia próchnicy u pacjentów w wieku rozwojowym. Praca doktorska, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 2006, str Szatko F, Wierzbicka M, Dybiżbańska E, Stużycka I, Iwanicka-Frankowska E: Oral Health of Polish Three-year-olds and Mothers Health-related Knowledge. Community Dent Health 2004, 21, 2: Szatko F, Boczkowski A: Stan zdrowotny jamy ustnej dzieci w wieku 7 lat. Red. A. Boczkowski w: Skuteczność systemu opieki stomatologicznej w Polsce. Instytut Medycyny Pracy, Łódź 1995, str Szatko F: Społeczne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej. Rozprawa habilitacyjna. Uniwersytet Medyczny, Łódź 2001, str Szatko F, Grzybowski A: Formalna dostępność a rzeczywista osiągalność opieki stomatologicznej-bariery osiągalności. Przegl Stomatol Wieku Rozwoj 2003, 31/32: Włodarczyk C: Polityka zdrowotna w społeczeństwie demokratycznym. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków 1996, str Otrzymano: dnia 9.V.2007 r. Adres autorów: Łódź, ul. Jaracza 63 Tel.: Fax: fszatko@csk.umed.lodz.pl K O M U N I K A T Komitet Organizacyjny Lubelskich Dni Implantologicznych uprzejmie zaprasza na konferencję w dniach 4-6 kwietnia 2008 do Nałęczowa. Temat wiodący konferencji Protetyka na implantach Dokładne informacje: osislublin@wp.pl tel.: (081) Przewodniczący Lubelskiego Oddziału OSIS Dr n. med. Zbigniew Leszcz Otrzymano: dnia 9.I.2008 r. 68