FORMULARZ CENOWY I (Pakiet 1)

(nazwa i adres wykonawcy) Załącznik nr 2 CZĘŚĆ I (Pakiet 1) L.p. Nazwa, postać, dawka i wielkość opakowania zamawianego leku Nazwa, postać, dawka i wielkość opakowania leku oferowanego FORMULARZ CENOWY Jedn. miary Ilość Cena jednostkowa netto Wartość netto Wartość podatku VAT Wartość brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Acenoumarol tabl. 0,004g x 60 op. 20 2 Acetylocysteina 200 mg tabl. mus. x op. 6 20 3 Acetylocystelina 200 mg caps. x 20 op. 6 4 Acidum folicum tabl. 0,015g x 30 op. 10 5 Acidum folicum tabl. 5mg x 30 op. 10 6 Aclotin tabl. 0,25g x 20 op. 5 7 Adenocor inj. 0,006 /2ml x 6 op. 20 8 Adrenalinum amp. 0,001 g /1ml x op. 30 10 9 Aethylium chloratum aer.70 g op. 60 10 Alantan maść op. 30 11 Alantan plus krem 35 g op. 10 12 Alax draŝ. x 20 op. 60 13 Alcaine gutt.0,5%-15 ml op. 200 14 Aldactone amp. 0,2/10 ml x 10 op. 1 15 Allertec tabl. 0,01 x 30 tabl. op. 50 16 Altact gel 1% 75 g op. 800 17 Amaryl 2mg x 30 tabl. op. 30 18 Amaryl 3mg x 30 tabl. op. 10 19 Amitryptylinum tabl.0,025g x 60 op. 6

20 Amlozek tabl. 0,005 g x 30 op. 30 21 Amlozek tabl. 0,01 g x 30 op. 30 22 Amoksycylina +kwas klawulanowy op. 200 tabl. 0,625g x 21 23 Amoksycylina +kwas klawulanowy op. 300 tabl.1g x 14tabl. 24 Amoxicilinum 1g tabl.x 20szt. op. 10 25 Anexate amp. 0,005 g x 5 ml x 5 op. 3 26 Aphtin lig. 10 g op. 150 27 Aqua pro injectj.10 ml x 100 plastik op. 10 28 Argosulfan krem 2 % 40 g op. 150 29 Ascofer draŝ. x 50 op. 10 30 Aspargin tabl. x 50 op. 40 31 Atecortin susp. 5 ml op. 100 32 Atropinum sulf.1mg/1ml x 10 amp. op. 10 33 Atropinum sulfur. amp. 0,5mg/1ml x op. 80 10 amp. 34 Atropinum sulfur. ophal. gutt. 1% /5 op. 20 ml 35 Atrovent płyn do inhalacji 0,25 op. 20 mg/1ml 20ml 36 Azithromycinum tabl. 500mg x 3 op. 10 szt. 37 Bactrobam maść do nosa 3g szt. 5 38 Barium sulf.lz zaw.1g/1ml butelka op. 20 200ml 39 Bemecor tabl. 0,1 mg x 30 op. 10 40 Benzyna aptyczna płyn 1l op. 30 41 Berodual płyn do inhalacji 20ml op. 10 42 Berotec N aer. 10 ml 200 dawek op. 20 43 Betadine 10%sol. 1litr op. 4 44 Betadine sol. 30 ml op. 250 45 Betaloc 1mg/1ml a 5ml x 5amp. op. 10 46 Biodacyna gutt. 0,3% opht. op. 400

47 Biopulp pulv. 10 g op. 10 48 Biosotal tabl. 0,08 g x 30 op. 20 49 Biosotal tabl. 0.04 g x 60 op. 20 50 Bisacodyl draŝ. 0,005 g x 30 op. 20 51 Bisacodyl supp.0,01 g x 5 op. 20 52 Biseptol 480 LZ inj.5mlx10amp. op. 20 53 Biseptol 960 tabl. x 10 op. 20 54 Buderhin aer.do nosa 0,05 op. 20 mg/dawkę 200 dawek 55 Bupivacainum hydrochl. 0,5% LZ op. 50 Heavy x 5amp. 56 Buscolysin amp. 0,02/1 ml x 10 op. 30 amp. 57 Butapirazol ung. 5% /30 g op. 50 58 Calcium Polfa amp. 10 % 10 ml x op. 20 10 59 Calcium Polfa tabl.mus x 14 op. 10 60 Captroptil tabl. 0,0125 g x 30 op. 40 61 Captroptil tabl. 0,025 g x 20 op. 30 62 Carbo medicinalis tabl. 0,3 x 20 op. 10 63 Cardiamid -coffein gutt. 15 ml op. 5 64 Cardiamidum gutt. 15 ml op. 5 65 Chlorcuccillinum LZ op. 6 66 Ciprofloxacin tabl. 0,5 g x 10 op. 300 67 Clarithromycinum tabl.500mg x op. 40 14szt. 68 Clotrimazolum 1% krem 20 g op. 30 69 Cocarboxylasum x 5 amp. op. 6 70 Codipar(Paracetamolum) tabl. 0,5 g op. 150 x 50 (nie więcej niŝ 50 szt.w opakowaniu) 71 Concor Cor 2,5mg x 28 tabl. op. 10 72 Cordafen tabl. x 20 op. 5 73 Cordarone amp. 0,15 / 3 ml x 6 op. 80

74 Corhydron 100mg x5 op. 800 75 Corhydron 25 mg x5 op. 500 76 Corneregel opht.10g op. 200 77 Cortineff. ophf. Ung. 0,1% 3 g op. 50 78 Cyclonamine amp. 0,25 g / 2 ml op. 10 12,5% x 50 79 Cyclonamine tabl. 0,25 g x 30 op. 50 80 Czopki glicerynowe 2 g x 10 op. 80 81 Detromycyna ung. 1% /5 g op. 80 82 Detromycyna ung. 2 % 5 g op. 80 83 Dexametazon 0,1% /5ml op. 20 84 Dexamethason tabl. 0,001 g x 20 op. 10 85 Dexamethason ung.stom.5g op. 10 86 Dexaven 4mg/1ml x 10 amp. op. 150 87 Dexaven 8mg/2ml x 10 amp. op. 20 88 Diagomat Strip test pask.x 50 op. 10 pasków 89 Diclofenac supp. 0,05 g x 10 op. 10 90 Diclofenac supp. 0,1 g x 10 op. 10 91 Dicortineff suspp. 5 ml op. 60 92 Digoxin amp. 0,0005 g / 2 ml x 5 op. 50 93 Digoxin tabl. 0,0001gx30 op. 30 94 Digoxin tabl. 250mcg x 30 op. 20 95 Diprophos inj. 7mg/1ml x 5amp. op. 15 96 Diuver tabl.10mg x 30 szt. op. 20 97 Diuver tabl.5mg x 30 szt. op. 20 98 Dobutamine amp. 0,25 g szt. 800 99 Dopaminum h/ch amp. 4 % 0,2g / 5 op. 80 ml x10 100 Doxazocinum tabl. 2mg x 30 szt. op. 10 101 Doxazocinum tabl. 4mg x 30 szt. op. 10 102 Doxepin caps. 0,025 g x 30 op. 10 103 Doxycyclinum kaps. 0,1 g x 10 op. 30 104 Duspatalin ret.0,2 g x 30 kaps. op. 5

105 Ebrantil amp. 0,025/ 5ml x 5 op. 6 106 Effox long x 30 tabl op. 40 107 Enarenal tabl. 0,005 g x 30 op. 300 108 Enarenal tabl. 0,01 g x 30 op. 300 109 Enarenal tabl. 0,02g x 30 op. 30 110 Encorton tabl. 0,005 g x 100 op. 30 111 Encorton tabl. 0,010 g x 20 op. 100 112 Encorton tabl. 01020 gx 20 op. 30 113 Ephedrinum h/ chlor. amp. 0,025 / 1 op. 50 ml x 10 114 Espumisan 0,04g kaps.x100 op. 4 115 Esputicon caps. 0,05 x 100 op. 10 116 Eugenol lig. 10 g op. 15 117 Euthyrox N tabl. 100 mcg x 100 op. 10 118 Euthyrox N tabl. 50 mcg x 100 op. 10 119 Euthyrox N 25 mcg x 100 tabl. op. 5 120 Exacyl inj. 0,5 /5ml x 20 op. 30 121 Fenactil amp. 0,025g/5 ml dom. x 5 op. 10 122 Fenactil gutt. 4 % /10 g op. 5 123 Fenicort 0.025gx 10 fiol. op. 20 124 Fenistil Ŝel 30g op. 4 125 Ferrum Lek IM 0,1/ 2ml x 10 op. 2 126 Flegamina tabl. 0,008 g x 20 op. 400 127 Formalina liq.10% a 1kg op. 30 128 Fortrans pul. 74 g saszetki x 4 op. 10 129 Fragmin 5000j.m. 10 op. 150 ampułkostrzykawek 130 Furaginum tabl. 0,05 g x 30 op. 100 131 Furosemid amp. 0,02 g / 2 ml x 50 op. 300 132 Furosemidum inj. 0,002g/2ml x 5 op. 20 amp. A 5ml 133 Furosemidum tabl. 0,04 g x 20 op. 500 134 Gentamicin amp.do wstrzyknięć dom./doŝ. 4O mg/1 ml g x 10 amp.a op. 5

2ml 135 Granuflex pasta 30g op. 10 136 Haloperidol amp. 0,005 g x 10 op. 15 137 Haloperidol gutt.0,002 g /10 ml op. 5 138 Haloperidol tabl. 0,001 g x 40 op. 5 139 Hemofer prolong.draŝ. 0,325 g x 30 op. 30 140 Human Albumin 20% lz 100ml op. 20 141 Human Albumin 20% lz 50ml op. 20 142 Hydrocortison 1% krem/ 15 g op. 20 143 Hydroxizinum draŝ. 0,01 g x 30 op. 50 144 Hydroxizinum draŝ. 0,025 g x 30 op. 100 145 Hypnomidate LZ inj.20mg/10ml x op. 5 5amp. 146 Ibuprofen 200mg x 60tabl. op. 5 147 Isoptin amp. 2mlx 5 op. 20 148 Isoptin SR 120mg x 40 tabl. op. 10 149 Jodyna 10g op. 30 150 Kalipoz tabl. 0,75 g prol. x 30 op. 500 151 Kalium chloratum amp. 15 % 10 ml op. 40 x 50 152 Ketokonazol tabl. 0,2 g x 20 op. 10 153 Ketonal 50mgx24 tabl. op. 50 154 Ketonal amp. 100 mg /2 ml x 10 op. 400 155 Ketonal tabl. 0,1 g forte x 30 op. 300 156 Lacrimal krople oczne 10ml op. 10 157 Lakcid pulv. x 10 op. 50 158 Laktulosum sir. 150 ml op. 10 159 Laticort ung. 0,1 % /15 g op. 5 160 Lerivon tabl. 0,01 g x 30 op. 10 161 Lerivon tabl. 0,03 g x 20 op. 10 162 Lerivon tabl. 0,06 g x 30 op. 10 163 Lidocain aerozol 10 % 38 g op. 10 164 Lignocainum HCL 1 % 2 ml x 10 op. 300 165 Lignocainum HCL 2 % /A/ gel 30 g op. 50

166 Lignocainum HCL 2 % /U/ gel 30 g op. 100 167 Lignocainum HCL 2 % 2ml x 10 op. 300 168 Lignocainum HCL 2 % C. Noradr. op. 50 Amp. 2ml x 10 169 Lignocainum HCL 2% 20 ml x 5 op. 10 170 Lokren tabl.20mg x28 op. 30 171 Loperamid tabl. 0,002 g x 30 op. 100 172 Losec amp. 40 mg x 5 op. 40 173 Lotion 1000 gel 50 g op. 100 174 Madopar 62,5 kaps.x 100 op. 4 175 Magnesium sulfur.amp. 20% 2 g / op. 100 10ml x 10 176 Marcaine spinal /HEAVY/0,5%/4 op. 70 ml x 5 177 Maść z wit.a tuba (prod.hasco) op. 40 178 Maxitrol ung.opht. 3,5 g op. 30 179 Memotropil tabl. 0,8 g x 60 op. 30 180 Memotropil 1200mgx60 tabl. op. 50 181 Memotropil inj. i.v 20 % /60 ml szt. 500 182 Meronem LZ 0,5g x 10 fiol op. 6 183 Meronem LZ 1g x 10fiol. op. 2 184 Metformax 850mg x 30tabl. op. 10 185 Metformax tabl. 0,5 g x 30 op. 15 186 Metindol ung. 5% 30 g op. 30 187 Metizol tabl. 0,005 g x 50 op. 20 188 Metocard tabl. 0,05 g x 30 op. 50 189 Metoclopramid amp. 0,01 g /2ml x 5 op. 30 190 Metoclopramid tabl. 0,01 g x 50 op. 20 191 Metoprolol tabl. 0,05 g x 30 op. 100 192 Metronidazol 0.5% 10amp x 20ml op. 10 193 Metronidazol 10% ung.stom. 5g op. 5 194 Milurit 0,3 x 50 tabl. op. 20 195 Milurit draŝ. 0,1 g x 50 op. 20 196 Mononit 10 tabl. 0,01 g x 60 op. 10

197 Mononit 20 tabl. 0,02 g x 30 op. 40 198 Mononit 40 tabl. 0,04 g x 30 op. 30 199 Mononit 60 tabl. retard. x 30 op. 40 200 Mononit ret.100mg x tabl. op. 40 201 Mydocalm draŝ. 0,15 g forte x 30 op. 5 202 Naloxosonum h/chlor amp. 0,0004 g op. 15 /1ml x 10 203 Naproxen Ŝel 10% tuba szt. 30 204 Natrium bicarbonicum amp. 8,4%/ op. 20 20 ml x 10 205 Natrium chlor amp. 0, 9% 10 ml x op. 300 100 poliet. 206 Natrium chlor amp. 10% 10 ml x op. 30 100 207 Natrium Hydric. Cum Calce gran. op. 10 3,3 kg 208 Neomycin ung. 0,5% 3 g op. 700 209 Neo-Synefrina gutt. 10 % 10 ml op. 10 210 Nifuroxazyd tabl.powl. 0,1g x 24 op. 30 211 Nilogrin tabl. 0,01 g x 30 op. 50 212 Nipas wkładki dozębodoł.x50 op. 10 213 Nitracor LZ inj.0.01g/5ml x 50 op. 20 amp. 214 Nitrendipina tabl. 0,01 g x 30 op. 20 215 Nitrendipina tabl. 0,02 g x 30 op. 20 216 Nitrogenium oxydulatum but a 7 kg op. 40 217 Nitroglycerinum tpj 0,0005 g x 20 op. 50 218 No -spa amp. 0,04 g /2 ml x 5 op. 100 219 No -spa forte tabl. 0,08 x 20 op. 120 220 No -spa tabl. 0,04 g x 20 op. 40 221 Norcuron amp. 0,004 g x 50 op. 5 222 Norcuron amp. 0,01 g x 10 op. 20 223 Nystatyna susp.2 400 000 jm /24 ml op. 30 224 Nystatyna tabl. 500 000jm x 16 op. 10

225 Omeprazolum 20 mg tabl. szt. 10 000 226 Opacorden tabl. 0,2 g x 60 op. 20 227 Oxycardil 120mg x 30tabl. op. 10 228 Oxycardil 60mg x 30tabl. op. 10 229 Oxycort aer.55 ml op. 100 230 Oxycort ung 10g op. 10 231 Panthenol aer. op. 5 232 Pantoprazolum 20mg tabl. szt. 10 000 233 Pantoprazolum 40mg tabl. szt. 5 000 234 Papaverinum h/chlor. amp. 0,04 g op. 80 /2ml x 10 235 Parafinum liq. 800 g op. 40 236 Penicillinum cryst.3000000j x 1 szt. op. 40 237 Perfalgan LZ 0,01g/1 ml x 1 flakon szt. 150 238 Perlinganit 0,01g /10 ml x 10 op. 50 239 Pernazinum tabl. 0,025 g x 20 op. 5 240 Pernazinum tabl. 0,1 g x 30 op 10 241 Phenazolinum amp. 0,1g /2 ml x 10 op. 30 242 Pigmentum Castellani płyn 125g op. 4 243 Pilocarpinum h/chlor. 2% /2x5ml / op. 20 244 Polfenon tabl. 0,15g x 20 szt. op. 30 245 Polfilin 0,1g x 20 tabl. op. 10 246 Polfilin amp. 0,1g /5 ml x 5 op. 160 247 Polfilin amp. 0,3 g /15 ml x 10 op. 10 248 Polfilin tabl. 0,4g x 20 op. 30 249 Polocainum h/chlor. amp. 2% 2 ml x op. 10 10 250 Polocard tabl. 0,075 x 50 op. 50 251 Polocard tabl.0,15 doj x 50 op. 50 252 Polopiryna S tabl. 0,3 g x 20 op. 40 253 Polseptol ung. 1 % 20 g op. 600 254 Polstygminum amp. 0,0005 g x10 op. 20 255 Poltram 100 amp. 0,1g /2ml x 5 op. 100 256 Poltram 50 caps. 0,05 g x 20 op. 100

257 Poltram amp. 0,05 g /ml x 5 op. 100 258 Poltram gutt. 0,1g /ml 10 ml op. 5 259 Poltram retard 100mg x 30 tabl. op. 20 260 Povidone Iodine 10% r-r 250ml op. 6 261 Pramolan draŝ. 0,05 g x 20 op. 100 262 Profenid amp. 0,1g /2ml x 10 op. 30 263 Profenid caps. 0,05 g x 24 op. 80 264 Profenid tabl. 0,1g x 30 op. 50 265 Profenid tabl. 0,2 g x 14 op. 20 266 Promazin 25 mg x 60 tabl. op. 15 267 Promazin amp. 0,1g /2ml x 10 op. 20 268 Promazin tabl. 0,05g x 60 op. 10 269 Propofol amp. 1% 0,2g /20ml x 5 op. 40 270 Propranolol tabl. 0,01 g x 50 op. 20 271 Protaminum sulfur. amp.0,05 g x5 szt. 3 ml 272 Pyralginum amp. 1g/2ml x 5 op. 40 273 Pyralginum amp. 2,5 g /5ml x 5 op. 200 274 Pyralginum tabl. 0,5 g x 10 op. 100 275 Ranigast tabl. 0,15 g x 60 op. 30 276 Rectanal LZ wlewki 150ml op. 20 277 Reparil N Ŝel op. 20 278 Rivanol lig. 0,1% 100g op. 500 279 Sachol Ŝel 10g op. 6 280 Salbutamol 0,5 mg x 10 amp op. 20 281 Sintrom tabl. 0,004g x 20 op. 60 282 Solcoseryl EYE gel. 5g op. 10 283 Solvertyl LZ amp 0.025/1ml x5 op. 50 284 Sorbifer durules x 50tabl. op. 30 285 Sorbonit 10 mg x 60 tabl. op. 10 286 Spiritus salicylatus 800g op. 40 287 Spironol tabl. 0,1g x 20 op. 50 288 Spironol tabl. 0,025g x 100 op. 100 289 Spongostan Standard gąbka Ŝelat. op. 3

p/krwotoczna x 5 szt. 290 Sporal A test op. 40 291 Staveran tabl. 0,04 g x 20 op. 60 292 Staveran tabl. 0,08g x 20 op. 60 293 Staveran tabl. 0,12g x 20 op. 40 294 Streptase amp. 1 500 000j szt. 1 295 Subst. Natrium bicarbonic.100g op. 10 296 Subst. Parafina stała granul.1kg op. 50 297 Subst. Zincum oxydatum Pulv.250g op. 5 298 Subst.Glucosum pulv. 1 kg op. 50 299 Sudocrem 125g op. 10 300 Sulfacetamid 10% gutt.x12 op. 10 minimsów 301 Sulfacetamid 10% HEC gutt. 2x 5ml op. 30 302 Sulfasalazin EN tabl. 0,5 x 100 op. 10 303 Sustonit tabl. 0,0065g x 30 op. 10 304 Test ureazowyhelictob. szt. 100 305 Theospirex Retard tabl. 0,15 g op. 50 306 Theospirex Retard tabl. 0,3 g x50 op. 30 307 Thiopental amp. 0,5g szt. 150 308 Thyrozol 10mg x50tabl. op. 10 309 Thyrozol 20mg x 50tabl. op. 10 310 Thyrozol 5 mg x 50 tabl. szt. 5 311 Tialorid tabl. mite 0,027 g x 50 op. 10 312 Tialorid tabl. x 50 op. 5 313 Tienam butelka 0,5gi.v. x 1 szt. op. 200 314 Tiocodin tabl. x 10 op. 120 315 Torecan 6,5mg/1ml x 5 amp. op. 20 316 Torecan draŝ. 0,0065g x 50 op. 10 317 Torecan supp. 0,0065g x 6 op. 10 318 Tramal 50mg x 20 kaps. op. 20 319 Tramal krople 10 ml op. 4 320 Trilac x 20 kaps. szt. 50 321 Trombina amp.400jx5 op. 2

322 Tropicamid gutt. 0,5% /2 x 5ml op. 20 323 Tropicamid gutt. 1% 2 x 5ml op. 100 324 Urografin 60% 20ml x 10 amp. op. 3 325 Vagotyl płyn 50ml. op. 3 326 Veral Ŝel 55g tuba op. 40 327 Vit B12 amp. 100mcg /1ml x 10 op. 10 328 Vit B12 1000mcg /2ml x 5 op. 40 329 Vit B6 amp. 0,05g /2ml x 5 op. 10 330 Vit. C 0,5g/5 ml x 10 amp. op. 10 331 Vitacon amp. 0,01g /1ml op. 20 332 Vitacon tabl. 0,01g x 20 op. 10 333 Warfin 3mg x 100tabl. op. 20 334 Warfin 5mg x 100tabl. op. 20 335 Wazelina biała 30 g op. 30 336 Woda utleniona 1000 ml op. 40 337 Woda utleniona lig 3% 100g op. 500 338 Zaldiar tabl.powl. (0,0375g + 0,325g) x 20szt. op. 20 RAZEM

CZĘŚĆ II (Pakiet 2) L.p. Nazwa środka opatrunkowego Nazwa środka opatrunkowego oferowanego Jedn. miary Ilość Cena jednostkowa netto Wartość netto Wartość podatku VAT Wartość brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Chusta trójkątna bawełniana szt. 1 000 2 Fartuch operacyjny jałowy z mankietem z elast.dzianiny zawiązywany na troki,przy szyi rzep (gramatura min. 40 g/m2),rozmiar L szt. 200 3 Gaza bawełniana niewyjałowiona szt. 100 1m x1m 13-nitkowa 4 Gaza bawełniana wyjałowiona 1m x szt. 2 000 1m 13-nitkowa 5 Lignina arkusze kg 1 000 6 Lignina rolki a 150 g szt. 800 7 Opaska dziana 4 m x 5 cm szt. 2 000 8 Opaska dziana 4m x 10 cm szt. 10 000 9 Opaska dziana 4m x 15 cm szt. 6 000 10 Opaska elastyczna tkana z zapinką 4 m x 10 cm,pojedynczo pakowana 11 Opaska elastyczna tkana z zapinką 4 m x 12 cm,pojedynczo pakowana 12 Opaska elastyczna tkana z zapinką 4 m x15cm,pojedynczo pakowana 13 Opaska gipsowa 3 m x 14-15 cm szybkowiąŝąca 5-6 min,nośnik pokryty obustronnie masą gipsową 14 Opaska gipsowa 3m x 10cm szybkowiąŝąca 5-6 min,nośnik obustronnie masą gipsową szt. 800 szt. 1 500 szt. 1 500 szt. 3 000 szt. 2 000

15 Opaska gipsowa 3m x 12 cm szt. 3 000 szybkowiąŝąca 5-6min,nośnik obustronnie pokryty masą gipsową 16 Patyczki kosmetyczne mikrofaza w szt. 8 000 folii 17 Plaster na tkaninie szer. 2,5 cm szt. 1 500 18 Plaster z opatrunkiem na tkaninie mb. 200 szer.8cm 19 Plaster z opatrunkiem na włókninie mb. 200 szer.8cm 20 Plaster hypoalergiczny na włókninie mb. 4 000 szer. 1, 25 cm 21 Plaster hypoalergiczny na włókninie mb. 8 000 szer. 2,5 cm 22 Plaster hypoalergiczny na włókninie mb. 500 szer. 5 cm 23 Plaster na jedwabiu hypoalergiczny mb. 4 000 szer. 1,25 cm 24 Plaster na jedwabiu hypoalergiczny mb. 8 000 szer. 2,5 cm 25 Plaster na jedwabiu hypoalergiczny mb. 500 szer. 5 cm 26 Plaster pod venflony 5-6cm x 7-8cm szt. 10 000 z zaokrąglonymi rogami,nacięciem i dodatkową poduszeczką wyścielającą 27 Plaster z opatrunkiem na tkaninie mb. 100 szer.6cm 28 Plaster z opatrunkiem na włókninie mb. 100 szer.6cm 29 Podkład pod gips naturalny lub szt. 1 600 syntetyczny 10 cm x 3 m 30 Podkład pod gips naturalny lub szt. 1 600 syntetyczny 15cm x 3 m 31 Przylepiec chirurgiczny włókninowy szt. 100

10 cm x 10m 32 Przylepiec chirurgiczny włókninowy szt. 60 5-6 cm x 10m 33 Przylepiec do łączenia brzegów ran szt. 3 000 6 x 38 mm (pojedynczy plaster) 34 Przylepiec do łączenia brzegów ran szt. 3 000 6x 76 mm (pojedynczy plaster) 35 Rękaw opatr. o zawartości bawełny szt. 4 min.50% na dłoń,stopę 10-12mb (mb w stanie spoczynku) 36 Rękaw opatr.o zawartości bawełny szt. 10 min.50% na głowę 10-12mb (mb w stanie spoczynku) 37 Serweta 200-210cm x 150-160cm szt. 100 jałowa dwuwarstwowa (włóknina polipropylenowa + folia PE) gramatura min.50g/m2 38 Serweta 90 x 75 cm jałowa szt. 500 dwuwarstwo (włóknina polipropyle nowa + folia PE), gramatura min. 50 g/m2 39 Serweta jałowa na stolik MAYO szt. 100 rozmiar ok.80 x 145 cm 40 Serweta z gazy 20-nitkowej, z nitką szt. 100 z kontrastem Rtg 45cmx45cm niejałowa,4-warstwowa 41 Tupfery z gazy 20-nitkowej, fasolki szt. 2 000 lub kule niewyjałowione 10-15 x 10-15 42 Wata opatrunkowa a 500g op. 150 43 Zestaw do operacji Ŝylaków kończyn dolnych jałowy z włókniny dwuwarstwowej ( włónina polipropylenowa + folia PE), szt. 50

gramatura min.50 g/m2. Skład: -serweta na stolik narzędziowy rozmair ok. 140 x 190 cm,1 szt. -serweta samoprzylepna rozmair ok.200 x 240 cm,1 szt. -serweta samoprzylepna rozmiar ok.150 x 240 cm,z wycięciem U ( ok.6,5 x 95 cm),1 szt. -serweta nieprzylepna rozmiar ok.150 x 200 cm,1 szt. -ręczniki celulozowe,2 szt. 44 Zestaw uniwersalny jałowy z włókniny dwuwarstwowej ( włónina polipropylenowa + folia PE), gramatura min.50 g/m2. Skład: -serweta na stolik narzędziowy rozm.ok.140 x 190cm,1 szt. -serweta na stolik Mayo rozmiar ok. 80 x 145 cm,1 szt. -samoprzylepne serwety operacyjne rozmair ok.75 x 90 cm,2szt. -samoprzylepna serweta operacyjna rozmiar ok.170 x 175cm,1 szt. -samoprzylepna serweta operacyjna rozmair ok. 150 x 240 cm,1 szt. -tasma samoprzylepna rozmiar ok. 10 x 50 cm,1szt. -Ręczniki celulozowe 2 szt RAZEM szt. 50

CZĘŚĆ III (Pakiet 3) L.p. Nazwa, postać, dawka i wielkość opakowania zamawianego leku Nazwa, postać, dawka i wielkość opakowania leku oferowanego Jedn. miary Ilość Cena jednostkowa netto Wartość netto Wartość podatku VAT Wartość brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Clexane 40mg/04 ml (Enoxaparin szt. 3 000 sodium) 2 Clexane 60mg/06 ml (Enoxaparin szt. 4 000 sodium) 3 Clexane 80mg/08 ml (Enoxaparin szt. 1 000 sodium) 4 Clexane 100mg/1ml (Enoxaparin szt. 300 sodium) RAZEM CZĘŚĆ IV (Pakiet 4) L.p. Nazwa, postać, dawka i wielkość opakowania zamawianego leku Nazwa, postać, dawka i wielkość opakowania leku oferowanego Jedn. miary Ilość Cena jednostkowa netto Wartość netto Wartość podatku VAT Wartość brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 PŁYNY INFUZYJNE 1 Aqua pro injectione 500 ml szt. 200 2 Dekstran 40 ooo 10% LZ roztwór do szt. 150 infuzji 250 ml 3 Glucosum 10% 100 ml szt. 40 4 Glucosum 10% 500 ml szt. 40 5 Glucosum 5% 100 ml szt. 200 6 Glucosum 5% 250 ml szt. 400 7 Glucosum 5% 500 ml szt. 2 000

8 Hydroksy-etylo-skrobia steril 6% szt. 40 500 ml 9 Hydroksy-etylo-skrobia steril 10% szt. 40 500 ml 10 Mannitol 20% 100 ml szt. 100 11 Mannitol 20% 250 ml szt. 40 12 Metronidazolum 0,5% 100 ml szt. 200 13 Natrium chloratum 0,9 % 500ml z szt. 200 dwoma portami 14 Natrium chloratum 0,9% 100 ml szt. 8 000 15 Natrium chloratum 0,9% 250 ml szt. 6 000 16 Natrium chloratum 0,9% 50 ml szt. 500 17 Natrium chloratum 0,9% 500 ml szt. 8 000 18 Płyn wieloelektrolitowy 500 ml LZ szt. 3 000 19 Solutio Ringeri 250 ml LZ r-r do szt. 20 infuzji 20 Theophylinum LZ roztwór do infuzji szt. 6 000 1,2mg/1ml a' 250ml ANTYBIOTYKI DO PODAWANIA POZAJELITOWEGO 1 Amoksycylina z kwasem klawulonowym 1,2 g szt. 8 000 2 Biodacyna LZ 250mg/2 ml szt. 40 3 Biodacyna LZ 500mg/2ml szt. 600 4 Biofazolin 1g fiolka szt. 800 5 Biofuroxym 0,75g fiolka szt. 20 6 Biofuroxym1,5g fiolka szt. 20 7 Biotrakson 1g fiolka szt. 200 8 Biotrakson 2g fiolka szt. 1 400 9 Biotum 1g fiolka szt. 40 10 Ciprofloksacyna 100 mg/50 ml szt. 2 500 11 Ciprpfloxacyna 200 mg/100 ml szt. 200 12 Wankomycyna 0,5 g fiolka szt. 30 13 Wankomycyna 1 g fiolka szt. 300 RAZEM

..., dn....... (podpis i pieczątka wykonawcy)