Astma oskrzelowa z perspektywy lekarza rodzinnego

Astma oskrzelowa z perspektywy lekarza rodzinnego Agnieszka Mastalerz Migas Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Astma A.D. 2014 W maju 2014 roku, w Światowym Dniu Astmy opublikowane zostały znowelizowane wytyczne leczenia i prewencji astmy, opracowane przez ekspertów Światowej Inicjatywy na Rzecz Astmy (GINA, the Global Initiative for Asthma) [1]. W czerwcu 2014 roku opublikowany został raport Postępowanie w chorobach alergicznych w podstawowej opiece zdrowotnej: podsumowanie zaleceń grupy ekspertów European Academy of Allergy and Clinical Immunology [2]. [1]. Raport Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2014 www.ginasthma.org [2]. Jutel M. et al. Recommendations for the allergy management in the primary care. Allergy, 2014; 69: 708 718

Astma A.D. 2014 New! Astma to heterogenna choroba, zwykle związana z przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych, zdefiniowana przez zespół objawów ze strony układu oddechowego jak świsty, duszności, ucisk w klatce piersiowej i kaszel, zmieniających się w czasie i o różnym nasileniu, którym towarzyszy zmienna obturacja dróg oddechowych 1]. Raport Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2014 www.ginasthma.org

Chory na astmę w praktyce lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej Rozpoznawanie astmy Leczenie farmakologiczne Inne zalecane metody Interwencji monitorowanie astmy

Chory na astmę w praktyce lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej Rozpoznawanie astmy Leczenie farmakologiczne Inne zalecane metody Interwencji monitorowanie astmy

Rozpoznawanie astmy W większości krajów europejskich przeważająca część pacjentów poszukujących pomocy medycznej z powodu chorób układu oddechowego, w tym astmy, trafia początkowo do lekarza POZ. Wynika to zarówno z dostępności świadczeń POZ, jak i z niewystarczającej liczby alergologów i pneumonologów w stosunku do rosnącej liczby pacjentów. [2]. Jutel M. et al. Recommendations for the allergy management in the primary care. Allergy, 2014; 69: 708 718

Astma A.D. 2014 New! Rozpoznanie astmy I. Wywiad Najczęściej zgłaszanymi objawami są: - duszność, - kaszel, - świszczący oddech - uczucie ściskania w klatce piersiowej. - Świsty są częstym objawem u dzieci do 6. roku życia, zwłaszcza po zakażeniu górnych dróg oddechowych, ale później u większości z nich objawy te ustępują. Wystąpienie 3 epizodów świstów powinno nasunąć podejrzenie astmy. 1]. Raport Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2014 www.ginasthma.org

Lekarz Podstawowej Opieki Zdrowotnej - Kiedy kierować do specjalisty? Potwierdzenie rozpoznania - test odwracalności obturacji (próba - w opiece specjalistycznej rozkurczowa) - lub - - testy prowokacyjne swoiste lub nieswoiste, - zmienność PEF [peak expiratory flow], - poprawa czynności płuc po leczeniu). - w opiece podstawowej Spirometria jest wskazana u dzieci po 6. roku życia w celu potwierdzenia obturacji oskrzeli oraz oceny jej nasilenia i odwracalności. U dzieci z kontrolowaną astmą zaleca się wykonywanie badania czynnościowego układu oddechowego co najmniej raz w roku.

lekarz Podstawowej Opieki Zdrowotnej - Kiedy kierować do specjalisty? Dla lekarza POZ do zastosowania właściwego leczenia konieczne jest ustalenie rozpoznania, obejmującego wykrycie alergenów wywołujących dolegliwości u danego pacjenta. - w opiece specjalistycznej Punktowe testy skórne W Polsce, jakkolwiek nie ma formalnych ograniczeń do wykonywania PTS w gabinetach POZ, to w praktyce, także ze względu na finansowanie przez NFZ, testy te wykonywane są w gabinetach specjalistycznych

lekarz Podstawowej Opieki Zdrowotnej - Kiedy kierować do specjalisty? Ze względu na przewlekły i postępujący charakter chorób alergicznych, stwierdzenie przez lekarza POZ choroby alergicznej (ANN, astma, AZS) powinno skłaniać do skierowania pacjenta do alergologa celem przeprowadzenia dokładnej diagnostyki i ustalenia optymalnego postępowania, w tym wskazań do alergenowej immunoterapii swoistej.

Astma A.D. 2014 Skierowanie do specjalisty (alergolog, pulmonolog) kogo? młodzież i dorosłych, u których lekarza pierwszego ma trudności osiągnięcia lub utrzymania kontroli astmy; wymagana jest dodatkowa edukacja poza dostępną w podstawowej opieki zdrowotnej; gdy leczenie wymaga długoterminowo podawanych ICS (wysokie dawki) wystąpi zaostrzenie, które wymaga hospitalizacji, szczególnie intensywnej opieki. Każdy lekarz pierwszego kontaktu powinien podjąć tę decyzję na podstawie posiadanych wiedzy i doświadczenia.

Chory na astmę w praktyce lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej Rozpoznawanie astmy Leczenie farmakologiczne Inne zalecane metody Interwencji monitorowanie astmy

LECZENIE Stopnie intensywności leczenia Stopień Terapia kontrolująca Inne metody interwencji Leki ratunkowe 1 2 3 Preferowane Bez terapii ICS niskie dawki ICS niskie dawki + LABA 4 ICS średnia/wys. ICS+ LABA 5 dodatkowe leczenie - Anty IgE Inne opcje ICS niskie dawki A-LT/teofilina ICS Śr/wys. Niskie ICS/LTR ICS Śr/wys. + A-LT Niska dawka OCS Doraźnie SABA Doraźnie SABA Lub ICS+FORM Doraźnie SABA Lub ICS+FORM - Edukacja - Samokontrola - Indywidualny plan terapii - Niefarmakologiczne interwencje - Terapia chorób współtowarzyszących i modyf. cz. ryzyka Przed intensyfikacją: kontrola stosowania się do zaleceń kontrola tech. inhalacji Redukcja terapii jeśli: dobra kontrola objawów przez 3 miesiące niskie ryzyko zaostrzeń

Niefarmakologiczne interwencje w astmie Typ interwencji 1. Walka z nałogiem palenia tytoniu 2. Unikanie biernego narażenia na dym tytoniowy 3. Unikanie narażanie na czynniki zawodowe 4. Unikanie leków prowokujących objawy astmy 5. Zmniejszanie ekspozycji na alergeny wewnątrzdomowe 6. Regularna aktywność fizyczna 7. Zdrowa dieta 8. Redukcja masy ciała Efektywność interwencji 1. Należy zachęcać i wspierać chorych na astmę w walce z na 2. Chorzy na astmę powinni unikać ekspozycji na dym tytoniowy 3. Konieczność diagnostyki w grupie aktywnej zawodowo 4. leki i ich wpływ na objawy astmy, niesteroidowe leki przeciwzapalne itd. 5. Drogie techniki eliminacji, a efekt niepewny 6. Korzystny wpływ na ogólny stan zdrowia 7. Bogata w warzywa i owoce ogólnie korzystna dla zdrowia 8. Korzystna jest normalizacja masy ciała,

Niefarmakologiczne interwencje w astmie (2) Typ interwencji 1. Unikanie zanieczyszczeń powietrza w domu 2. Szczepienia ochronne 3. Sposoby radzenia sobie ze stresem 4. Swoista immunoterapia 5. Termoplastyka oskrzelowa 6. Unikanie zanieczyszczeń powietrza atmosferycznego 7. Ograniczenia dietetyczne Efektywność interwencji 1. Korzystne jest unikanie procesów technologicznych związanych z zanieczyszczeniami powietrza 2. Zaleca się szczepienia przeciwko grypie u pacjentów z umiarkowanym i ciężkim stopniem astmy i przeciwko pneumokokom u dzieci i osób starszych 3. Wskazana ocena chorych pod kątem objawów nerwicy i depresji 4. Korzystna u osób uczulonych, ale czasochłonna i kosztochłonna 5. Korzystna w ograniczonych grupach chorych 6. (zanieczyszczenia, zimne powietrze, niska jego wilgotność) 7. Korzystne tylko w grupach ze zdiagnozowaną alergią pokarmową

Chory na astmę w praktyce lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej Rozpoznawanie astmy Leczenie farmakologiczne Inne zalecane metody Interwencji monitorowanie astmy

Ocena kontroli astmy New! Bieżąca kontrola Czynniki ryzyka objawów niepomyślnego przebiegu New! choroby Astma kontrolowana Astma częściowo kontrolowana Astma niekontrolowana Potencjalnie modyfikowalne niezależne czynniki ryzyka zaostrzeń Inne niezależne czynniki ryzyka zaostrzeń czynniki ryzyka nieodwracalnej obturacji czynniki ryzyka objawów niepożądanych terapii zarządzanie ryzykiem astmy, którego cel stanowi minimalizacja ryzyka przyszłych zaostrzeń astmy, inwalidztwa oddechowego i powikłań jatrogennych.

Czynniki ryzyka niepomyślnego przebiegu choroby Potencjalnie modyfikowalne niezależne czynniki ryzyka zaostrzeń brak bieżącej kontroli astmy, zwiększone zapotrzebowanie na leki ratunkowe, Nieadekwatne stosowanie ICS, zła techniki inhalacji lub niestosowanie się do zaleceń lekarskich, FEV1 < 60% w.n., problemy psychologiczne i socjalne, Ekspozycja na dym tytoniowy, alergeny, otyłość, alergiczny nieżyt nosa, alergia pokarmowa, eozynofilia układu oddechowego lub systemowa Pneumonol. Alergol. Pol. 2014; 82: 393 401

Czynniki ryzyka niepomyślnego przebiegu choroby Inne niezależne czynniki ryzyka zaostrzeń zaostrzenie zagrażające życiu [intubacja/ OIOM] w przeszłości, ciężkie zaostrzenie w okresie ostatnich 12 miesięcy Wystąpienie choć jednego z czynników ryzyka nawet przy dobrej kontroli objawów, zwiększa ryzyko przyszłych zaostrzeń Pneumonol. Alergol. Pol. 2014; 82: 393 401

Wpływ chorób współistniejących na przebieg astmy Przewlekłe zapalenie bł. śluz. nosa i zatok Zaburzenia psychiczne Astma objawy, jakość życia, kontrola otyłość Choroba refluksowa przełyku

PRZYPADEK 1 Dziewczynka, ur. 19.10.2011, z ciąży drugiej, z porodu bliźniaczego (o czasie), Wywiad rodzinny: rodzice zdrowi, siostra bliźniaczka zdrowa, starszy brat zdrowy Karmiona piersią przez 7 m-cy, dieta bezmleczna stosowana przez matkę w tym okresie Szczepiona zgodnie z obowiązkowym kalendarzem szczepień + szczepienia zalecane (Infanrix Hexa, Prevenar13, Rotateq, Varilix) Od września 2012 nawracające infekcje nieżytowe g.d.o., przebiegające bez gorączki, w tym czasie również intensywne ząbkowanie We wrześniu 2012 leczona w Poradni Otolaryngologii Dziecięcej i POZ z powodu nieżytu trąbki słuchowej i wysiękowego zapalenia ucha środkowego Od grudnia 2012 zaostrzenie objawów, duszność, nasilony kaszel powodujący wymioty Na przełomie roku 2012/2013 3-krotnie rozpoznana bronchopneumonia, leczona ambulatoryjnie (antybiotyk doustnie, Berodual i Pulmicort w nebulizacji, Ketotifen i Deflegmin)

PRZYPADEK 1 Z powodu nasilenia duszności w 2013 roku 2-krotnie hospitalizowana w Oddziale Alergologii i Pulmonologii Dziecięcej. Rozpoznanie: astma oskrzelowa wczesnodziecięca oraz alergiczny nieżyt nosa W terapii w szpitalu włączono: Pulmicort, Berodual, Singulair, Nasonex, Clemastin Wypisana z zaleceniem stosowania stale leków: Singulair i Xyzal, doraźnie Pulmicort i Berodual Objęta opieką Poradni Alergologii Dziecięcej i Poradni Zaburzeń Odporności (nie stwierdzono zaburzeń układu immunologicznego) W I półroczu roku 2014 kilkakrotnie napady duszności z objawami duszącego, napadowego kaszlu leczone w POZ, dwukrotnie podawano i.m. Dexaven. Przed wakacjami alergolog zalecił odstawienie leków w okresie letnim Od września 2014 rozpoczęła edukację przedszkolną. Od tego czasu dwukrotnie infekcje wirusowe gdo (przeziębienia), leczone objawowo, z poprawą. Obecnie - pediatra w POZ zalecił powrót leków stosowanych przed wakacjami Aerius, Singulair, Nasonex, doraźnie Pulmicort i Berodual w inhalacjach

PRZYPADEK 2 Dziewczynka, ur. 17.12.2004, z ciąży II, poród II, przebieg ciąży bez powikłań Wywiad rodzinny: matka astma oskrzelowa, ojciec zdrowy, starszy brat zdrowy Karmiona Bebilon Pepti 1, następnie 2; szczepiona zgodnie z obowiązkowym kalendarzem szczepień; w 2006 Prevenar 13 W pierwszych dwóch latach życia częste infekcje dróg oddechowych i układu moczowego leczone każdorazowo w POZ Od 2007 roku częstotliwość zachorowań zwiększyła się (kilkanaście infekcji w roku), infekcje przebiegały najczęściej pod postacią ostrego zapalenia krtani i tchawicy, ostrego nieżytu górnych dróg oddechowych (OZZP) oraz obturacyjnego zapalenia oskrzeli leczone sterydem wziewnym z Berodualem, antybiotykoterapia często, W 2008 roku wykonano zabieg usunięcia migdałka gardłowego nastąpiło nieznaczne zmniejszenie częstości infekcji gdo

PRZYPADEK 2 W 2010 roku konsultacja specjalistyczna w Poradni Otolaryngologii Dziecięcej rozpoznanie alergicznego nieżytu nosa włączono do leczenia Flixonase i Aerius W 2012 roku nadal utrzymywały się objawy ANN, dodatkowo nasiliły się duszność i uporczywy kaszel W okresie marzec-grudzień 2012 4-krotnie hospitalizowana z powodu obturacyjnego zapalenia oskrzeli oraz zapalenia płuc o etiologii Chlamydia pneumoniae Wrzesień 2012 rozpoznanie astmy oskrzelowej Objęta opieką Poradni Alergologii Dziecięcej, włączono do leczenia na stałe Xyzal, Flixonase, Pulmicort (zamiennie Miflonide), Singulair. W trakcie hospitalizacji stosowano sterydoterapię systemową W tym czasie dziewczynka znacznie przybrała na wadze, brak współpracy z matką w zakresie zaleceń dietetycznych, była też ciągle zwalniana przez opiekuna z zajęć WF Od września 2013 stan dziecka uległ stabilizacji, infekcje były rzadsze i nie wymagały konsultacji specjalistycznych Komentarz w latach 2010-2012 dziecko pod opieką babci, matka wyjechała zagranicę do pracy, wróciła w połowie roku 2013

PRZYPADEK 3 Dziewczynka ur. 26.04.2003r., jako 4 dziecko w rodzinie, 3 znacznie starsze siostry Pod opieką tut. przychodni POZ od lutego 2011 Wywiad rodzinny: siostry zdrowe, matka i ojciec palenie papierosów, poza tym zdrowi; Pierwsza wizyta w przychodni powodem zgłoszenia był nasilony, mokry kaszel, infekcja trwająca od ponad 2 tygodni; w badaniu liczne świsty i furczenia, włączono leczenie: Pulmicort, Berodual, Singulair, Klacid poprawa; z wywiadu bardzo częste nawracające infekcje d.o., leczone antybiotykoterapią Kolejny epizod infekcji do z nasilonym kaszlem, osłuchowo liczne świsty i furczenia; włączono leczenie (wziewy) wystawiono jednocześnie skierowanie do Poradni Alergologii Dziecięcej Konsultacja w poradni alergologicznej wrzesień 2011 astma oskrzelowa, wybitnie atopowa; włączono: Cortare 100mcg; Aerius; Singulair; w okresie wrzesień-grudzień 2011 5 epizodów infekcji d.o. w trakcie infekcji zwiększano dawkę Cortare z 2x2 na 3x2, włączono BerotecN poprawy i nawroty;

PRZYPADEK 3 Po wnikliwej rozmowie z matką: problemy finansowe, brak środków na leki (dziecko nie zawsze zażywa leki wg wskazań, okresowo nie zażywa w ogóle); oboje rodzice palą po ok. paczce papierosów dziennie (!!!!!!! finanse ), palą nie przy dziecku, tzn. w kuchni, matka paliła w czasie ciąży (mniej niż obecnie) Matka leczona przez psychiatrę (zaburzenia lękowe) W domu nie wietrzy się zimą pomieszczeń, z uwagi na wysokie koszty ogrzewania W 2011 i 2012 intensywna edukacja i metoda zdartej płyty wobec matki efekt:1: Rzucenie palenia przez matkę, ograniczenie przez ojca, pali tylko na zewnątrz; większa dbałość o czystość w domu (usunięcie zasłon, dywanów, wietrzenie pomieszczeń); dziecko regularnie zażywa leki efekt 2: w 2012 i 2013 roku tylko 3 wizyty/rok w poradni z powodu infekcji g.d.o., leczonych objawowo z dobrym efektem Obecnie infekcje sporadyczne, dobra kontrola astmy, okresowe kontrole specjalisty

Dziękuję Państwu za uwagę