Załącznik do rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 29 grudnia 2005 r. (poz. 51) Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania PilotaŜowy Program Leader + Uwaga: Ubiegający się o dofinansowanie realizacji projektu nie wypełnia pól zaciemnionych Data wpływu wniosku o dofinansowanie realizacji projektu Znak sprawy W przypadku gdy ubiegający się o dofinansowanie realizacji projektu występuje o realizację projektu w ramach schematu: 1) I - nie wypełnia pkt 9.3, 15, 19.5, 19.6; 2) II - nie wypełnia pkt 9.1, 9.2, 19.1, 19.2 I. Informacje o projekcie 1. Projekt zgłoszony do realizacji w ramach schematu I 2. Projekt zgłoszony do realizacji w ramach schematu II x 3. Tytuł projektu "LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA DORZECZE BOBRZY" ROZWÓJ TURYSTYKI I AKTYWIZACJA SPOŁECZNOŚCI LOKALNEJ WDROśENIE ZINTEGROWANEJ STRATEGII ROZWOJU OBSZARÓW WIEJSKICH LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA "DORZECZE BOBRZY" 4. Rodzaj projektu Usługi lub dostawy X 5. Typ projektu Niedochodowy X 6. Identyfikacja interwencji 6.1. Program Operacyjny SPO Restrukturyzacja i modernizacja sektora Ŝywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006 6.2. Priorytet ZrównowaŜony rozwój obszarów wiejskich 6.3. Działanie PilotaŜowy Program Leader + 6.4. Dziedzina interwencji 1305 funduszy strukturalnych / klasyfikacja wydatków 7. Wpływ projektu na środowisko 7.1. Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko X 8. Zgodność projektu z polityką równych szans 8.1. Projekt mający na celu zapewnienie równych szans kobiet i męŝczyzn X SPO 2.7-02 1
SPO 2.7-02 2
II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu 9. Forma prawna prowadzonej działalności 9.1.Fundacja, stowarzyszenie, związek stowarzyszeń lub inna organizacja pozarządowa posiadająca osobowość prawną 9.2. Gmina lub związek międzygminny 9.3. Fundacja, stowarzyszenie, związek stowarzyszeń, zgodnie z definicją Lokalnej Grupy Działania (LGD) zawartą w Uzupełnieniu Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora Ŝywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004 2006 10. Dane ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu 10.1. Nazwa Stowarzyszenie Lokalna Gupa Działania "Dorzecze Bobrzy" 10.2. Numer identyfikacji 9591736587 podatkowej NIP 10.3. Numer REGON (jeŝeli z 260088890 przepisów odrębnych wynika obowiązek jego nadania) 10.4. Identyfikator jednostki - podziału terytorialnego kraju (w przypadku, gdy ubiegającym się o dofinansowanie realizacji projektu jest gmina) 10.5. Numer w Krajowym 0000255487 Rejestrze Sądowym (jeŝeli z przepisów odrębnych wynika obowiązek uzyskania wpisu) 10.6. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) Województwo Świętokrzyskie, Powiat Kielecki, Gmina Miedziana Góra, 26-085, Kostomłoty II 133a 10.7. Numer telefonu (41) 303 20 21, 23 10.8. Numer faksu (41) 303 20 22 10.9. Adres poczty dorzeczebobrzy@wp.pl elektronicznej 11. Dane osoby reprezentującej ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu 11.1. Imię i nazwisko Jacek Śniadecki 11.2. Stanowisko Prezes Zarządu Stowarzyszenia 11.3. Numer telefonu (41) 303 20 21 11.4. Numer faksu (41) 303 20 22 11.5. Adres poczty jacek.sniadecki@wp.pl elektronicznej 11.6. Imię i nazwisko Maciej Lubecki 11.7. Stanowisko V-ce Prezes Zarządu Stowarzyszenia 11.8. Numer telefonu (41) 303 16 26 11.9. Numer faksu (41) 303 16 05 11.10. Adres poczty elektronicznej sekretariat@miedziana-gora.pl SPO 2.7-02 3
12. Pełnomocnik ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu 12.1. Imię i nazwisko 12.2. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) 12.3. Stanowisko 12.4. Numer telefonu 12.5. Numer faksu 12.6. Adres poczty elektronicznej 13. Dane osoby uprawnionej do kontaktu 13.1. Imię i nazwisko Jacek Śniadecki 13.2. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) 13.3. Stanowisko Prezes Zarządu 13.4. Numer telefonu (41) 303 20 21 13.5. Numer faksu (41) 303 20 22 13.7. Adres poczty elektronicznej Województwo Świętokrzyskie, Powiat Kielecki, Gmina Miedziana Góra, 26-085, Kostomłoty II 133a jacek.sniadecki@wp.pl III. Charakterystyka ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu* 14. Zadania wskazane w statucie albo dokumencie określającym zakres działania i organizację ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu Działanie na rzecz rozwoju obszarów wiejskich, a w szczególności: 1) opracowanie Zintegrowanej Strategii Rozwoju Obszarów Wiejskich (ZSROW) w rozumieniu przepisów SPO, dla obszaru gmin Miedziana Góra, Mniów, Strawczyn i Zagnańsk, 2) wspieranie działań na rzecz realizacji ZSROW dla obszaru gmin, o których mowa w pkt 1, 3) promocję obszarów wiejskich połoŝonych w gminach, o których mowa w pkt 1, 4) mobilizowanie ludności do wzięcia aktywnego udziału w procesie rozwoju obszarów wiejskich połoŝonych w gminach, o których mowa w pkt 1, 5) upowszechnianie i wymianę informacji o inicjatywach związanych z aktywizacją ludności na obszarach wiejskich połoŝonych w gminach, o których mowa w pkt 1. 6) wspieranie wszelkich działań prorozwojowych dla obszaru gmin, o których mowa w pkt 1 15. Opis składu zarządu ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu: 15.1. Osoby reprezentujące partnerów społecznych i 52,9% gospodarczych (w %) 15.2. Kobiety (w %) 41% 15.3. MęŜczyźni (w %) 59% * Nie wypełnia gmina i związek międzygminny SPO 2.7-02 4
IV. Obszar, na którym projekt będzie realizowany 16. Charakterystyka obszaru 16.1. Wiejski X 16.2. Projekt realizowany na obszarach o niekorzystnych warunkach x gospodarowania (ONW): 16.2.1. całkowicie 16.2.2. częściowo x 16.3. Obszar jaki obejmuje Zintegrowana Strategia Rozwoju Obszarów Wiejskich (ZSROW) Lp. Nazwa gminy Nazwa województwa 1234 Miedziana Góra Mniów Strawczyn Zagnańsk Województwo Świętokrzyskie Województwo Świętokrzyskie Województwo Świętokrzyskie Województwo Świętokrzyskie 16.4. Dane dotyczące obszaru Nazwa Powierzchnia (w km 2 ) Identyfikator jednostki podziału terytorialnego kraju Gmina Typ gminy (wiejska lub miejskowiejska) Liczba ludności wiejskiej miejskiej ogółem Gęstość zaludnienia (osoba/ km 2 ) Nazwa województwa Miedzi ana Góra Mnió w Strawc zyn Zagna ńsk 71,11 95,20 86,26 124,37 2604102 2604112 2604182 2604192 wiejska wiejska wiejska wiejska 9837 9236 9780 12742 0 0 0 0 9837 9236 9780 12742 139 97 113 103 Świętokr zyskie Świętokr zyskie Świętokr zyskie Świętokr zyskie Suma 376,94 41595 0 41595 Ludność wiejska w ogólnej liczbie ludności (w %) 100% Średnia gęstość zaludnienia na obszarze realizacji projektu (w 110 osobach/km 2 ) 17. Dochód podatkowy gminy na 1 mieszkańca w gminie Lp. Nazwa gminy Kwota dochodu podatkowego gminy (w zł) 1 2 3 Miedziana Góra Mniów Strawczyn 4351263 2016609 2728132 SPO 2.7-02 5
4 Zagnańsk 4733255 Suma 13829259 Dochód podatkowy gmin na 1 mieszkańca (w zł) 332,47 SPO 2.7-02 6
V. Opis projektu 18. Zakres projektu Głównym celem projektu jest realizacja Zintegrowanej Strategii Rozwoju Obszarów Wiejskich Lokalnej Grupy Działania "Dorzecze Bobrzy". Działania są zgodne z głównym celem projektu jakim jest rozwój turystyki i aktywizacja społeczności lokalnej. Szczegółowy opis znajduje sie w Zintegrowanej Strategii Rozwoju Obszarów Wiejskich LGD Dorzecze Bobrzy. Dla Realizacji działań w Schemacie II przyjęto nst. wskaźniki: 1. Działania informacyjne Rocznik Dorzecza Bobrzy Materiał informacyjno promocyjny o działaniach LGD Dorzecze Bobrzy - 200 egz. Artykuły w gazetach gminnych (4 edycje w 4 gazetach gminnych) - 16 artykułów Konferencje stowarzyszenia - 2 Strona internetowa Dorzecza Bobrzy - 1 szt Banner informacyjny - 1 szt 2. Działania szkoleniowe Szkolenie - LGD jako Instytucja wdraŝająca - 2 edycje, przeszkolonych - 10 osób Kurs przewodników świętokrzyskich - 1 edycja, przeszkolonych - 14 osób Szkolenia i doradztwo dot. samo organizacji społeczeństwa - 3 edycje, przeszkolonych 30 osób, powstanie min. 5 organizacji pozarządowych Szkolenie - Plany Rozwoju Wsi - 2 edycje, przeszkolonych - 20 osób, powstanie 6 Planów Odnowy Wsi Biuro Doradztwa Dorzecza Bobrzy - bezpłetne wsparcie eksperckie - przygotowanie bezpłatne min. 12 wniosków o fundusze pomocowe dla mieszkańców 3. Ekspertyzy, analizy Realizacja 15 ekspertyz dotyczących moŝliwości wykorzystania turystycznego funkcjonujących i planowanych obiektów turystycznych Wyznaczenie szlaku turystycznego pieszego, rowerowego i konnego obejmującego teren 4 gmin - 3 szt. 4.Promocja regionu Utworzenie spójnego systemu identyfikacji wizualnej "Dorzecza Bobrzy" - 1 system, ok. 20 tablic róŝnych rozmiarów Utworzenie Centrum Informacji Turystycznej - 1 szt Promocja na targrach turystycznych - 3 stoiska targowe, liczba odwiedzających - 10.000 Folder promocyjny - 1 szt., 2500 egz. Imprezy promocyjne - 8 imprez Wydawnictwa regionalne LGD - 6 szt, 3000 egz. Logo promocyjne - 8 nagrodzonych 5. Wymiana doświadczeń wyjazdy krajowe - 1 wyjazd, 20 osób wyjazdy zagraniczne - 1 wyjazd - 15 osób 6. administracja utworzenie biura LGD - 1 szt. 19. Cele projektu SPO 2.7-02 7
19.1. Wsparcie przygotowania strategii rozwoju obszarów wiejskich 19.2. Wsparcie procesu tworzenia LGD 19.3. Promocja obszarów wiejskich 19.4. Mobilizacja ludności do wzięcia aktywnego udziału w procesie rozwoju obszarów wiejskich 19.5. Wsparcie działalności LGD na rzecz realizacji strategii rozwoju obszarów wiejskich (ZSROW) 19.6. Upowszechnianie i wymiana informacji o inicjatywach aktywizujących ludność na obszarach wiejskich 20. Harmonogram realizacji projektu Od Do Koszty całkowite ogółem x x x VAT ogółem Koszty kwalifikowalne ogółem Etap I 01.01.2007 30.04.2007 170950 35409 170950 Etap II 01.05.2007 31.07.2007 224250 45595 224250 Etap III 01.08.2007 30.11.2007 183250 35695 183250 Etap IV 01.12.2007 31.03.2008 154750 30305 154750 Etap V Wszystkie etapy 01.01.2007 31.03.2008 733200 147004 733200 21. Finansowanie projektu 21.1. Koszty kwalifikowalne ogółem (w zł) 733200 21.2. Maksymalny poziom dofinansowania 21.3. Wnioskowana kwota dofinansowania (w zł) 22. Źródła finansowania (w zł) 22.1. Środki publiczne, w tym: 22.1.1. EFOiGR Sekcja Orientacji 22.1.2. budŝet państwa 22.2. Wkład własny ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu Kosztów kwalifikowalnych ogółem (w %) 100 % Kwota (w zł) Schemat I 150 000 Schemat II 750 000 733200 0 SPO 2.7-02 8
VI. Zestawienie rzeczowo-finansowe projektu Mierniki rzeczowe Koszty projektu (w zł) Lp. w tym: Wyszczególnienie zakresu rzeczowego Jednostka Ilość (liczba) Całkowite VAT kwalifikowane I etap etap*** miary ogółem ogółem ogółem Całkowite VAT kwalifikowane Całkowite VAT kwalifikowane ogółem ogółem ogółem ogółem ogółem ogółem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 A. Koszty administracyjne (Ka) I.1. Wynagrodzenie osobogodzi pracowników na 3200 40000 0 40000 Koszty utrzymania I.2. pomieszczeń biurowych m² 50 7500 1650 7500 I.3. Zakup sprzętu biurowego 10000 2200 10000 I.4. B. Koszty pozostałe (Kp) I. Zastosowanie nowych informacji know-how i nowych technologii w celu podniesienia konkurencyjności produktów i usług obszarów wiejskich I.1. Szkolenia I.1.1.* I.1.1.1.** I.1.1.2.** Konserwacja i naprawa sprzętu biurowego 3000 660 3000 Opłaty związane z I.5. prowadzeniem biura 15000 3300 15000 I.6. Inne 6000 1320 6000 I.7 Sprzęt IT 13700 3014 13700 Suma kosztów administracyjnych (Ka) 95200 12144 95200 I.1.2. I.1.2.1. I.1.2.2. I.2. Analizy, ekspertyzy I.2.1.* SPO 2.7-02 9
I.2.1.1.** I.2.1.2.** I.2.2. I.2.2.1. I.2.2.2. I.3. Przedsięwzięcia o charakterze informacyjnym I.3.1.* I.3.1.1.** I.3.1.2.** I.3.2. I.3.2.1. I.3.2.2. I.4. I.4.1.* I.4.1.1.** I.4.1.2.** I.4.2. I.4.2.1. I.4.2.2. I.5. I.5.1.* I.5.1.1.** I.5.1.2.** I.5.2. I.5.2.1. I.5.2.2. Działania na rzecz promocji regionu, w tym imprezy kulturalne Współpraca i wymiana doświadczeń między LGD SPO 2.7-02 10
II. II.1. II.1.1 II.1.2 II.1.3 II.2. II.2.1.* II.2.1.1.** Poprawa jakości Ŝycia na obszarach wiejskich Szkolenia "Zakładanie organizacji lokalnych" "Plan Rozwoju Wsi" "LGD jako instytucja wdraŝająca" Analizy, ekspertyzy osobogodz ina 300 9000 0 9000 osobogodz ina 200 8000 0 8000 osobogodz ina 200 8000 0 8000 II.2.2. II.3. II.3.1. II.3.2. II.3.3. II.3.5. II.3.6. II.4. II.4.1. II.4.2. II.5. Przedsięwzięcia o charakterze informacyjnym Wsparcie doradcze Rocznik Dorzecza osobogodz ina 180 18000 3960 18000 Bobrzy szt 200 4500 990 4500 Cykl artykułów w gazetach gminnych szt 16 6000 1320 6000 Konferencje stowarzyszenia LGD "Dorzecze Bobrzy" Opracowanie treści strony internetowej osobogodz ina 1200 6000 1320 6000 Dorzecza Bobrzy 1 3500 770 3500 Działania na rzecz promocji regionu, w tym imprezy kulturalne Opracowanie i wydanie 6 rodzajów wydawnictw promocyjnych i regionalnych LGD szt 6 30000 6600 30000 Logo promocyjne Dorzecza Bobrzy 6000 1320 6000 Współpraca i wymiana doświadczeń między LGD SPO 2.7-02 11
II.5.1. II.5.2. III. III.1. III.1.1.* III.1.1.1.** III.1.2. III.2 III.2.1.* III.2.1.1.** III.2.2. III.3 III.3.1.* III.3.1.1.** III.3.2. III.4 III.4.1.* III.4.1.1.** III.4.2. III.5. III.5.1.* III.5.1.1.** Wizyta studialna w Polskim LGD 1 6000 1320 6000 Wyjazd szkoleniowy do Niemieckich LGD 1 13000 2860 13000 Podnoszenie wartości lokalnych produktów Szkolenia Analizy, ekspertyzy Przedsięwzięcia o charakterze informacyjnym Działania na rzecz promocji regionu, w tym imprezy kulturalne Współpraca i wymiana doświadczeń między LGD SPO 2.7-02 12
III.5.2. IV. IV.1. IV.1.1. IV.2. IV.2.1. IV.2.2. IV.2.3. IV.2.4. Wykorzystanie zasobów naturalnych i kulturowych Szkolenia Kurs przewodników świętokrzyskich Analizy, ekspertyzy Szlak pieszy Pracowitej osobogodz ina 840 14000 3080 14000 Rzeki Bobrzy usługa 1 22000 4840 22000 Szlak konny Pętla Sienkiewiczowska usługa 1 18000 3960 18000 System tras rowerowych Pętla Bobrzańska usługa 1 16000 3520 16000 Kompleks Historyczny Zakład Wielkopiecowy w Bobrzy usługa 1 20000 4400 20000 Huta Józef w IV.2.5. Samsonowie usługa 1 15000 3300 15000 Wielki Piec Hutniczy w IV.2.6. Kuźniakach usługa 1 15000 3300 15000 IV.2.7. Dąb Bartek usługa 1 20000 4400 20000 IV.2.8. Stacja naukowa Gliniany Las usługa 1 20000 4400 20000 Zbiornik wodny IV.2.9. Strawczyn usługa 1 20000 4400 20000 Projektowany zbiornik IV.2.10. Wilcza Góra usługa 1 30000 6600 30000 IV.2.11. Zalew Umer usługa 1 20000 4400 20000 IV.2.12. IV.2.13. IV.2.14. IV.2.15. Odrestaurowanie tras narciarstwa biegowego usługa 1 15000 3300 15000 Stacja narciarska Sieniawska Góra usługa 1 15000 3300 15000 Stacja Narciarska Cierchy usługa 1 15000 3300 15000 Park wypoczynku Zagnańsk usługa 1 15000 3300 15000 SPO 2.7-02 13
IV.3. IV.3.1. IV.4. IV.4.1 IV.4.2 IV.4.3. Przedsięwzięcia o charakterze informacyjnym osobogodz Wsparcie doradcze ina 180 18000 3960 18000 Działania na rzecz promocji regionu, w tym imprezy kulturalne System identyfikacji 1 wizualnej Dorzecza Bobrzy 40000 8800 40000 Centrum Informacji 1 Turystycznej 45000 9900 45000 Folder Promocyjny szt 2500 "Dorzecza Bobrzy" 5000 1100 5000 IV.4.4 Promocja na targach 3 26000 5720 26000 VI.4.5 IV.5. IV.5.1.* IV.5.1.1.** IV.5.2. Cykl Imprez Promocyjnych i Regionalnych 8 95000 20900 95000 Współpraca i wymiana doświadczeń między LGD Suma kosztów pozostałych (Kp) 638000 134860 638000 C. Koszty administracyjne i pozostałe projektu (Ka + Kp) 733200 147004 733200 * Zadanie realizowane w ramach określonego działania priorytetowego. ** Dostawa/robota/usługa realizowana w ramach określonego zadania. *** Wpisać kolejny etap, jeŝeli dotyczy. SPO 2.7-02 14
VII. Informacja o załącznikach Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników 1 Oświadczenie Wójtów 4 2 Statut Stowarzyszenia LGD Dorzecze Bobrzy 1 3 Odpis z KRS 1 4 Oświadczenie o nie byciu płatnikiem ZUS 1 5 Oświadczenie o nie byciu podatnikiem US i JST 1 6 Oświadczenie o nie byciu płatnikiem VAT 1 7 ZSROW Dorzecze Bobrzy wraz z załącznikami 1 8 Oświadczenie o kwalifikacjach LGD 1 9 Oświadczenie o kwalifikacjach osób odpowiedzialnych za zarządzanie projektem 1 SPO 2.7-02 15
VIII. Oświadczenia ubiegającego się o dofinansowanie realizacji projektu 1. Wnioskuję o udzielenie dofinansowania realizacji projektu w wysokości 733.200 zł (słownie siedemset trzydzieści trzy tysiące dwieście). 2. Oświadczam, Ŝe na wyŝej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegał się o dofinansowania lub pomoc finansową z innych środków publicznych. 3. Oświadczam, Ŝe informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych do niego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 4. Zobowiązuję się do umoŝliwienia upowaŝnionym podmiotom przeprowadzania kontroli w miejscu realizacji projektu (wizytacji terenowej) i kontroli dokumentów... (miejscowość i data).. (podpis) SPO 2.7-02 16