Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim Centrum Aktywizacji Zawodowej ul. Oleksiaka Wichury 3, 08-300 Sokołów Podlaski tel.: 0 25 787 22 04, 0 25 781 71 30, fax.: 0 25 781 71 49 e-mail: sekretariat@pup.sokolowpodl.pl... (pieczęć pracodawcy) STAROSTA SOKOŁOWSK I za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W SOKOŁOWIE PODLASKIM W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych dla podmiotów prowadzących działalność gospodarczą na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku (Dz. U. z 2015r. poz.149), rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. Nr 5, poz. 25) oraz Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r.w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis lub Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r.w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym 1
Dane dotyczące pracodawcy: 1. Nazwa pracodawcy..... 2. Adres.. Nr tel. 3. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej do podpisywania umowy 4. Numer identyfikacyjny REGON NIP.. 5. PKD... 6. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności... (przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia, działalność indywidualna,spółka jaka?) 7. Rodzaj działalności...... 8. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej... 9. Numer konta bankowego i nazwa banku:..... 10. Wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe (%).. 11. Miejsce wykonywania prac interwencyjnych... 12. Forma opodatkowania pracodawcy (właściwe zakreślić): a) księga przychodów i rozchodów.. % c) karta podatkowa % b) pełna księgowość.% d) ryczałt od przychodów % e) zwolniony z podatku dochodowego (podać podstawę prawną)... 13. Termin wypłaty wynagrodzeń. oraz termin zapłaty obowiązkowych składek ZUS od wypłaconych wynagrodzeń... 14. Wielkość przedsiębiorstwa... 2
w dniu składania wniosku Średnia z 12 miesięcy 15. Liczba zatrudnionych pracowników w poszczególnych 12 miesiącach poprzedzających dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu : Nazwy kolejnych 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku Wyszczególnienie liczba pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w przeliczeniu na pełne etaty 1 Dane dotyczące planowanego zatrudnienia osób bezrobotnych w ramach prac interwencyjnych: 1. Liczba bezrobotnych przewidzianych do zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych na podstawie niniejszego wniosku... osób. 2. Liczba bezrobotnych przewidzianych do zatrudnienia na poszczególnych stanowiskach: Liczba bezrobotnych Stanowisko Wymiar czasu Proponowany okres refundacji 3. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i uprawnienia zawodowe bezrobotnych:............ 4. Rodzaj prac, które maja być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych..... 1 Do zatrudnionych nie zalicza się: - osób wykonujących pracę nakładczą, - osób zatrudnionych na podstawie umowy o dzieło lub zlecenia, - osób przebywających na urlopie macierzyńskim, rodzicielskim, wychowawczym oraz na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni., - uczniów, którzy zawarli z zakładem umowę o naukę lub przyuczenie do wykonywania określonej. 3
5. Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla skierowanych bezrobotnych.. 6. Zobowiązuję się do utrzymania w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres objęty refundacją oraz*: a) przez okres 3 miesięcy po zakończeniu refundacji wynagrodzeń i składek na ubezpieczenie społeczne. b) przez okres 6 miesięcy po zakończeniu refundacji wynagrodzeń i składek na ubezpieczenie społeczne. Informacje dotyczące dotychczasowej współ z Urzędem Pracy (okres ostatnich trzech lat): 2014r. 2013r. 2012r. Forma aktywizacji osób bezrobotnych i poszukujących liczba osób liczba osób zatrudnionych po zakończeniu umowy liczba osób liczba osób zatrudnionych po zakończeniu umowy liczba osób liczba osób zatrudnionych po zakończeniu umowy staż prace interwencyjne roboty publiczne refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska bon stażowy refundacja części kosztów wynagrodzenia i składek w związku z zatrudnieniem osoby, której przyznano bon zatrudnieniowy dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia grant na utworzenie stanowiska w formie tele dla rodzica powracającego na rynek świadczenie aktywizacyjne za zatrudnienie rodzica powracającego na rynek 4
Oświadczenie Pracodawcy: Oświadczam, że *: 1. zalegam /nie zalegam z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych. 2. zostałem/ nie zostałem skazany w okresie do 365 dni przed dniem złożenia wniosku nie prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych, jak również nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 3. uzyskałem / nie uzyskałem w okresie poprzedzającym złożenie wniosku pomoc publiczną, która kumuluje się / nie kumuluje się z wnioskowaną pomocą. 4. otrzymałem/ nie otrzymałem pomocy de minimis oraz pomoc de minimis w rolnictwie/w rybołówstwie w wysokości.. w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych; 5. spełniam/nie spełniam warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.); 6. spełniam/nie spełniam warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013) 7. Jestem/ nie jestem beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz.404, z późn.zm) 8. skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa, tytułu ubezpieczeń społecznych i innych norm wewnątrzzakładowych, przysługujące innym pracownikom zatrudnionym u pracodawcy na równoważnych stanowiskach. 9. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami), wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowi Podlaskim informacji zamieszczonych w niniejszym wniosku, stanowiących dane osobowe oraz informacji o umowie, której wniosek dotyczy. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych i ich poprawiania. 10. W przypadku niewywiązania się z warunków umowy zawartej z Powiatowym Urzędem Pracy, zobowiązuję się do zwrotu otrzymanej refundacji kosztów poniesionych na wynagrodzenie, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości uzyskanej pomocy od dnia otrzymania pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. 11. W przypadku wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę z nowozatrudnionym w ramach prac interwencyjnych zobowiązuję się do poinformowania Powiatowy Urząd Pracy niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni. 12. Jako pracodawca zobowiązuję się do utrzymania w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres objęty refundacją oraz*: c) przez okres 3 miesięcy po zakończeniu refundacji wynagrodzeń i składek na ubezpieczenie społeczne. d) przez okres 6 miesięcy po zakończeniu refundacji wynagrodzeń i składek na ubezpieczenie społeczne. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą... (miejscowość i data).. (podpis i pieczątka pracodawcy) *niepotrzebne skreślić 5
Załączniki : 1. Aktualne dokumenty poświadczające formę prawną pracodawcy 2. Kserokopia umowy spółki w przypadku spółek prawa cywilnego oraz koncesja lub pozwolenie na prowadzenie działalności w przypadku gdy wymaga tego przepis prawa. 3. Pełnomocnictwo do reprezentowania pracodawcy 4. Oświadczenie Podmiotu o otrzymanej pomocy de minimis zał.nr 1 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis 6. Formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę ubiegającego się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie 7. Zgłoszenie krajowej oferty. UWAGA: Kserokopie przedkładanych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem, Pouczenie: Beneficjent pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z poźn. zmianami) to podmiot prowadzący działalność gospodarcza, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną. Refundacja części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne, dokonywane w ramach prac interwencyjnych stanowi pomoc de minimis spełniającą warunki określone w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.U. UE L 352 z 24.12.2013, str.1), rozporządzenia Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.U. UE L 352 z 24.12.2013r, str.9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury. Podmiot ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem : 1) wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczeń o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie; 2) oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. Wielkość przedsiębiorcy : mikroprzedsiębiorstwo zatrudnia mniej niż 10 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 2 milionów euro lub całkowity bilans nie przekracza 2 milionów euro, małe przedsiębiorstwo zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub całkowity bilans nie przekracza 10 milionów euro, średnie przedsiębiorstwo - zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans nie przekracza 43 milionów euro, duże przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo nie spełniające warunków wymienionych w powyższych punktach. W przypadku, gdy wniosek jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, wyznaczony zostanie co najmniej 7 dniowy termin na ich uzupełnienie. Wnioski nieuzupełnione we wskazanym terminie pozostają bez rozpatrzenia. 6