Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY (4)Wypełnia Realizator Projektu Beneficjent (Realizator) PPH Rarytas J. i R. Markowscy Sp. J. Tytuł projektu Numer projektu Już potrafię- ECDL to proste POKL.09.06.02-22-150/12 Czas trwania projektu 01.01.2013-31.12.2014 Priorytet Działanie Poddziałanie Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach 9.6 Upowszechnienie uczenia się dorosłych 9.6.2 Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych Wypełnia Kandydat Kandydat zobowiązany jest wypełnić WSZYSTKIE rubryki kwestionariusza (W przypadku rubryk, które nie dotyczą kandydata należy wstawić kreskę lub wpisać nie dotyczy ). Proszę korzystać z wyjaśnień zamieszczanych pod tabelami. DANE KANDYDATA Imię: Nazwisko: Pesel: Telefon komórkowy/ stacjonarny E-mail Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną Fakt bycia osobą niepełnosprawną Tak Tak Nie Nie 1
WYKSZTAŁCENIE KANDYDATA (należy zaznaczyć właściwe poprzez postawienie znaku X w odpowiednim polu: Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Ukończona szkoła: (nazwa, miejsce) Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Brak formalnego wykształcenia. Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej. Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej. Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (osoby z wykształceniem średnim lub zasadniczym zawodowym, w tym osoby posiadające maturę). Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym (np. osoba, która ukończyła kolegium). MIEJSCE ZAMIESZKANIA KANDYDATA: Ulica: Numer domu/lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Gmina: Powiat: Województwo: Obszar: (zaznaczyć właściwe poprzez postawienie znaku X w odpowiednim kwadracie: miejski wiejski 2
STATUS UCZESTNIKA NA RYNKU PRACY bezrobotny mikro Zatrudniony w mikro Zatrudniony w małym Zatrudniony w średnim Zatrudniony w dużym Zatrudniony w administracji publicznej: Zatrudniony w organizacji pozarządowej: małym średnim dużym zatrudniony w administracji publicznej Oznacza osobę pracującą w zatrudniającym od 2 do 9 pracowników. Oznacza osobę pracującą w zatrudniającym od 10 do 49 pracowników. Oznacza osobę pracującą w zatrudniającym od 50 do 249 pracowników. Oznacza osobę pracującą w zatrudniającym powyżej 249 pracowników. zatrudniony w organizacji pozarządowej Oznacza osobę zatrudnioną w administracji rządowej i samorządowej oraz w ich jednostkach organizacyjnych. Oznacza osobę zatrudnioną w organizacji pozarządowej w rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie. MIEJSCE PRACY (W przypadku rubryk, które nie dotyczą kandydata należy wstawić kreskę lub wpisać nie dotyczy ) Nazwa firmy: Adres firmy: Zajmowane stanowisko: Rodzaj umowy: INTERESUJE MNIE UDZIAŁ W SZKOLENIU PRZYGOTOWUJĄCYM DO UZYSKANIA CERTYFIKATU ECDL START ( obejmuje 4 wybrane moduły) ECDL CORE (obejmuje 7 modułów) Proszę wstępnie wskazać moduły (należy zaznaczyć 4) 1 2 3 4 5 6 7 Moduł 1: Podstawy technik informatycznych i komunikacyjnych Moduł 2: Użytkowanie komputerów i zarządzanie plikami Moduł 3: Przetwarzanie tekstów (MS Word 2007) Moduł 4: Arkusze kalkulacyjne (MS Excel 2007) Moduł 5: Użytkowanie bazy danych (MS Access 2007) Moduł 6: Grafika menedżerska i prezentacyjna (MS Power Point 2007) Moduł 7: Przeglądanie stron internetowych i komunikacja. 3
Kandydat na Uczestnika projektu wypełnia pola, które go dotyczą, w pozostałych wstawia - lub wpisuje nie dotyczy. Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: Posiadam miejsce zamieszkania na terenie jednego z niżej wymienionych powiatów województwa pomorskiego: malborski, sztumski, kwidzyński, nowodworski, starogardzki, tczewski. Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. Posiadam wykształcenie co najwyżej średnie. Jestem osobą w wieku 18-64 lata. Jestem osobą zatrudnioną np. na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenie, umowy o dzieło, mianowania, wyboru, powołania, spółdzielczej umowy o pracę. Jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy. Jestem osobą pracującą -nie prowadzącą działalności gospodarczej. Jestem osobą pracującą -prowadzącą działalność gospodarczą, lecz wiedza zdobyta na szkoleniu nie będzie wykorzystywana do prowadzenia działalności gospodarczej........ Ja niżej podpisany /a oświadczam, że: 1. Zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Już potrafię- ECDL to proste i w pełni akceptuję jego zapisy. 2. Zostałem poinformowany, że projekt Już potrafię - ECDL to proste jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa. 3.Zobowiązuję się do udzielenia informacji na temat moich losów zawodowych w trakcje trwania Projektu Już potrafię- ECDL to proste oraz po upływie 6 miesięcy od zakończenia udziału w projekcie. Dane te będą wykorzystywane do sporządzenia sprawozdań, monitoringu i oceny rzeczywistych procesów zachodzących na rynku pracy oraz oceny efektywności prowadzonego wsparcia. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów rekrutacji do Projektu Już potrafię- ECDL to proste. 5. Wyrażam zgodę na możliwość nieodpłatnego wykorzystania i rozpowszechnienia mojego wizerunku przez Realizatora Projektu lub jego następców prawnych w czasie trwania realizacji Projektu oraz w okresie następującym po okresie realizacji Projektu Już potrafię- ECDL to proste do celów związanych z monitoringiem i kontrolą realizowanego Projektu, do celów marketingowych (katalogi, foldery i inne publikacje) oraz na potrzeby informacji i promocji Europejskiego Funduszu Społecznego w szczególności w materiałach zdjęciowych, 4
audiowizualnych i prezentacjach, pod warunkiem, że fotografia, nagranie zostało wykonane w trakcie trwania Projektu. 6.W przypadku nie kwalifikowania się do udziału w Projekcie Już potrafię- ECDL to proste nie będę wnosił żadnych zastrzeżeń ani roszczeń. 7. W przypadku zakwalifikowania się do Projektu Już potrafię- ECDL to proste zobowiązuje się do przestrzegania zapisów zawartych w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. 8. Oświadczam, iż podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą i zostałem pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Prawdziwość zawartych powyżej danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.., dnia.. Miejscowość..... Czytelny podpis osoby składającej Kwestionariusz Rekrutacyjny Załączniki obowiązkowe do złożenia wraz z Kwestionariuszem Rekrutacyjnym: 1. Test kompetencji informatycznych Załącznik nr 4, 2. Oświadczenie uczestnika projektu Załącznik nr 5. Do wyboru: 4. Dla osób pracujących Oświadczenie o zatrudnieniu Załącznik nr 2, 5. Dla osób bezrobotnych- Oświadczenie o zarejestrowaniu w PUP - Załącznik nr 3. 5