Dróg w Kędzierzynie - Koźlu Nr sprawy PZD.272.9.2014 ZADANIE C UBEZPIECZENIA POJAZDÓW Strona 1 z 13
ZAŁ 1C - WNIOSEK UBEZPIECZENIA POJAZDÓW: DANE UBEZPIECZAJĄCEGO: NAZWA: POWIATOWY ZARZĄD DRÓG w Kędzierzynie -Koźlu ADRES: ul. Skarbowa 3E NIP: 7492041792 REGON: 160212293 47-200 Kędzierzyn - Koźle DANE UBEZPIECZONEGO: NAZWA: DANE POJAZDÓW: POWIATOWY ZARZĄD DRÓG w Kędzierzynie -Koźlu ul. Skarbowa 3E WG WYKAZÓW POJAZDÓW ZAKRES UBEZPIECZENIA: ROZDZIAŁ I. OC POSIADACZY POJAZDÓW MECHANICZNYCH: SUMA UBEZPIECZENIA: 47-200 Kędzierzyn - Koźle SZKODY OSOBOWE MIN USTAWOWA SZKODY RZECZOWE MIN USTAWOWA *dla umów ubezpieczenia zawieranych po 11 grudnia 2009r.- minimalna ustawowa w wysokości zgodnej z obowiązujacymi przepisami w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia/wystawienia polisy ZAKRES TERYTORIALNY: PAŃSTWA - SYGNATARIUSZE POROZUMIENIA WIELOSTRONNEGO INNE: SZKODOWOŚĆ: zgodnie z zał. zaświadczeniami ROZDZIAŁ II. AUTO CASCO SUMA UBEZPIECZENIA: wg zał. wykazów WYPŁATA Z VAT NIE wg zał. nr 1.1 C ZAKRES TERYTORIALNY: OBSZAR RP +: PAŃSTWA UE NIE PAŃSTWA WNP NIE INNE POSTANOWIENIA DODATKOWE: wg zał. nr 1.1 C - Szczególne Warunki Ubezpieczenia RYZYKA DODATKOWE: wg zał. nr 1.2 C - Rozszerzenia Ochrony ubezpieczeniowej AC uprawniony kierowca poniżej 26 roku życia NIE jazdy wyścigowe NIE zarobkowy wynajem pojazdów NIE SPOSÓB ROZLICZENIA SZKODY ROZLICZENIE NA PODST. FAKTURY WARSZTATU NIE ROZLICZENIE NA PODST. KOSZTORYSU UBEZPIECZYCIELA NIE SZKODOWOŚĆ: zgodnie z zał. zaświadczeniami ROZDZIAŁ III. NNW KIEROWCÓW I PASAŻERÓW SUMA UBEZPIECZENIA: 10 000,00 zł ROZDZIAŁ IV. ASSISTTANCE SUMA UBEZPIECZENIA: 1 000,00 zł ZAKRES TERYTORIALNY: OBSZAR RP +: PAŃSTWA UE PAŃSTWA WNP NIE INNE ZAKRES UBEZPIECZENIA - podstawowy (obligatoryjny): ZAKRES UBEZPIECZENIA - rozszerzony: Załączniki do wniosku załącznik Nr1.1C- Szczególne Warunki Ubezpieczenia załącznik Nr1.2C- Rozszerzenia ochrony ubezpieczeniowej wykaz pojazdów zaświadczenia o przebiegu szkodowym naprawa pojazdu na trasie w razie awarii lub uszkodzenia (jeżeli naprawa na trasie jest możliwa) holowanie (transport) pojazdu do punktu obsługi najbliższego odpowiednio od miejsca siedziby właściciela pojazdu lub miejsca zdarzenia, jeżeli prowizoryczna naprawa w najbliższym punkcie obsługi pozwalająca na bezpieczną kontynuację jazdy jest niemożliwa pokrycie kosztów pojazdu zastępczego w razie awarii lub uszkodzenia, jeżeli dokonanie w rozsądnym czasie naprawy uszkodzonego pojazdu w sposób zapewniający bezpieczną kontynuację jazdy nie jest możliwe lub w przypadku dokonania kradzieży pojazdu max. 3 doby wg zał. nr 1.2 C - Rozszerzenia Ochrony ubezpieczeniowej ASS 05/2014 DATA Strona 2 z 13
Załącznik 1.1 C SZCZEGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA POJAZDÓW UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE C.1. Pojazdy do ubezpieczenia - zgodnie z załącznikiem - wykaz pojazdów. C.2. Przedmiot umowy Zakres Ubezpieczenia: Przedmiotem umowy jest ubezpieczenie pojazdów będących własnością Zamawiającego będących w jego posiadaniu. Zakres ochrony ubezpieczeniowej obejmuje pełny zakres ubezpieczenia OC, NNW, ASS oraz AC obejmujący nie mniej niż: - odszkodowanie w razie uszkodzenia lub zniszczenia pojazdu wraz z wyposażeniem oraz utraty elementów pojazdu i wyposażenia od następujących ryzyk (zdarzeń): 1. nagłego działania siły mechanicznej w momencie zetknięcia się pojazdu z osobami, przedmiotami, lub zwierzętami. 2. pożaru i/ lub wybuchu 3. powodzi, zatopienia, huraganu lub działania innych sił przyrody 4. działania osób trzecich 5. upadku części budynku lub budowli, upadku drzewa, upadku masztu o ile nie da się ustalić właściciela lub odpowiedzialności właściciela 6. działania czynnika termicznego i/lub chemicznego 7. użycia pojazdu w związku z akcją ratowniczą i przewozem osób, którym ma być udzielona pomoc lekarska - odszkodowanie w razie kradzieży pojazdu - odszkodowanie w razie uszkodzeń pojazdu w wyniku aktów wandalizmu, chyba że postanowienia OWU są dla Zamawiającego korzystniejsze. Zakres terytorialny ochrony ubezpieczeniowej: 1. Odpowiedzialność Cywilna państwa sygnatariusze Porozumienia Wielostronnego 2. AC RP + UE 3. NNW RP + UE 4. ASS zgodnie z wnioskiem C.3. W umowie ubezpieczenia nie stosuje się udziału własnego/franszyz lub obniżenia odszkodowania w stosunku do żadnej z powstałych szkód z ubezpieczenia AC, Składka obejmuje ubezpieczenie amortyzacji części. C.4. Warunki ubezpieczenia W przypadku odmiennego uregulowania zawartego w Warunkach Szczególnych w stosunku do OWU przedłożonych przez Wykonawcę, zastosowanie mają postanowienia Warunków Szczególnych, które w zakresie warunków ubezpieczenia stanowić będą Cedułę do Polisy ubezpieczenia, chyba że postanowienia OWU są dla Zamawiającego korzystniejsze. C.5. Wyrównanie okresów ubezpieczenia Dla uzyskania jednolitego terminu rozpoczęcia (zakończenia) okresu ubezpieczenia dla wszystkich pojazdów i rodzajów ubezpieczeń komunikacyjnych, pojazdów przyjmowanych do ubezpieczenia w trakcie trwania umowy strony uzgodniły co następuje: 1. Strony postanawiają niniejszą klauzulą wyrównać okresy ubezpieczeń komunikacyjnych na dzień będący końcem okresu ubezpieczeń określony w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia 2. Wyrównanie okresów ubezpieczeń będzie się odbywało wg poniższych zasad: a) Dla ubezpieczeń Odpowiedzialności Cywilnej polisa zostanie wystawiona na okres 12 miesięcy od dnia wskazanego w wykazie pojazdów. b) Dla ubezpieczeń AC, NNW zostanie wystawiona polisa na okres pozostający do dnia odpowiadającego dniowi wyrównania okresów ubezpieczenia tego roku, na który przypada pierwszy 12 miesięczny okres ubezpieczenia. Polisa wystawiona na okres krótszy niż 12 miesięcy obejmuje również ryzyko kradzieży pojazdu. c) Dla ubezpieczenia ASS zapisy powyższe stosuje się odpowiednio, stosownie do wewnętrznych procedur Ubezpieczyciela 3. Składka W przypadku ubezpieczeń Auto Casco, NNW składka zostanie naliczona pro rata temporis 4. Zasady ustalone niniejszą klauzulą mają zastosowanie również w stosunku do pojazdów nabywanych w czasie trwania okresu ubezpieczenia. Strona 3 z 13
C.6. Ubezpieczenia dodatkowe / zamówienia uzupełniające 1. Wszystkie dodatkowo ubezpieczane pojazdy w trakcie obowiązywania Polisy ubezpieczane będą w oparciu o stawki jednostkowe ustalone dla zamówienia podstawowego. C.7. Składki, stawki 1. Składka ubezpieczeniowa Auto-Casco naliczana będzie wg stawki określonej w stosunku do wartości rynkowej samochodów, której podstawą jest faktura zakupu nowego samochodu bądź stosowne katalogi lub programy komputerowe do ustalania wartości pojazdu.. 2. Dla całości zamówienia ustalono podane w ofercie jednolite stawki dla grup pojazdów: Dla ubezpieczenia OC, NW kwotowe na jeden pojazd, Dla ubezpieczenia AC procentowe na jeden pojazd, Stawki określone powyżej będą stosowane w odniesieniu do pojazdów włączanych do ubezpieczenia w trakcie trwania Umowy 3. W przypadku ubezpieczania pojazdów w trakcie trwania Umowy - dla okresu krótszego niż 12 m-cy składka ubezpieczenia będzie kalkulowana,,pro rata temporis w oparciu o jednolite stawki kwotowe i procentowe odpowiednio dla poszczególnych grup pojazdów 4. Zakres ubezpieczenia dla ubezpieczenia Auto Casco obejmuje włączenie ryzyka kradzieży także w przypadku okresów ubezpieczenia krótszych niż 12 m-cy. C.8. Sposób określenia stawek dla grup pojazdów Szczegółowy wykaz stawek/składek z podziałem na grupy pojazdów wg załączonego zestawienia. C.9. Postanowienia dodatkowe- wystawienie dokumentów ubezpieczenia Dla ubezpieczenia OC polisy na każdy pojazd lub polisa na wszystkie pojazdy plus dowody ubezpieczenia (kartoniki) Dla ubezpieczenia AC, NW dopuszcza się wystawienie jednej polisy zbiorczej na wszystkie pojazdy C.10 Ustalenie wypłaty odszkodowania C.10.1 Szkoda całkowita (z zastrzeżeniem pozostałych zapisów niniejszych warunków szczegółowych): -za szkodę całkowitą uznaje się uszkodzenie pojazdu w stopniu przekraczającym koszt naprawy uszkodzonego pojazdu (przy kosztach naprawy brutto z VAT) przekraczające 70% rynkowej wartości brutto (z VAT) pojazdu bezpośrednio przed powstaniem szkody. Koszt naprawy pojazdu stanowiący podstawę do określenia szkody całkowitej ustala na podstawie wyceny Zakładu Ubezpieczeń wg zasad zawartych w systemie Audatex lub Eurotax z uwzględnieniem podatku VAT. Wypłata odszkodowania w przypadku szkody całkowitej ustalona jest jako różnica wartości pojazdu i wartości pozostałości (z uwzględnieniem VAT, jeżeli Ubezpieczający/Ubezpieczony nie jest uprawniony do odliczenia VAT z tego tytułu). Ubezpieczyciel zobowiązuje się do pomocy w zbyciu pozostałości po szkodzie w trybie i na zasadach określonych w OWU. W przypadku, jeżeli Zamawiający na mocy obowiązujących przepisów jest zobligowany do zbycia pozostałości po szkodzie we własnym zakresie, Zakład Ubezpieczeń uznaje wynik postępowania ws zbycia pozostałości po szkodzie za wiążący, z zastrzeżeniem postanowień poniższych. W przypadku, jeżeli cena uzyskana ze sprzedaży pozostałości po szkodzie jest niższa od wyceny Zakładu Ubezpieczeń, Zakład Ubezpieczeń dopłaci kwotę odszkodowania stanowiącą różnicę, pod warunkiem, że Zamawiający zgodnie z obowiązującymi przepisami zobowiązany jest do przeprowadzenia jawnego postępowania ws zbycia pozostałości po szkodzie i postępowanie to zostanie przeprowadzone. W przypadku, jeżeli uzyskana cena sprzedaży pozostałości po szkodzie przekracza wycenę tych pozostałości sporządzoną przez Zakładu Ubezpieczeń, Zakład Ubezpieczeń jest uprawniony do obniżenia odszkodowania o kwotę różnicy, a jeżeli odszkodowanie zostało wypłacone, do żądania zwrotu różnicy. -w przypadku kradzieży pojazdu odszkodowanie wypłacane jest w wysokości równej wartości pojazdu bezpośrednio przed powstaniem szkody z uwzględnieniem VAT, jeżeli Ubezpieczający/Ubezpieczony nie jest uprawniony do odliczenia VAT z tego tytułu), C10.2 Szkoda częściowa Ustalenie wysokości odszkodowania Następuje na podstawie wyceny sporządzonej wg zasad zawartych w systemie Audatex lub Eurotax, (z uwzględnieniem VAT, jeżeli Ubezpieczający/Ubezpieczony nie jest uprawniony do odliczenia VAT z tego tytułu), wg: A/ norm czasowych operacji naprawczych określonych przez producenta, B/ stawki za 1 roboczogodzinę ustaloną w oparciu o ceny usług w warsztatach naprawczych na terenie działalności jednostki likwidującej szkodę, C/kosztu części zamiennych stosowanych przez producenta danej marki bez stosowania ubytku wartości tych części (z uwzględnieniem VAT, jeżeli Ubezpieczający/Ubezpieczony nie jest uprawniony do odliczenia VAT z tego tytułu). Strona 4 z 13
C.11. KLAUZULE BROKERSKIE: W umowie ubezpieczenia pojazdów stosuje się klauzule: 1. KLAUZULĘ STEMPLA BANKOWEGO o treści: Jeżeli zapłata składki albo raty składki dokonywana jest w formie przelewu bankowego lub przekazu pocztowego, za datę zapłaty uważa się datę złożenia zlecenia zapłaty w banku lub w urzędzie pocztowym, pod warunkiem, że na rachunku Ubezpieczającego znajdowała się wystarczająca ilość wolnych środków C.12. KLAUZULE BROKERSKIE 2. KLAZUZULĘ PROLONGATY o treści: Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia oraz innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, że brak wpłaty składki lub którejkolwiek raty w terminie określonym w umowie ubezpieczenia nie powoduje ustania odpowiedzialności Ubezpieczyciela lub też wygaśnięcia bądź rozwiązania umowy ubezpieczenia, z zastrzeżeniem poniższych postanowień. W przypadku nieopłacenia składki lub jej pierwszej raty w terminie przewidzianym w umowie ubezpieczenia Ubezpieczyciel wzywa Ubezpieczającego na piśmie do zapłaty składki, wyznaczając dodatkowy co najmniej 14 dniowy termin na zapłatę składki, liczony od daty otrzymania wezwania. W przypadku niedokonania zapłaty składki w dodatkowym terminie Ubezpieczyciel jest upoważniony do wypowiedzenia umowy ze skutkiem natychmiastowym. Wygaśnięcie umowy następuje wyłączenie na mocy skutecznie złożonego Ubezpieczającemu wypowiedzenia. W sytuacji braku opłaty kolejnej raty składki Ubezpieczyciel wzywa Ubezpieczającego na piśmie do zapłaty raty składki wyznaczając dodatkowy, co najmniej 14 dniowy, termin do zapłaty składki (raty), liczony od daty otrzymania wezwania. W przypadku nie dokonania wpłaty w wyznaczonym (dodatkowym) terminie, ustanie odpowiedzialności Ubezpieczyciela jest możliwe dopiero począwszy od dnia następującego po upływie dodatkowego terminu płatności raty, o ile do dnia poprzedniego włącznie nie nastąpiło obciążenie rachunku bankowego Ubezpieczającego. Strona 5 z 13
WNIOSKOWANE ROZSZERZENIA/KLAUZULE DODATKOWE OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ AUTO CASCO Załącznik NR 1.2 C UBEZPIECZENIE AUTO CASCO Klauzula Nieredukcyjnej Sumy Ubezpieczenia Na mocy niniejszego rozszerzenia strony ustalają na potrzeby ubezpieczenia Auto Casco, że Suma Ubezpieczenia pojazdu nie będzie podlegała redukcji po wypłacie odszkodowania. Klauzula braku ważnego badania technicznego po szkodzie Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody powstałe w pojazdach nie posiadających ważnego badania technicznego, którego konieczność wykonania powstała po dokonaniu naprawy pojazdu uszkodzonego w wyniku szkody, a jej wartość przewyższa wartość określoną obowiązującymi przepisami nakazującą wykonanie badań technicznych po szkodzie, a badań tych nie wykonano Klauzula zabezpieczeń przeciwkradzieżowych Ubezpieczyciel na podstawie niniejszej Klauzuli przyjmuje za wystarczające do ubezpieczenia Auto Casco w zakresie obejmującym ryzyko kradzieży zabezpieczenia przeciwkradzieżowe posiadane przez pojazdy znajdujące się w posiadaniu lub będące własnoscią Ubezpieczającego w chwili zawarcia umowy ubezpieczenia. Klauzula przewożonego ładunku Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody spowodowane przez przewożony, prawidłowo zamocowany ładunek, które powstaną podczas zderzenia / uderzenia pojazdu lub uderzenia w pojazd, wskutek zerwania sięładunku z jego mocowania. Z zakresu ochrony wyłączone są szkody spowodowane ładunkiem nieprawidłowo zamocowanym. NIE Klauzula utraty kluczy Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o koszty wymiany wkładek zamków oraz przekodowania modułów zabezpieczeń antykradzieżowych, w przypadku utraty kluczy (fabrycznych urządzeń służących do otwarcia pojazdu) w wyniku kradzieży lub zagubienia. Warunkiem uznania roszczenia jest przedłożenie poświadczenia zgłoszenia kradzieży na Policji. Klauzula uszkodzenia zamków Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody powstałe wskutek mechanicznego uszkodzenia zamków w wyniku próby dokonania kradzieży lub włamania do pojazdu. Klauzula przewrócenia pojazdów osobowych, dostawczych lub ciągników rolniczych Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody w pojeździe powstałe wskutek przewrócenia się pojazdu. Klauzula uprawnionego kierowcy poni żej 26 roku życia Niniejszym strony ustalają, że nie będzie stosował potrąceń z odszkodowania w postaci franszyzy lub udziałów własnych w przypadku jeżeli pojazd będący przedmiotem szkody był udostępniony przez Ubezpieczającego osobie, która nie przekroczyła 26 roku życia. Klauzula ograniczenia zasady proporcji Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, że wyłączona zostaje zasada stosowania proporcjonalnej redukcji odszkodowania w przypadku, gdy wysokość niedoubezpieczenia nie przekracza 10% sumy ubezpieczenia danego przedmiotu ubezpieczenia Strona 6 z 13
WYKAZ POJAZDÓW JEDNOSTKA NADRZĘDNA/UBEZPIECZAJĄCY: L.P. właściciel użytkownik nr. rej./ewid Dane o pojazdach ubezpieczanych marka model /typ rodzaj ład. w pojazdu kg pojemność przebieg w km rok prod. data I rejestracji liczba miejsc nr. nadwozia /podwozia okres ubezpieczenia OC okres ubezpieczenia AC S.U. AC aktualna wartość poj. netto / brutto okres ubezpieczenia NNW S.U. NNW okres ubezpiecznia ASS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 OK33738 OK38800 OK00555 OK0600P OK1296 RENAULT Renault Niewiadów POL-MOT WAFARMA Lamboghini OK1948 FARMTRAC OK33735 OK33837 SKODA DAEWOO- FSO MOTOR Kangoo 1.2KAT Master D HDC1 K6 T-610 23S R4.110 80kW ramię hydr. + osprzęt FARMTRAC 70 44kW FABIA 1.4 5dr 44kW TRUCK B16CEJ Samochód osobowy samochód ciężarowy 88 KW Przyczepa lekka Przyczepa ciężarowa rolnicza Ciągnik rolniczy z osprzętem do prac drogowych Ciągnik rolniczy Samochód osobowy Samochód Cieżarowy 580 1149 252 263 1999 23-07-1999 5 1043 2464 160 377 2007 18-10-2007 7 VF1KC0AAF1978 7297 VF1HDC1K63837 6578 545 0 0 1994 0 3347 od do od do od do od do 23-07-2014 22-07-2015 23-07-2014 22-07-2015 3 747 zł brutto 23-07-2014 22-07-2015 10 000 zł 17-10-2014 16-10-2015 17-10-2014 16-10-2015 28 533 zł brutto 17-10-2014 16-10-2015 10 000 zł 01-01-2015 31-12-2015 - zł 10 000 zł 6000 0 0 2005 09-01-2006 0 050040 09-01-2015 08-01-2016 09-01-2015 08-01-2016 11 733 zł brutto 10 000 zł 0 4000 7650mtg 2005 09-01-2006 2 L23S094WVT141 3 09-01-2015 08-01-2016 09-01-2015 08-01-2016 86 156 zł brutto 09-01-2015 08-01-2016 10 000 zł 0 3292 3396mtg 2007 07-01-2008 1 7001082 09-01-2015 08-01-2016 09-01-2015 08-01-2016 45 650 zł brutto 09-01-2015 08-01-2016 10 000 zł 515 1397 202 410 2003 01-04-2003 5 875 1598 260 170 1999 20-04-1999 5 OK10240 Przyczepa 552 0 0 2002 0 TMBPH46YX3375 7311 SUPB16CEJXN07 3188 SWNB750002001 2891 01-04-2015 31-03-2016 01-04-2015 31-03-2016 7 444 zł brutto 01-04-2015 31-03-2016 10 000 zł 19-04-2015 18-04-2016 - zł 19-04-2015 18-04-2016 10 000 zł 29-04-2015 28-04-2016 - zł 10 000 zł Strona 7 z 13
10 11 OK3400P IFA HW 80.11 + remonter drogowy Strassmayr STP OK1612P Niewiadów B1300 ppa ciężarowa rolnicza z dodatk.zabudo wą Przyczepa ciężarowa o ładowności do 2 ton 8300 0 0 1984 22-08-1994 0 254884 30-05-2015 29-05-2016 - zł 10 000 zł 950 0 0 2008 11-06-2008 0 SWNB130008000 1419 11-06-2015 10-06-2016 - zł 10 000 zł UZGODNIONO DNIA 28/04/2014 PODPIS... 183 263 zł Strona 8 z 13
Strona 9 z 13
ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA W UBEZPIECZENIACH KOMUNIKACYJNYCH Confirmation of motor insurance claim record Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna zaświadcza, że: insurer hereby confirms for: Imię i nazwisko (nazwa), PESEL/REGON: POWIATOWY ZARZĄD DRÓG W KĘDZIERZYNIE-KOŹLU, name and surname (company name) zamieszkały(a) / z siedzibą w: 47-200 KĘDZIERZYN- SKARBOWA 3E address 2014-04-09 WARSZAWA Date and place of confirmation issued L.dz. 0000024101/090000000/PUB/2014 Confirmation No. 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu: Policies issued in respect of owning the vehicle: Numer polisy Marka i model pojazdu Rodzaj pojazdu Nr rejestracyjny pojazdu Zakres ubezpieczenia * Okres od Okres do Policy No. Car make Vehicle's type Registration No. Scope of insurance* Period of insurance - from Period of insurance - to AGN/5543888 POL-MOT WARFAMA T-610 przyczepa rolnicza OK0600P AC 2010-01-09 2011-01-08 TPP/5902499 POL-MOT WARFAMA T-610 przyczepa rolnicza OK0600P AC 2011-01-09 2012-01-08 TPP/14489558 POL-MOT WARFAMA T-610 przyczepa rolnicza OK0600P AC 2012-01-11 2013-01-10 TPP/29232298 POL-MOT WARFAMA T-610 przyczepa rolnicza OK0600P AC 2014-01-09 2015-01-08 AGN/4538076 NIEWIADÓW BD752013 przyczepa lekka OK10240 AC 2009-04-29 2010-04-28 TPP/2906845 NIEWIADÓW BD752013 przyczepa lekka OK10240 AC 2010-04-29 2011-04-28 AGN/5543887 LAMBORGHINI 23 S R4 110 ciągnik rolniczy OK1296 AC 2010-01-09 2011-01-08 TPP/5902500 LAMBORGHINI 23 S R4 110 ciągnik rolniczy OK1296 AC 2011-01-09 2012-01-08 TPP/14489559 LAMBORGHINI 23 S R4 110 ciągnik rolniczy OK1296 AC 2012-01-11 2013-01-10 TPP/29232340 LAMBORGHINI 23 S R4 110 ciągnik rolniczy OK1296 AC 2014-01-09 2015-01-08 AGN/5543886 FARMTRAC TRACTORS ciągnik rolniczy OK1948 AC 2010-01-09 2011-01-08 TPP/6864621 FARMTRAC TRACTORS ciągnik rolniczy OK1948 AC 2011-01-09 2012-01-08 TPP/14489560 FARMTRAC TRACTORS ciągnik rolniczy OK1948 AC 2012-01-11 2013-01-10 TPP/29232300 FARMTRAC TRACTORS ciągnik rolniczy OK1948 AC 2014-01-09 2015-01-08 AGN/6021995 SKODA FABIA HATCHBACK samochód osobowy OK33735 AC 2010-04-01 2011-03-31 TPP/8711097 SKODA FABIA HATCHBACK samochód osobowy OK33735 AC 2011-04-01 2012-03-31 TPP/14489567 SKODA FABIA HATCHBACK samochód osobowy OK33735 AC 2012-04-01 2013-03-31 TPP/29232301 SKODA FABIA HATCHBACK samochód osobowy OK33735 AC 2014-04-01 2015-03-31 TPP/3513845 RENAULT KANGOO 98-03 samochód osobowy OK33738 AC 2010-07-23 2011-07-22 Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102 Strona 10 z 13
Numer polisy Marka i model pojazdu Rodzaj pojazdu Nr rejestracyjny pojazdu Zakres ubezpieczenia * Okres od Okres do Policy No. Car make Vehicle's type Registration No. Scope of insurance* Period of insurance - from Period of insurance - to TPP/9578668 RENAULT KANGOO 98-03 samochód osobowy OK33738 AC 2011-07-23 2012-07-22 AGN/4538074 FSO POLONEZ TRUCK PLUS samochód ciężarowy OK33837 AC 2009-04-20 2010-04-19 TPP/2583356 FSO POLONEZ TRUCK PLUS samochód ciężarowy OK33837 AC 2010-04-22 2011-04-21 TPP/9229869 FSO POLONEZ TRUCK GLI samochód ciężarowy OK33837 AC 2011-04-22 2012-04-21 TPP/5362082 RENAULT MASTER DCI samochód ciężarowy OK38800 AC 2010-10-17 2011-10-16 TPP/12545968 RENAULT MASTER DCI samochód ciężarowy OK38800 AC 2011-10-17 2012-10-16 TPP/20111679 RENAULT MASTER DCI samochód ciężarowy OK38800 AC 2012-10-17 2013-10-16 AGN/5543890 NIEWIADÓW 520 przyczepa ciężarowa OK00555 OC 2010-01-01 2010-12-31 TPP/6864620 NIEWIADÓW 520 przyczepa ciężarowa OK00555 OC 2011-01-01 2011-12-31 TPP/13932785 NIEWIADÓW 520 przyczepa ciężarowa OK00555 OC 2012-01-01 2012-12-31 TPP/29232297 NIEWIADÓW 520 przyczepa lekka OK00555 OC 2014-01-01 2014-12-31 AGN/5543888 POL-MOT WARFAMA T-610 przyczepa rolnicza OK0600P OC 2010-01-09 2011-01-08 TPP/5902499 POL-MOT WARFAMA T-610 przyczepa rolnicza OK0600P OC 2011-01-09 2012-01-08 TPP/13932789 POL-MOT WARFAMA T-610 przyczepa rolnicza OK0600P OC 2012-01-09 2013-01-08 TPP/29232298 POL-MOT WARFAMA T-610 przyczepa rolnicza OK0600P OC 2014-01-09 2015-01-08 AGN/4538076 NIEWIADÓW BD752013 przyczepa lekka OK10240 OC 2009-04-29 2010-04-28 TPP/2906845 NIEWIADÓW BD752013 przyczepa lekka OK10240 OC 2010-04-29 2011-04-28 TPP/8711103 NIEWIADËW BD752 przyczepa lekka OK10240 OC 2011-04-29 2012-04-28 TPP/16488264 NIEWIADËW BD752 przyczepalekka OK10240 OC 2012-04-29 2013-04-28 TPP/29232303 NIEWIADËW BD752 przyczepa lekka OK10240 OC 2014-04-29 2015-04-28 AGN/5543887 LAMBORGHINI 23 S R4 110 ciągnik rolniczy OK1296 OC 2010-01-09 2011-01-08 TPP/5902500 LAMBORGHINI 23 S R4 110 ciągnik rolniczy OK1296 OC 2011-01-09 2012-01-08 TPP/13932788 LAMBORGHINI 23 S R4 110 ciągnik rolniczy OK1296 OC 2012-01-09 2013-01-08 TPP/29232340 LAMBORGHINI 23 S R4 110 ciągnik rolniczy OK1296 OC 2014-01-09 2015-01-08 TPP/3513839 NIEWIADÓW B 1300 przyczepa ciężarowa OK1612P OC 2010-06-11 2011-06-10 TPP/9935301 NIEWIADÓW B 1300 przyczepa ciężarowa OK1612P OC 2011-06-11 2012-06-10 TPP/17164927 NIEWIADÓW B 1300 przyczepa ciężarowa OK1612P OC 2012-06-11 2013-06-10 TPP/29232342 NIEWIADÓW B 1300 przyczepa ciężarowa OK1612P OC 2014-06-11 2015-06-10 AGN/5543886 FARMTRAC TRACTORS ciągnik rolniczy OK1948 OC 2010-01-09 2011-01-08 TPP/6864621 FARMTRAC TRACTORS ciągnik rolniczy OK1948 OC 2011-01-09 2012-01-08 TPP/13932787 FARMTRAC TRACTORS ciągnik rolniczy OK1948 OC 2012-01-09 2013-01-08 TPP/29232300 FARMTRAC TRACTORS ciągnik rolniczy OK1948 OC 2014-01-09 2015-01-08 AGN/6021995 SKODA FABIA HATCHBACK samochód osobowy OK33735 OC 2010-04-01 2011-03-31 TPP/8711097 SKODA FABIA HATCHBACK samochód osobowy OK33735 OC 2011-04-01 2012-03-31 Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102 Strona 11 z 13
Numer polisy Marka i model pojazdu Rodzaj pojazdu Nr rejestracyjny pojazdu Zakres ubezpieczenia * Okres od Okres do Policy No. Car make Vehicle's type Registration No. Scope of insurance* Period of insurance - from Period of insurance - to TPP/14489567 SKODA FABIA HATCHBACK samochód osobowy OK33735 OC 2012-04-01 2013-03-31 TPP/29232301 SKODA FABIA HATCHBACK samochód osobowy OK33735 OC 2014-04-01 2015-03-31 TPP/3513845 RENAULT KANGOO 98-03 samochód osobowy OK33738 OC 2010-07-23 2011-07-22 TPP/9578668 RENAULT KANGOO 98-03 samochód osobowy OK33738 OC 2011-07-23 2012-07-22 AGN/4538074 FSO POLONEZ TRUCK PLUS samochód ciężarowy OK33837 OC 2009-04-20 2010-04-19 TPP/2583355 FSO POLONEZ TRUCK PLUS samochód ciężarowy OK33837 OC 2010-04-20 2011-04-19 TPP/9229870 FSO POLONEZ TRUCK GLI samochód ciężarowy OK33837 OC 2011-04-19 2012-04-18 TPP/16488263 FSO POLONEZ TRUCK GLI samochód ciężarowy OK33837 OC 2012-04-19 2013-04-18 TPP/29232302 FSO POLONEZ TRUCK GLI samochód ciężarowy OK33837 OC 2014-04-19 2015-04-18 TPP/29232341 IFA HW 80.11 przyczepa rolnicza OK3400P OC 2014-05-30 2015-05-29 TPP/5362082 RENAULT MASTER DCI samochód ciężarowy OK38800 OC 2010-10-17 2011-10-16 TPP/12545968 RENAULT MASTER DCI samochód ciężarowy OK38800 OC 2011-10-17 2012-10-16 TPP/20111679 RENAULT MASTER DCI samochód ciężarowy OK38800 OC 2012-10-17 2013-10-16 Numer polisy Policy No. Scope of insurance* Date of claim Compensation paid No. of claims not paid, but reserved AGN/5543887 AC 2010-11-16 1028.83 0 AGN/5543886 AC 2010-04-22 1122.50 0 TPP/6864621 AC 2011-09-05 1373.00 0 TPP/14489560 AC 2012-03-27 1112.60 0 TPP/14489560 AC 2012-10-22 440.00 0 TPP/14489560 AC 2012-08-08 1078.01 0 TPP/20111679 OC 2012-11-05 1621.74 0 Uwagi: 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: Claims paid or reserved from the above mentioned policies: Zakres ubezpieczenia * Data wystąpienia szkody Remarks: Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 2014-04-09 Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at 2014-04-09 * OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance) AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance) Wartość wypłaconego odszkodowania Liczba szkód, na które utworzono rezerwę Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102 Strona 12 z 13
p.o. Dyrektor Centrum Klienta Mirena Masłowska Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102 Strona 13 z 13