Wniosek o udostępnienie dokumentacji WYTYCZNE DOTYCZĄCE WNIOSKÓW O UDOSTĘPNIENIE DANYCH OSOBOWYCH Ustawa o ochronie danych osobowych (Data Protection Act) z 1998 r.: Ustawa o ochronie danych osobowych weszła w życie w marcu 1998 roku i obejmuje prawo pacjentów do uzyskania dostępu do całej pisemnej dokumentacji lekarskiej (zwykle określanej jako historia choroby). Kto może uzyskać dostęp do danych na podstawie tej ustawy? a) Pacjent, którego dane te dotyczą. b) Osoba działająca w imieniu pacjenta: Na podstawie pisemnego upoważnienia Po wyznaczeniu jej przez sąd Po wyznaczeniu osobistego przedstawiciela Rodzic lub opiekun prawny pacjenta. Instytucja znajdująca się w posiadaniu żądanych dokumentów może odmówić ujawnienia informacji, które mogłyby spowodować poważne szkody na zdrowiu fizycznym / psychicznym pacjenta lub osoby trzeciej albo zidentyfikować osoby trzecie. Staramy się odpowiadać na wszystkie wnioski w ciągu 21 dni, jednak zgodnie z zapisami ustawy o ochronie danych osobowych mamy maksymalnie 40 dni, aby rozpatrzyć każdy wniosek. Osoby ubiegające się o dostęp do dokumentacji medycznej przechowywanej w Funduszu będą musiały uiścić opłatę administracyjną w wysokości 10 GBP, chyba że dokumentacja ta wprowadzona została w ciągu ostatnich 40 dni. Kwota ta powinna wpłynąć do nas wraz z formularzem wniosku. W przypadku poproszenia o dostarczenie kserokopii dokumentacji naliczona zostanie również dodatkowa opłata za kserokopie i koszty przesyłki, które przedstawione zostaną w formie rachunku. Uiszczenie wymaganych należności jest warunkiem rozpoczęcia przetwarzania wniosku. Można zwrócić się do zespołu Patient Experience Team z prośbą o umożliwienie wglądu w dokumentację lekarską lub wysyłkę jej kserokopii. Prosimy o zaznaczenie wybranej przez Państwa opcji na załączonym formularzu. Jakie są Państwa prawa jako pacjenta na mocy tej ustawy? a) Mogą Państwo poprosić o wprowadzenie poprawek do dokumentacji. Ponadto przysługuje Państwu prawo do otrzymania kopii tej korekty. Jeśli dokumentacja nie zostanie poprawiona, mają Państwo prawo poprosić instytucję będącą w jej posiadaniu o przekazanie Państwu notatki dotyczącej wniosku o korektę i wszelkich późniejszych rozmów. Strona 1 z 8 Wersja 3 maj 2014 Access to Health Records Deceased
b) Jeśli Państwa zdaniem nie otrzymali Państwo wszystkich informacji, do otrzymania których są uprawnieni, można złożyć skargę u komisarza ds. informacji. Ustawa zaleca jednak, aby najpierw omówić tę kwestię z działającym przy Truście zespołem pacjenta (Patient Experience Team). c) Przysługuje Państwu prawo do poufności waszych osobistych danych lekarskich. Instytucja będąca w posiadaniu dokumentacji ma obowiązek upewnić się, że wnioskodawca jest pacjentem lub inną osobą uprawnioną do uzyskania dostępu do dokumentacji pacjenta. Instytucja musi sprawdzić Państwa tożsamość, ale może również podjąć dalsze kroki w celu uzyskania dodatkowych informacji. UWAGI POMOCNE PRZY WYPEŁNIANIU WNIOSKU Proszę wypełnić załączony formularz drukowanymi literami, wyraźnie zaznaczając, czy życzą sobie Państwo uzyskać dostęp do całości czy tylko części dokumentacji dla konkretnego toku leczenia. PO WYPEŁNIENIU WNIOSKU Prosimy o przesłanie wypełnionych wniosków na poniższy adres: Legal Services Patient Experience Team Mid Cheshire Hospitals NHS Foundation Trust Leighton Hospital Middlewich Road, Crewe Cheshire CW1 4QJ Do wniosku należy załączyć wymagane dokumenty podane na stronie 2 formularza oraz czek na 10 funtów wystawiony na Mid Cheshire Hospitals NHS Foundation Trust na pokrycie opłaty administracyjnej. Naliczona zostanie także dodatkowa opłata do wysokości 40 funtów na pokrycie kosztów wykonania kserokopii. Jeśli byli Państwo leczeni w ciągu ostatnich 40 dni, nie będą musieli Państwo uiszczać opłaty administracyjnej w wysokości 10, choć nadal zostaną obciążeni kosztami za wykonanie i wysyłkę kserokopii. Jeśli mają Państwo jakiekolwiek pytania lub chcieliby uzyskać więcej informacji na temat przysługującego Państwu prawa do uzyskania dostępu do Waszej dokumentacji lekarskiej, prosimy o kontakt z nami. Telefon: 01270 273017 lub 01270 273917 Poczta e-mail: legal.services@mcht.nhs.uk Faks: 01270 612087 Strona 2 z 8 Wersja 3 maj 2014 Access to Health Records Deceased
UPRAWNIENIA DO WYDANIA DOKUMENTACJI LEKARSKIEJ OSOBISTEJ DOKUMENTACJI LEKARSKIEJ Wniosek o udostępnienie dokumentacji w ramach ustawy o ochronie danych osobowych z 1998 r. Abyśmy mogli rozpatrzyć Państwa wniosek, należy niniejszy formularz wypełnić czarnym atramentem i podpisać. Część 1 Kim jest pacjent? Nazwisko pacjenta: Wcześniej używane nazwisko: Imię (imiona): Tytuł: Data urodzenia: Numer NHS lub numer szpitalny (jeśli jest znany): Aktualny adres: _ Kod pocztowy: Poprzedni adres: Kod pocztowy: Telefon w ciągu dnia: Adres e-mail: _ Strona 3 z 8 Wersja 3 maj 2014 Access to Health Records Deceased
Część 2 Dane osobowe Czy Pan/i jest pacjentem? Tak Nie Jeśli odpowiedzieli Państwo tak, należy od razu przejść do części 4. W przeciwnym wypadku należy podać poniższe informacje: Pani/Pana imię i nazwisko: Adres: Kod pocztowy: Numer(y) telefonu w ciągu dnia Adres e-mail: Jeśli NIE jest Pan/i pacjentem, należy zaznaczyć odpowiednie pole poniżej podając Pana/i związek z pacjentem: Poproszono mnie, bym reprezentował(a) pacjenta i załączam pisemną zgodę pacjenta przejdź do sekcji 3. Zostałem/am wyznaczony/a do reprezentowania prawnego w/w pacjenta (jako Mental Capacity Advocate) i pragnę uzyskać dostęp do jego dokumentacji. Załączam potwierdzenie mojego pełnomocnictwa. Jestem rodzicem pacjenta (z prawami rodzicielskimi), a pacjent ma mniej niż 16 lat i nie jest w stanie zrozumieć w/w żądania / wyraził zgodę na to, by ja złożył(a) ten wniosek. Inne (proszę podać jakie) Strona 4 z 8 Wersja 3 maj 2014 Access to Health Records Deceased
Część 3 Zgoda pacjenta Ja (imię i nazwisko): - zamieszkały/a (adres): niniejszym wyrażam zgodę, aby: (Imię i nazwisko zamieszkały/a (adres): złożył(a) w moim imieniu wniosek o wydanie mojej dokumentacji lekarskiej. Podpisano: Imię i nazwisko: Data: Imię, nazwisko i podpis świadka: (nie wnioskodawcy) Strona 5 z 8 Wersja 3 maj 2014 Access to Health Records Deceased
Sekcja 4 Jakie informacje są wymagane? Proszę zaznaczyć odpowiednie pole, aby określić, czy chcą Państwo uzyskać dostęp do: ŁEJ dokumentacji czy Konkretnych dokumentów dotyczących leczenia (prosimy podać nazwę choroby) oraz przybliżoną datę: Proszę zaznaczyć WSZYSTKIE odpowiednie pola, aby wskazać, do jakiej dokumentacji chcą Państwo uzyskać dostęp Badania lekarskie (szpitalne i ambulatoryjne) Dokumentacja oddziału pomocy doraźnej Dokumentacja ciążowa Korespondencja ze szpitalem / lekarzem rodzinnym Zdjęcia rentgenowskie / badania radiologiczne Opisy zdjęć rentgenowskich / badań radiologicznych Wyniki laboratoryjne, np. krwi, itp. Proszę zaznaczyć odpowiednie pole, aby określić, czy chcą Państwo otrzymać kopię tych dokumentów czy chcą tylko uzyskać do nich wgląd Chciałbym tylko uzyskać wgląd w te dokumenty Chciałbym otrzymać kopie tych dokumentów Strona 6 z 8 Wersja 3 maj 2014 Access to Health Records Deceased
Sekcja 5 Potwierdzenie tożsamości i adresu a) W celu potwierdzenia tożsamości, musi Pan/i przesłać nam kopię jednego z wymienionych poniżej dokumentów. Proszę zaznaczyć odpowiednie pole, aby określić, jaki dokument Państwo dołączyli: Pełny, ważny, aktualny paszport ze zdjęciem Pełne, ważne prawo jazdy Akt urodzenia albo certyfikat rejestracji narodzin lub adopcji dziecka Certyfikat naturalizacji lub rejestracji Jeśli noszą Państwo obecnie inne nazwisko niż podane na dokumencie, który składają Państwo w celu potwierdzenia swojej tożsamości, należy dostarczyć również dowód na potwierdzenie zmiany nazwiska. b) Należy także potwierdzić swój adres, wysyłając nam kopię jednego z wymienionych poniżej dokumentów. Proszę zaznaczyć odpowiednie pole, aby określić, jaki dokument Państwo dołączyli: Rachunek za gaz, prąd, wodę lub telefon za ostatni kwartał wystawiony na Pani/Pana nazwisko Wezwanie do zapłaty podatku lokalnego za bieżący rok finansowy wystawione na Pani/Pana nazwisko Wyciąg z banku, kasy mieszkaniowej (building society) lub rachunku do karty kredytowej wystawiony na Pani/Pana nazwisko Zaadresowane na Panią/Pana pismo od prawnika lub pracownika opieki społecznej Książeczka emeryta (Pension Book) lub osoby pobierającej zasiłek dla poszukujących pracy (Jobseeker's Allowance Book) c) Jeśli składa Pan/i niniejszy wniosek w imieniu dziecka, należy przedstawić dowód tożsamości swój oraz dziecka, a także dostarczyć dokument potwierdzający, że jest Pan/i rodzicem lub opiekunem prawnym pacjenta (jeśli tak jest faktycznie, a pacjent jest osobą niepełnoletnią). UWAGA: Prosimy o dostarczenie potwierdzenia w postaci oryginału jakiegokolwiek dokumentu. Wszystkie dokumenty zostaną Państwu zwrócone listem poleconym. Strona 7 z 8 Wersja 3 maj 2014 Access to Health Records Deceased
Część 6 Deklaracja Korzystając z prawa przyznanego mi na mocy ustawy o ochronie danych osobowych z 1998 roku, zwracam się z prośbą o przekazanie mi żądanych informacji. Potwierdzam, że są to wszystkie informacje, do których chcę uzyskać dostęp. Jednocześnie oświadczam, że jestem pacjentem albo działam w jego imieniu. Zdaję sobie sprawę, że przestępstwem jest bezprawne uzyskanie takich informacji, np. przez podszywanie się pod pacjenta. Oświadczam, że informacje podane w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą. Rozumiem, że Mid Cheshire Hospitals NHS Foundation Trust może chcieć potwierdzić moją tożsamość, a także że może okazać się konieczne wystąpienie z prośbą o udzielenie bardziej szczegółowych informacji w celu potwierdzenia mojej tożsamości i / lub znalezienia odpowiednich informacji. Podpisano Imię i nazwisko (drukowanymi literami) Data Prosimy dołączyć czek na 10 funtów wystawiony na: Mid Cheshire Hospitals NHS Foundation Trust Strona 8 z 8 Wersja 3 maj 2014 Access to Health Records Deceased