Dokument: Procedura udostępniania dokumentacji medycznej pacjentom

Transkrypt

1 Dokument: Procedura udostępniania dokumentacji medycznej pacjentom I. Dokumentacja medyczna jest udostępniana: 1. Pacjentowi, którego dokumentacja dotyczy za okazaniem dowodu tożsamości: dowód osobisty, paszport. 2. Przedstawicielowi ustawowemu pacjenta za okazaniem odpowiedniego dokumentu: a) rodzicom, do chwili ukończenia przez dziecko 18 lat za okazaniem swojego dowodu osobistego i metryki urodzenia dziecka, b) opiekunom ustanowionym przez sąd za okazaniem stosownego orzeczenia (opieka nad małoletnim, opieka nad niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym, kurator itp.). 3. Osobie upoważnionej przez pacjenta w dokumentacji medycznej za okazaniem dowodu tożsamości: dowód osobisty, paszport. 4. Osobie upoważnionej przez pacjenta na podstawie odrębnego pełnomocnictwa (upoważnienia): a) z podpisem notarialnie poświadczonym lub b) podpisanego w obecności pracownika Kancelarii DCCHP, który poświadcza fakt złożenia w jego obecności podpisu przez upoważniającego (załącznik nr 2 do Procedury). 5. Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia w sposób określony w punktach 2-4 lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. 6. Upoważnienie do wglądu do dokumentacji medycznej otrzymane przez osobę upoważnioną przez pacjenta za jego życia jest niezbywalne na osoby trzecie. II. Formy udostępniania dokumentacji 1. Do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych: a) w Dziale Medyczno - Statystycznym w obecności pracownika działu lub b) w komórce udzielającej świadczeń medycznych w obecności kierownika komórki lub osoby przez niego upoważnionej. 2. Poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisu, kopii lub wydruku. 3. Za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej. 4. Na informatycznym nośniku danych. 5. Wydanie oryginału dokumentacji jest możliwe tylko w szczególnych przypadkach, gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta. Wydanie oryginału następuje za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu. Przed wydaniem oryginału dokumentacji należy wykonać jej kopię, która pozostaje w archiwum. III. Zasady udostępniania dokumentacji medycznej osobom fizycznym Zatwierdził: Zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa Strona 1 z 5

2 1. Uzyskanie wglądu do dokumentacji medycznej odbywa się na podstawie wniosku złożonego przez pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby przez niego upoważnionej (w sposób opisany w pkt. I ppkt. 1-5), Wniosek o wgląd do dokumentacji medycznej (wzór - załącznik nr 3 do niniejszej Procedury). 2. Szpital umożliwia wgląd do dokumentacji medycznej bez zbędnej zwłoki. Dzień i miejsce należy ustalić w rozmowie telefonicznej z pracownikiem Działu Medyczno-Statystycznego po złożeniu wniosku (tel ). 3. W celu uzyskania wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez niego (w sposób opisany w pkt. I ppkt. 2-5), Składa pisemny Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej (wzór - załącznik nr 1 do niniejszej Procedury). 4. Wniosek można pobrać: a) w sekretariacie oddziału, w którym był leczony pacjent, b) w rejestracji Regionalnej Przychodni Specjalistycznej, c) w Dziale Medyczno-Statystycznym Sekcja Dokumentacji Medycznej (pokój 061 parter), d) na stronie internetowej Dolnośląskiego Centrum Chorób Płuc we Wrocławiu. 5. W przypadku odbioru dokumentacji przez osobę upoważnioną, która nie jest wskazana w dokumentacji Centrum, należy złożyć dodatkowo upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej (załącznik nr 2 do Procedury) w sposób określony w pkt. III ppkt Wnioski można składać od poniedziałku do piątku (w dni robocze), w Kancelarii DCCHP (wysoki parter pokój 4) w godz lub przesłać na adres Centrum. 7. Wydanie dokumentacji medycznej następuje bez zbędnej zwłoki. 8. Odbioru kopii dokumentacji medycznej można dokonać w godz od poniedziałku do piątku (w dni robocze) w Dziale Medyczno-Statystycznym Sekcji Dokumentacji Medycznej DCCHP (parter pokój 061). 9. Wydanie kopii dokumentacji medycznej potwierdza się na złożonym wniosku podpisem wydającego i odbierającego oraz datą wydania, a wniosek dołącza się do dokumentacji medycznej pacjenta. 10. Dokumentacja może być przesłana pocztą (przesyłką poleconą za potwierdzeniem odbioru) na wskazany adres. Opłata za kserokopie dokumentacji medycznej oraz opłata z tytułu kosztów przesyłki wskazana jest w fakturze, płatnej w terminie 14 dni od momentu doręczenia. Faktura przesyłana jest wraz z dokumentacją. 11. Dokumentacja wysyłana pocztą jest zapakowana w dwie koperty. Koperta wewnętrzna jest opatrzona napisem DOKUMENTACJA MEDYCZNA, w kopercie zewnętrznej znajduje się faktura za wykonanie kserokopii. IV. Udostępnianie dokumentacji organom i podmiotom uprawnionym 1. DCCHP udostępnia dokumentację medyczną również: a) podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych, Zatwierdził: Zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa Strona 2 z 5

3 b) organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru, c) ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem, d) uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek, e) organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem, f) podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów, g) zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta, h) osobom wykonującym zawód medyczny, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia, i) wojewódzkiej komisji ds. orzekania o zdarzeniach medycznych w zakresie prowadzonego postępowania, j) spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją orzekania o zdarzeniach medycznych, k) osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 roku o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia, l) członkom zespołów kontroli zakażeń szpitalnych, w zakresie niezbędnym do wykonania ich zadań. 2. Dokumentacja medyczna może być udostępniona szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania dla celów naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy. V. Zasady odpłatności za sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej 1. Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie wyciągów, odpisów lub kopii Dolnośląskie Centrum Chorób Płuc we Wrocławiu pobiera opłatę za: a) jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej w kwocie nie większej niż 0, 002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiło ogłoszenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej Monitor Polski na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, b) jedną stronę kopii dokumentacji medycznej albo wydruku dokumentacji medycznej w kwocie nie większej niż 0, przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w ppkt. a), c) udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych w kwocie nie większej niż 0, 0004 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w ppkt. a). 2. Szpital nie pobiera opłat za sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej od: Zatwierdził: Zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa Strona 3 z 5

4 a) Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w sprawach świadczeń z ubezpieczeń społecznych b) Organów rentowych i osób zainteresowanych w sprawach świadczeń z ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, c) opłaty, nie pobiera się w przypadku udostępniania dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. W tym przypadku na wniosku o wydanie dokumentacji medycznej należy wyraźnie to zaznaczyć i okazać dokument potwierdzający. 3. Przy osobistym odbiorze kopii dokumentacji medycznej opłatę należy uregulować w kasie DCChP (wysoki parter, pokój 12) w godzinach lub w kasie Regionalnej Przychodni Specjalistycznej (rejestracja, wysoki parter) w godzinach Na żądanie wnioskodawcy kasa Centrum wystawia fakturę. 4. W Placówce Zamiejscowej w Obornikach Śląskich opłaty należy dokonać w Pracowni Spirometrii, ul. Trzebnicka 3/5. VI. Przechowywanie dokumentacji medycznej 1. Szpital przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano w niej ostatniego wpisu, z wyjątkiem: a) dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon, b) dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2 roku życia, która jest przechowywana przez 22 lata, c) zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie, d) skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia, e) 30 lat od dnia jej sporządzenia w przypadku leczenia krwią i jej składnikami. 2. Po upływie okresu przechowywania dokumentacja medyczna jest niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona może zwrócić się do Dyrektora Dolnośląskiego Centrum Chorób Płuc we Wrocławiu o wydanie oryginału historii choroby dopiero po upływie okresu przechowywania dokumentacji medycznej, lecz nie później niż do końca I kwartału roku następnego po tym okresie. VII. Sposób postępowania z wnioskami o udostępnienie dokumentacji medycznej w Dolnośląskim Centrum Chorób Płuc we Wrocławiu. Zatwierdził: Zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa Strona 4 z 5

5 1. Kancelaria przyjmuje wniosek. 2. Wniosek dotyczący wydania wyłącznie wyników badań radiologicznych jest realizowany przez Dział Medyczno Statystyczny lub Statystykę w Placówce Zamiejscowej w Obornikach Śląskich. Na wydanie wyników obrazowych wymagana jest zgoda ordynatora oddziału lub kierownika komórki, w której pacjent był leczony. 3. W szczególnych przypadkach wniosek jest kierowany do Radcy Prawnego. 4. Dział Medyczno Statystyczny lub Statystyka w Placówce Zamiejscowej w Obornikach Śląskich przygotowuje: a. kserokopię dokumentacji, b. pismo przewodnie w dwóch egzemplarzach, które przekazuje do Radcy Prawnego; po akceptacji przez Radcę Prawnego pismo przewodnie przekazywane jest do podpisu Dyrektorowi Centrum, c. dane do faktury dla Działu Księgowości. 5. Dział Księgowości przygotowuje fakturę na podstawie informacji z Działu Medyczno Statystycznego lub Statystyki w Placówce Zamiejscowej w Obornikach Śląskich. 6. Dział Medyczno Statystyczny lub Statystyka w Placówce Zamiejscowej w Obornikach Śląskich dołącza przygotowaną fakturę do pisma przewodniego. 7. Dział Medyczno Statystyczny lub Statystyka w Placówce Zamiejscowej w Obornikach Śląskich: a. odbiera podpisane pismo przewodnie z Kancelarii, b. zapisuje w rejestrze fakt wydania dokumentacji medycznej, c. przygotowuje przesyłkę (pismo przewodnie, faktura, dokumentacja) i przekazuje do wysłania do Kancelarii, d. dołącza wniosek oraz pismo przewodnie do dokumentacji pacjenta. e. w przypadku, kiedy wnioskodawca odbiera osobiście przygotowaną dokumentację uiszcza opłatę w kasie Centrum. f. dokumentacja jest wydawana po okazaniu paragonu z kasy. VII. Informacje obowiązujące w rejestrze wniosków. 1.Liczba porządkowa. 2.Rodzaj sprawy, (czego dotyczy?), w tym imię i nazwisko osoby, której dotyczy wniosek. 3.Nazwa i adres wnioskodawcy. 4.Znak pisma wnioskodawcy. 5.Data pisma wnioskodawcy. 6.Data wpisu do rejestru (data wszczęcia sprawy). 7.Data zakończenia sprawy. 8.Znak pisma przewodniego (odpowiedzi DCChP) zgodny z obowiązującą Instrukcją Kancelaryjną DCChP. 9.Inicjały osoby odpowiedzialnej za udostępnianie dokumentacji medycznej. Zatwierdził: Zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa Strona 5 z 5