Zakład Biochemii IP CMUJ 2017

Wczesne wykrycie przewlekłej choroby nerek u dzieci jest bardzo ważne. Polskie wieloośrodkowe badania pediatryczne wskazują, że u 20% dzieci rozpoczynających dializoterapię choroba nerek została rozpoznana późno. Pietrzyk JA Czy przewlekłą chorobę nerek można uznać za jedną z kontrowersji w pediatrii? Przegl Lek. 2007;64 Suppl 3:92-7. Jander A et al.: Does a late referral to a nephrologist constitute a problem in children starting renal replacement therapy in Poland? - a nationwide study. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 957-961.

Oznaczanie w surowicy krwi stężenia: Kreatyniny Cystatyny C Badanie ogólne moczu Nieprawidłowy wynik stężenia białka na pasku moczowym

Najlepszą oceną funkcjonowania nerek a tym samym rozpoznawania PChN jest określenie filtracji kłębuszkowej (GFR).

Nefron tętnica nerkowa żyła nerkowa tętniczka odprowadzająca kłębuszek nerkowy kanalik kręty tętniczka doprowadzająca mocz Objętość osocza przesączanego przez kłębuszki nerkowe w jednostce czasu mocz

Pasala S. How to use serum creatinine, cystatin C and GFR. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2017 Feb;102(1):37-43.

Dożylna podaż substancji egzogennych Inulina (metoda referencyjna) Joheksol Jotolamat 51 CrEDTA 99m TcDTPA Pomiar stężenia tych substancji w krwi lub moczu w różnych punktach czasowych Czasochłonne, kosztowne

wzory jednoparametrowe z wykorzystaniem stężenia kreatyniny w surowicy oraz wzrostu pacjenta Counahan-Barratt (1976) Filler (2003) Schwartz (2009) GFR Scr = 0,413 ( wzrost [cm]) Schwartz (2012) GFR SCr = 42,3 ( wzrost [cm] 100 Ccr- stężenie kreatyniny w surowicy [μmol/l] ( Ccr ) 88,4 C cr ) 0,79 88,4 Schwartz GJ et al. New equations to estimate GFR in children with CKD. J Am Soc Nephrol. 2009 Mar;20(3):629-37 Schwartz GJ et al. Improved equations estimating GFR in children with chronic kidney disease using an immunonephelometric determination of cystatin. Kidney Int. 2012 Aug;82(4):445-53

wzory jednoparametrowe z wykorzystaniem stężenia cystatyny C w surowicy oraz wzrostu pacjenta Bökenkamp (1999) Filler i Lepage (2003) Grubb (2005) Schwartz (2009) Schwartz (2012) GFR SCC = 70,69 Cystatyna C [mg/l] 0,931 Schwartz GJ et al. Improved equations estimating GFR in children with chronic kidney disease using an immunonephelometric determination of cystatin.kidney Int. 2012 Aug;82(4):445-53

wzory wieloparametrowe z wykorzystaniem stężenia kreatyniny, cystatyny C, mocznika w surowicy oraz wzrostu pacjenta Zappitelli (2006) - kreatynina, cystatyna C Schwartz (2009) - kreatynina, cystatyna C, mocznik Schwartz (2012) kreatynina, cystatyna C, mocznik H GFR = 39,8 ( 100 C cr ) 0,456 ( 1,8 88,4 CC )0,418 ( 30 CU 2,8 )0,079 1,076 G ( H 140 )0,179 H wzrost [cm] Ccr- stężenie kreatyniny w surowicy [μmol/l] CC stężenie Cystatyny C w surowicy [mg/l] CU stężenie mocznika w surowicy [mmol/l] G płeć: 1- męska, 0 - żeńska Schwartz GJ et al. Improved equations estimating GFR in children with chronic kidney disease using an immunonephelometric determination of cystatin. Kidney Int. 2012 Aug;82(4):445-53

Laboratorium Lekarz Pacjent Kalkulatory on-line

https://qxmd.com/calculate/calculator_282/schwartz-pediatric-egfr-full-model-2009 About this tool The original Schwartz egfr formula was devised in the mid-1970s to estimate GFR in children. This model was felt to overestimates GFR, likely a result of a change in methods used to measure creatinine. In 2009, Schwartz et al developed a revised estimated GFR formula using data from cohort of children in the Chronic Kidney Disease in Children (CKiD) study. This model is appropriate for children between the ages of 1 to 16 yr. The linear regression analyses generated a model that included the following: height (meters) serum creatinine (mg/dl) cystatin C (mg/l) Blood urea nitrogen (mg/dl) Gender The full equation is as follows: GFR (ml/min per 1.73 m2) = 39.1[height/creatinine]0.516 X [1.8/cystatin C]0.294 [30/BUN]0.169 [1.099]male [height/1.4]0.188 Given the complexity of this formula, a "bedside" version requiring only height and creatinine was developed: egfr = 0.413 X (height/serum creatinine), where height is in cm, and creatinine is in mg/dl References: Schwartz GJ1, Muñoz A, Schneider MF, Mak RH, Kaskel F, Warady BA, Furth SL. New equations to estimate GFR in children with CKD.J Am Soc Nephrol. 2009 Mar;20(3):629-37.

https://qxmd.com/calculate/calculator_282/schwartz-pediatric-egfr-full-model-2009

https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculatorped

cystatyna C kreatynina metoda referencyjna - IDMS (isotope dilution mass spectrometry) NIST SRM 967 wprowadzony w 2006 roku metoda referencyjna - metoda immunonefelometryczna PENIA particle-enhanced nephelometric immunoassay) ERM-DA471/IFCC wprowadzony w 2010 roku Grubb A, First certified reference material for cystatin C in human serum ERM-DA471/IFCC. Clin Chem Lab Med. 2010 Nov;48(11):1619-21

Dokładność oszacowania GFR ze stężenia kreatyniny w surowicy krwi wynosi ± 20% u dorosłych, a ± 30-40% u dzieci. Gretz N et al. Bias and precision of estimated glomerular filtration rate in children. Pediatr Nephrol. 2007 Feb;22(2):167-9.

G1 G2 G3a G3b Uszkodzenie nerek z prawidłowym lub zwiększonym egfr Uszkodzenie nerek z niewielkim zmniejszeniem egfr Niewielkie do umiarkowanego zmniejszenie egfr Umiarkowane do znacznego zmniejszenie egfr egfr [ml/min /1.73 m 2 ] 90 60-89 45-59 30-44 G4 Znacznego stopnia zmniejszenie egfr 15-29 G5 Schyłkowa niewydolność nerek <15 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013 ;3; 1-150

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 egfr [ml/min na 1.73 m 2 ] Pottel H et al. Abnormal glomerular filtration rate in children, adolescents and young adults starts below 75 ml/min/1.73 m(2). Pediatr Nephrol. 2015 May;30(5):821-8.

Ocena stadium przewlekłej choroby nerek Określanie dawek leków potencjalnie nefrotoksycznych Antybiotyki i chemioterapeutyki (aminoglikozydy, penicyliny, karbapenemy, cefalosporyny, tetracykliny, amfoterycyna B, wankomycyna, chinolony, sulfonamidy) Leki przeciwirusowe Inhibitory kalcyneuryny (takrolimus, pimekrolimus) Radiologiczne środki kontrastowe Leki cytostatyczne Neuman G et al. Implications of serum creatinine measurements on GFR estimation and vancomycin dosing in children. J Clin Pharmacol. 2014 Jul;54(7):785-91.

BMI >30 kg/m 2 białkomocz hiperfiltracja Schwartz 2012 Schwartz 2009 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 GFR [ml/min na 1.73 m 2 ] Pietrzyk JA Czy przewlekłą chorobę nerek można uznać za jedną z kontrowersji w pediatrii? Przegl Lek. 2007;64 Suppl 3:92-7. Jander A et al.: Does a late referral to a nephrologist constitute a problem in children starting renal replacement therapy in Poland? nationwide study. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 957-961.

Cachat et al. A Systematic Review of Glomerular Hyperfiltration Assessment and Definition in the Medical Literature Clin J Am Soc Nephrol 10: 382 389, March, 2015

Dla populacji polskiej wzory do szacowania GFR u dzieci (Schwartz et al.) zostały sprawdzone i zmodyfikowane w Klinice Nefrologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie

Schwartz korekta (2009) GFR Scr = 0,49 ( wzrost [cm]) ( kreatynina 88,4 ) stężenie kreatyniny w surowicy [μmol/l] Zachwieja K et.al. Modification of the Schwartz equations for children increases their accuracy at egfr > 60 ml/min/1.73 m(2). Ren Fail. 2016 Jun;38(5):787-98.

Schwartz korekta (2012) wzrost [cm] kreatynina GFR SCr = 49,6 ( ) 100 88,4 0,98 stężenie kreatyniny w surowicy [μmol/l] Zachwieja K et.al. Modification of the Schwartz equations for children increases their accuracy at egfr > 60 ml/min/1.73 m(2). Ren Fail. 2016 Jun;38(5):787-98.

Schwartz korekta (2012) H GFR = 38,9 ( 100 0,516 C cr 88,4 ) ( 1,8 CC )0,473 ( 30 Cu 2,8 )0,111 1,115 G ( H 140 )0,384 H wzrost [cm] Ccr- stężenie kreatyniny w surowicy [μmol/l] CC stężenie Cystatyny C w surowicy [mg/l] Cu stężenie mocznika w surowicy [mmol/l] G - dla chłopców G = 1, dla dziewcząt G = 0. Zachwieja K et.al. Modification of the Schwartz equations for children increases their accuracy at egfr > 60 ml/min/1.73 m(2). Ren Fail. 2016 Jun;38(5):787-98.

Korohoda (2009) z wykorzystaniem stężenia cystatyny C GFR = 7,28 + 82,29 1 cystatyna C stężenie Cystatyny C w surowicy [mg/l] Korohoda P. et.al GFR estimation based upon cystatin C concentration as a substance marker--proposal of a new formula. Przegl Lek. 2009;66(12):1020-6.

egfr Wiek [lata] Masa [kg] Wzrost [cm] BSA [m 2 ] Kreatynina [µmol/l] Cystatyna C [mg/l] Mocznik [mmol/l] Przewlekła choroba nerek - PChN Pacjent 1 16,5 57 167 1,62 229,8 2,35 12,5 Pacjent 2 18 33,5 144 1,15 154 2,09 6,5 45 40 35 30 25 20 15 10 Pacjent 1 Pacjent 2 5 0 Schwartz Schwartz Korohoda (kreatynina) (kreatynina, (cystatyna C) cystatyna C, mocznik)

egfr Wiek [lata] Masa [kg] Wzrost [cm] BSA [m 2 ] Kreatynina [µmol/l] Cystatyna C [mg/l] cechy niedożywienia i zmniejszona masa mięśniowa Mocznik [mmol/l] Pacjent 3 16 62 175 1,73 37 1,01 5,7 przewlekła choroba nerek, zanik mięśni, steroidoterapia Pacjent 4 13 38 144 1,23 65 1,09 6,8 Pacjent 5 16 30 142 1,08 108 2,45 15,4 250 200 150 100 50 0 Schwartz (kreatynina) Schwartz (kreatynina, cystatyna C, mocznik) Korohoda (cystatyna C) Pacjent 3 Pacjent 4 Pacjent 5

egfr Wiek [lata] Masa [kg] Wzrost [cm] BSA [m 2 ] Kreatynina [µmol/l] otyłość, nadciśnienie Cystatyna C [mg/l] Mocznik [mmol/l] Pacjent 6 12 79 167 1,98 49,3 0,88 4,5 Pacjent 7 14 107 179 2,34 61,8 0,98 5,7 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Schwartz (kreatynina) Schwartz (kreatynina, cystatyna C, mocznik) Korohoda (cystatyna C) pacjent 6 pacjent 7

egfr Wiek [lata] Masa [kg] Wzrost [cm] BSA [m 2 ] Kreatynina [µmol/l] Cystatyna C [mg/l] stan po BMT (przeszczepieniu szpiku kostnego) Mocznik [mmol/l] Pacjent 8 14 22 111 2,34 22,0 0,71 5,0 300 250 200 150 100 Pacjent 8 50 0 Schwartz (kreatynina) Schwartz (kreatynina, cystatyna C, mocznik) Korohoda (cystatyna C)

Niejonowy jodowy środek kontrastowy Minimalne usuwanie pozanerkowe Od 1988 roku powszechnie stosowany do oceny GFR Zalecany do oceny GFR przez The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKFDOQI) Podanie dożylne Wielokrotne oznaczenia stężenia johexolu w osoczu metodą HPLC (UV-VIS) (po 2, 3, 4 od podania) Metoda czasochłonna, wysoki koszt oznaczenia

Stężenie kreatyniny u dzieci należy oznaczać metodami niepodatnymi na interferencje i kalibrowanymi na międzynarodowy standard egfr w oparciu o stężenie kreatyniny w surowicy może być raportowane na wyniku, gdy znany jest wzrost dziecka Jeśli egfr jest raportowany to powinien być oszacowany ze wzoru bazującego na aktualnych danych demograficznych i aktualnych badaniach naukowych U dzieci stężenie kreatyniny powinno być mierzone metodami skalibrowanymi w odpowiednim zakresie stężeń (niższe stężenia kreatyniny u dzieci niż u dorosłych).

Najnowsze dostępne wzory do szacowania GFR z wykorzystaniem stężenia kreatyniny w surowicy krwi uwzględniają wzrost dziecka. Zaleca się stosowanie wzorów Schwartz et al., które zostały opracowane dla populacji dzieci z przewlekłą chorobę nerek (CKiDs study) - klirens joheksolu został użyty jako gold standard. Wzory stosowane u dzieci do szacowania GFR powinny być sprawdzone w różnych grupach wiekowych i uwzględniać zdolność wydalniczą nerek. Stosowane w laboratorium metody powinny być porównywalne z metodami stosowanymi w trakcie opracowania wzorów.

Dziękuję za uwagę