Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Głogowie Pieczęć szkoły WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017 / 2018 CZĘŚĆ A DANE IDENTYFIKACYJNE 1. Wnioskodawca: rodzic, opiekun prawny niepełnoletniego ucznia pełnoletni uczeń dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium 2. Dane osobowe wnioskodawcy: Imię i nazwisko: PESEL (nie wypełnia dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium) Nr i seria dowodu osobistego: Adres zamieszkania (pobytu): Telefon kontaktowy: 3. Dane osobowe ucznia: Imię i Nazwisko ucznia PESEL ucznia Adres zamieszkania ucznia (pobytu) Typ szkoły, do której uczęszcza uczeń (podstawowa, gimnazjum; ponadgimnazjalna: zasadnicza szkoła zawodowa, liceum ogólnokształcące, technikum; policealna dla osób posiadających wykształcenie średnie; inna - jaka) Nr klasy, do której uczęszcza uczeń Imię i nazwisko rodzica Matka Ojciec 1
CZĘŚĆ B - SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE W rodzinie występuje (właściwe zaznaczyć) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Trudna sytuacja materialna Bezrobocie Niepełnosprawność Ciężka lub długotrwała choroba Wielodzietność Brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo-wychowawczej Alkoholizm Narkomania Rodzina jest niepełna Inne (podać jakie) Nie występuje żadne z powyższych CZĘŚĆ C - WNIOSKOWANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ Należy wybrać preferowaną formę całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęcia edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu 1. nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych, jak również całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą. pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym poprzez dokonanie zakupu podręczników, 2. pomocy naukowych, przyborów szkolnych, stroju sportowego i innego wyposażenia uczniów wymaganego obligatoryjnie przez szkołę. 3. świadczenia pieniężnego. 2
CZEŚĆ D - OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ UCZNIA 1. Rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (rodzina to osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku wspólnie zamieszkujące i gospodarujące): L.p. Nazwisko i imię Data Stopień Miejsce pracy lub nauki* urodzenia pokrewieństwa 1. WNIOSKODAWCA - 2. 3. 4. 5. 6. 7. *w przypadku osób zarejestrowanych w PUP lub pobierających świadczenia z ZUS, świadczenia z MOPS należy wpisać nazwę odpowiedniej instytucji 1.1 Członkowie mojej rodziny są zobligowani do płacenia alimentów na podstawie ugody lub wyroku Sądu, na rzecz innych osób mieszkających oddzielnie L.p. Imię i nazwisko członka rodziny zobowiązanego do alimentacji Miesięczna kwota przekazywanych bieżących alimentów 1 * nie należy wykazywać alimentów zaległych, kosztów komorniczych lub innych kosztów związanych z prowadzonym postępowaniem komorniczym. Dochody uzyskiwane w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, a w przypadku utraty dochodu z miesiąca złożenia wniosku. 1.2 Członkowie mojej rodziny korzystają ze świadczeń pieniężnych pomocy społecznej zasiłek stały / zasiłek okresowy (wypełnia się gdy członkowie rodziny ucznia korzystają ze świadczeń pieniężnych pomocy społecznej) W przypadku zaznaczenia TAK należy wypełnić tabelę poniżej. Zasiłek okresowy z pomocy społecznej: WYSOKOŚĆ: przyznany od... do... Zasiłek stały z pomocy społecznej: przyznany od... do... 3
1.3 Dochody netto wszystkich członków rodziny (suma miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszona o: miesięczne obciążenie podatkiem od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób) wyniosły: Osiągnięte dochody opodatkowane WYSOKOŚĆ: Ze stosunku pracy: - zaświadczenie lub oświadczenie o dochodach Z umowy zlecenia, o dzieło : - umowa, rachunek lub oświadczenie Z tytułu renty, emerytury lub świadczeń przedemerytalnych: - odcinek świadczenia,decyzja lub oświadczenie Zasiłek macierzyński, zasiłek chorobowy wypłacany przez O/ZUS -zaświadczenie lub oświadczenie Zasiłek dla bezrobotnych: - zaświadczenie z PUP o pobieraniu zasiłku dla bezrobotnych Osiągnięte dochody z działalności gospodarczej Opodatkowane na zasadach ogólnych: zaświadczenie z US WYSOKOŚĆ Opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym (w tym karta podatkowa) oświadczenie Osiągnięte dochody nieopodatkowane: Alimenty: - dokument w sprawie o alimenty (np. wyrok, ugoda itp.) lub oświadczenie Fundusz alimentacyjny: Świadczenie rodzinne wraz z dodatkami oraz zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuńczy, zasiłek dla opiekuna: Dodatek mieszkaniowy Zryczałtowany dodatek energetyczny: - decyzje przyznające dodatki 4
Posiadanie gospodarstwa rolnego: -zaświadczenie lub oświadczenie o powierzchni ha przeliczeniowych oraz zaświadczenie o odprowadzanych składkach na rzecz KRUS Inne dochody: praca dorywcza pomoc rodziny kredyty, pożyczki inne (podać jakie) - zaświadczenia lub oświadczenie Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawidłowych danych oświadczam, że: a) moja rodzina składa się z... osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym b) miesięczny dochód netto na jedną osobę w mojej rodzinie w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku lub w miesiącu złożenia wniosku w przypadku utraty dochodu wynosi.... zł (słownie:......) (data i podpis składającego oświadczenie) Oświadczam że: Posiadam pełnię praw rodzicielskich / jestem opiekunem prawnym dziecka wymienionego we wniosku: NIE DOTYCZY Jestem pełnoletnim uczniem wnioskującym o przyznanie stypendium: TAK NIE DOTYCZY W roku szkolnym 2017/2018 uczęszczam/moje dziecko uczęszcza do szkoły wymienionej we wniosku, a w przypadku rezygnacji z nauki lub zaprzestania realizacji obowiązku szkolnego niezwłocznie powiadomię o tym podmiot realizujący wypłatę świadczenia. Ja niżej podpisany/podpisana na podstawie art. 90b ust. 2 oraz art. 90e ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2015r. Poz. 2156 z późn. zm.), oświadczam, że w przypadku przyznania stypendium szkolnego o charakterze socjalnym w roku szkolnym 2017/2018 w formie świadczenia pieniężnego zostanie ono przeznaczone na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym wymienionego we wniosku ucznia. Jednocześnie zobowiązuje się do gromadzenia rachunków imiennych potwierdzających celowość wydatków i przedstawienia ich na każdorazowe żądanie Głogowskiego MOPS za zakupiony towar w okresie od 01.07.2017r. do dnia zakończenia roku szkolnego REALIZOWANIA NAUKI, oraz zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić Głogowski MOPS w przypadku zmiany adresu oraz innych zmian mających wpływ na uprawnienia do pobierania stypendium szkolnego. Inne ważne informacje dotyczące wniosku, w tym w szczególności dochodów wszystkich członków rodziny ( np. informacje o utracie dochodu w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku) FORMY PRZEKAZYWANIA STYPENDIUM 5
RACHUNEK BANKOWY NR KONTA KASA MOPS Na podstawie art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 poz. 922) informuję, że administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej we Głogowie z siedzibą przy ul. Generała Władysława Sikorskiego 4, 67-200 Głogów. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji zadań wynikających z powszechnie obowiązujących przepisów prawa i nie będą udostępniane odbiorcom danych, w rozumieniu art. 7 pkt. 6 ustawy o ochronie danych osobowych Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 1.... Data i podpis osoby wnioskującej P O U C Z E N I E I. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym przysługują zamieszkałym na terenie Miasta Głogowa : 1) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia; 2) wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim a także dzieciom i młodzieży z upośledzaniem umysłowym ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki; 3) uczniom szkół niepublicznych nie posiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki; 4) słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia. II. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności, gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także, gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe. III. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, której wysokość ustalona jest na podstawie art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy o pomocy społecznej. IV. Miesięczna wysokość dochodu jest ustalana na zasadach określonych w art. 8 ust. 3-13 ustawy o pomocy społecznej. V. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło uzyskania dochodu, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. VI. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z hektarów przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. VII. Do miesięcznej wysokości dochodu nie wlicza się stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego, stypendium o charakterze motywacyjnym, jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, zasiłku celowego, wartości świadczeń w naturze, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych. VIII. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekracza 1 Art. 233. 1.k.k.- Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 6
dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt. 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych osiemnastokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt. 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych. W przypadku przekroczenia powyższej kwoty stypendium szkolne nie przysługuje. IX. Wnioski o przyznanie stypendium szkolnego na dany rok szkolny uczniom uprawnionym do ubiegania się o stypendium szkolne, składa się do dnia 15 września danego roku, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do dnia 15 października danego roku. X. W uzasadnionych przypadkach wniosek o przyznaniu stypendium szkolnego może być złożony po upływie terminu, o którym mowa w pkt. IX. XI. Do wniosku należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia o dochodach netto (wskazane w części D wniosku) z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony. XII. Oświadczenia, o którym mowa w pkt. XI, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. XIII. Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne i inni wnioskodawcy są obowiązani niezwłocznie powiadomić Głogowski MOPS, ul. Generała Władysława Sikorskiego 4, 67-200 Głogów, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego, np. zmiana miejsca zamieszkania wnioskodawcy lub ucznia, zaprzestanie nauki przez ucznia, zwiększenia dochodów członków gospodarstwa domowego ucznia. XIV. Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. XV. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Oświadczam, że zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolnego) wskazanymi w treści pouczenia.... (data i podpis wnioskodawcy) 7