KF 236-42/11/PN OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ZAŁĄCZNIK NR 1 I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZAMAWIAJĄCYM Nazwa: SĄD REJONOWY W RUDZIE ŚLĄSKIEJ Siedziba: 41-710 RUDA ŚLĄSKA, UL. 1 MAJA 225 Telefon: 32 /34 49 400 Fax: 32/ 24 20 138 REGON: 000322152 NIP: 6412108000 II. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA DANE DO OCENY RYZYKA UBEZPIECZENIOWEGO Przedmiot zamówienia: Grupowe ubezpieczenie na życie pracowników Sądu Rejonowego w Rudzie Śląskiej oraz członków ich rodzin CPV: 66 51 10 00-5 usługa ubezpieczenia na życie Tryb zamówienia: przetarg nieograniczony. Wymagany termin realizacji umowy/okres Ubezpieczenia: od 01.02.2012r. do 31.01.2015r. Przewidywana maksymalna liczba osób do ubezpieczenia łącznie: 148 Zamawiający nie gwarantuje, że wszyscy pracownicy skorzystają z możliwości przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie. Struktura zatrudnienia wg wieku i płci (stan na 30.11.2011r.) określona w załączniku nr 4 Przedmiotowe zamówienie : 1. Obejmuje zamówienie dotyczące grupowego ubezpieczenia na życie dla pracowników oraz członków ich rodzin(określonych jako grupa I ) z sumą ubezpieczenia 75.000,00 2. Obejmuje zamówienie dotyczące grupowego ubezpieczenia na życie dla pracowników oraz członków ich rodzin( określonych jako grupa II ) z sumą ubezpieczenia 45.000,00 Załącznik 1 do SIWZ Strona 1 z 12
GRUPA I Obejmuje zamówienie dotyczące grupowego ubezpieczenia na życie dla pracowników oraz członków ich rodzin z sumą ubezpieczenia 75.000,00 ZAKRES I WARUNKI UBEZPIECZENIA dla GRUPA I Do ubezpieczenia będą mieli prawo przystąpić pracownicy Ubezpieczającego i członków ich rodzin którzy w dniu składania deklaracji przystąpienia ukończyli 18. rok życia i nie ukończyli 65 roku życia. 1. Zakres ochrony ubezpieczeniowej Zamówienia winien obejmować następujące zdarzenia, zakres i wysokość świadczeń: L.P. Rodzaj zdarzenia ubezpieczeniowego Minimalna suma ubezpieczenia/wysokość świadczenia w pln 1 Śmierć ubezpieczonego 75.000,00 2 Śmierć ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku ( NW ) łącznie 150.000,00 3 Śmierć ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub udaru mózgu łącznie 120.000,00 4 Śmierć ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy łącznie 220.000,00 5 Śmierć ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego łącznie 220.000,00 6 Śmierć ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego przy pracy łącznie 290.000,00 7 Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku NW - za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu 58 000,00 580,00 8 Uszczerbek na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu - za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu 50 000,00 500,00 9 Śmierć małżonka 15.000,00 10 Śmierć małżonka w wyniku NW łącznie 30.000,00 11 Śmierć dziecka własnego, przysposobionego oraz pasierba ( jeżeli nie żyje ojciec lub matka) pod warunkiem że w dniu śmierci dziecko nie ukończyło 25 roku życia... 12 Śmierć rodzica ubezpieczonego albo rodzica aktualnego małżonka 2.250,00 ubezpieczonego 13 Urodzenie się dziecka... 14 Urodzenie martwego noworodka... 15 Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego... Dziecko od 0 do 25 roku życia 16 Niezdolność do pracy 25 000,00 17 Niezdolność do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku 75 000,00 18 Poważne zachorowanie maksymalna liczba jednostek chorobowych 10 000,00 19 Leczenie szpitalne wypłacane od 1 do 180 dni w ciągu roku ( pobyt spowodowany chorobą trwający od 3 dnia, spowodowany NNW od 1 dnia) * Pobyt spowodowany chorobą od 1 do 14 dnia 60,00 zł od 15 do 180 dnia 50,00 zł * Pobyt spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem od 1 do 14 dnia 200,00 zł od 15 do 180 dnia 50,00 zł Pobyt spowodowany wypadkiem komunikacyjnym od 1 do 14 dnia 250,00 zł od 15 do 180 dnia 50,00 zł * Pobyt spowodowany wypadkiem przy pracy od 1 do 14 dnia 250,00 zł od 15 do 180 dnia 50,00 zł * Pobyt spowodowany wypadkiem komunikacyjnym w pracy od 1 do 14 dnia 300,00 zł od 15 do 180 dnia 50,00 zł * Pobyt spowodowany zawałem serca lub udarem mózgu od 1 do 14 dnia 150,00 zł od 15 do 180 dnia 50,00 zł * Jednorazowe świadczenie z tytułu pobytu na OIT 1.000,00 * Rozszerzenie odpowiedzialności z tytułu leczenia szpitalnego poza terytorium TAK Polski * świadczenie za dzień rekonwalescencji pobyt na zwolnieniu lekarskim wydanym przez szpital bezpośrednio po 14 dniowym pobycie w szpitalu 25,00 20 Operacje, zabiegi chirurgiczne i leczenie zachowawcze 8 000,00 21 ASSISTANCE 3.000,00 suma ubezpieczenia na jedno zdarzenie Załącznik 1 do SIWZ Strona 2 z 12
GRUPA II Obejmuje zamówienie dotyczące grupowego ubezpieczenia na życie dla pracowników oraz członków ich rodzin z sumą ubezpieczenia 45.000,00 ZAKRES I WARUNKI UBEZPIECZENIA dla GRUPY II Do ubezpieczenia będą mieli prawo przystąpić pracownicy Ubezpieczającego i członków ich rodzin, którzy w dniu składania deklaracji przystąpienia ukończyli 18. rok życia i nie ukończyli 65 roku życia. 1. Zakres ochrony ubezpieczeniowej winien obejmować następujące zdarzenia, zakres i wysokość świadczeń: L.P. Rodzaj zdarzenia ubezpieczeniowego Minimalna suma ubezpieczenia/wysokość świadczenia w pln 1 Śmierć ubezpieczonego 45.000,00 2 Śmierć ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku ( NW ) łącznie 90.000,00 3 Śmierć ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub udaru mózgu łącznie 70.000,00 4 Śmierć ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy łącznie 140.000,00 5 Śmierć ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego łącznie 140.000,00 6 Śmierć ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego przy pracy łącznie 190.000,00 7 Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku NW - za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu 40 000,00 400,00 Uszczerbek na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu - za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu 35 000,00 350,00 8 Śmierć małżonka 9.000,00 9 Śmierć małżonka w wyniku NW łącznie 18.000,00 10 Śmierć dziecka własnego, przysposobionego oraz pasierba ( jeżeli nie żyje ojciec lub matka) pod warunkiem że w dniu śmierci dziecko nie ukończyło 25 3 000,00 roku życia 11 Śmierć rodzica ubezpieczonego albo rodzica aktualnego małżonka 2.000,00 ubezpieczonego 12 Urodzenie się dziecka 1.500,00 13 Urodzenie martwego noworodka 3 000,00 14 Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego 4.000,00 Dziecko od 0 do 21 roku życia 15 Niezdolność do pracy 15 000,00 15 Niezdolność do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku 45 000,00 16 Poważne zachorowanie maksymalna liczba jednostek chorobowych 12 000,00 17 Leczenie szpitalne wypłacane od 1 do 180 dni w ciągu roku ( pobyt spowodowany chorobą trwający od 3 dnia, spowodowany NNW od 1 dnia) * Pobyt spowodowany chorobą od 1 do 14 dnia 48,00 zł od 15 do 180 dnia 40,00 złł * Pobyt spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem od 1 do 14 dnia 160,00 zł od 15 do 180 dnia 40,00 zł Pobyt spowodowany wypadkiem komunikacyjnym od 1 do 14 dnia 200,00 zł od 15 do 180 dnia 40,00 zł * Pobyt spowodowany wypadkiem przy pracy od 1 do 14 dnia 200,00 zł od 15 do 180 dnia 40,00 zł * Pobyt spowodowany wypadkiem komunikacyjnym w pracy od 1 do 14 dnia 240,00 zł od 15 do 180 dnia 40,00 zł * Pobytu spowodowany zawałem serca lub udarem mózgu od 1 do 14 dnia 120,00 zł od 15 do 180 dnia 40,00 zł * Jednorazowe świadczenie z tytułu pobytu na OIT 800,00 * Rozszerzenie odpowiedzialności z tytułu leczenia szpitalnego poza terytorium TAK Polski * świadczenie za dzień rekonwalescencji pobyt na zwolnieniu lekarskim wydanym przez szpital bezpośrednio po 14 dniowym pobycie w szpitalu 25,00 18 Operacje, zabiegi chirurgiczne i leczenie zachowawcze 6 000,00 Załącznik 1 do SIWZ Strona 3 z 12
19 ASSISTANCE 3.000,00 suma ubezpieczenia na jedno zdarzenie Postanowienie wspólne dla GRUPY I i GRUPY II Zamówienia 1. Śmierć naturalna zgon ubezpieczonego. 2. Nieszczęśliwy wypadek zdarzenie wywołane zewnętrzną przyczyną nie mającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika. 3. Wypadek przy pracy każdy wypadek nagły zewnętrzny niezależny od woli osoby, której dotyczy, pod warunkiem zaistnienia związku z wykonywaniem pracy. 4. Wypadek komunikacyjny każdy wypadek wywołany ruchem pojazdu na drogowego, statku wodnego lub powietrznego, z udziałem ubezpieczonego, jako uczestnika ruchu, kierowcy, pasażera z tym, że określenie ruch pojazdu, pojazd, kierowca, uczestnik, droga występują w rozumieniu zgodnym z obowiązującymi przepisami prawa o ruchu drogowym. 5. Śmierć ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku śmierć ubezpieczonego, będąca następstwem nieszczęśliwego wypadku, jeśli nastąpiła w ciągu 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku 6. Śmierć ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego śmierć ubezpieczonego będąca następstwem wypadku komunikacyjnego, jeżeli nastąpiła w ciągu 180 od daty wypadku komunikacyjnego, również i w przypadku gdy wypadek komunikacyjny jest jednocześnie wypadkiem przy pracy. 7. Śmierć ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub udaru mózgu śmierć ubezpieczonego będąca następstwem zawału serca lub udaru mózgu, jeżeli nastąpiła w ciągu 30 dni od daty zawału serca lub zawału mózgu tj. daty rozpoznania zawału serca lub udaru mózgu wskazanej w diagnozie lekarskiej. 8. Diagnoza lekarska opis choroby, zaświadczenie, opinia, akt zgonu, tj. każdy dokument wystawiony przez lekarza w związku z prowadzonym leczeniem, oceną stanu zdrowia, ustalaniem ujawnionych jednostek chorobowych i przyczyn ich wystąpienia. 9. Trwały uszczerbek na zdrowiu każde naruszenie sprawności organizmu, polegające na fizycznej utracie organu, narządu, układu lub trwałym uszkodzeniu ciała, upośledzeniu ciała, upośledzeniu czynności organizmu lub narządu, lub ograniczeniu, upośledzeniu ich funkcji. 10. Małżonek ubezpieczonego osoba pozostająca z ubezpieczonym w związku małżeńskim, w rozumieniu przepisów kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, w stosunku do którego nie została, na dzień zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, orzeczona separacja. 11. Teściowie ubezpieczonego rodzice małżonka ubezpieczonego + rodzice ubezpieczonego + ojczym i macocha, o ile nie żyje ojciec lub matka biologiczna. 12. Poważne (ciężkie) zachorowanie ubezpieczonego to stan chorobowy objęty odpowiedzialnością Ubezpieczyciela. Minimalny zakres chorób objętych ochroną ubezpieczeniową winien obejmować: zawał serca, udar mózgu, nowotwór złośliwy, ciężkie poparzenie, zabieg chirurgiczny na naczyniach wieńcowych ( by-pass ), transplantację narządu, organu, części ciała oraz szpiku kostnego, stwardnienie rozsiane, chorobę Creutzfeldta-Jakoba, utratę wzroku, niewydolność nerek, schyłkowa niewydolność wątroby. W przypadku wystąpienia drugiego lub kolejnego poważnego zachorowania Ubezpieczonego świadczenie zostanie wypłacone o ile nie pozostaje w związku przyczynowo skutkowym z wcześniej rozpoznanym poważnym zachorowaniem, w związku z którym towarzystwo wypłaciło świadczenie z tytułu umowy dodatkowej. 13. choroba Creutzfeldta-Jakoba choroba Creutzfeldta i Jakoba (CJD), choroba ośrodkowego układu nerwowego, charakteryzująca się postępującym otępieniem i występowaniem drgawek mioklonicznych, klinicznie rozpoznana za życia Ubezpieczonego przez specjalistę neurologa Załącznik 1 do SIWZ Strona 4 z 12
i skutkująca niemożnością wykonywania co najmniej trzech z pięciu czynności życia codziennego (poruszanie się w domu, kontrolowanie czynności fizjologicznych, mycie i toaleta, ubieranie się, jedzenie). Warunkiem uznania roszczenia przez Towarzystwo jest stwierdzenie przez specjalistę neurologa pełno objawowej choroby Creutzfeldta i Jakoba przy jednoczesnej niepełnosprawności w ww. czynnościach życia codziennego. 14.przeszczep narządów zabieg operacyjny będący skutkiem nieodwracalnej, schyłkowej niewydolności narządu, polegający na przeszczepieniu serca, płuca, wątroby, nerki, trzustki, szpiku kostnego przy zastosowaniu komórek macierzystych krwi po uprzedniej całkowitej ablacji (zniszczeniu) własnego szpiku biorcy, za wyjątkiem zabiegów wykorzystujących komórki macierzyste inne niż wyżej wymienione, jak również fakt zakwalifikowania na listę biorców oczekujących na przeszczep któregokolwiek z wymienionych narządów. 15. śpiączka stan utraty przytomności z brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne lub potrzeby naturalne, trwający w sposób ciągły i wymagający stosowania systemów podtrzymywania życia przez okres co najmniej 96 godzin, charakteryzujący się dodatkowo zaistnieniem trwałego ubytku neurologicznego potwierdzonego przez specjalistę neurologa. 16. schyłkowa niewydolność wątroby schyłkowa postać choroby (marskość) wątroby powodująca co najmniej jeden z poniższych objawów: a) wodobrzusze niepoddające się leczeniu, b) trwała żółtaczka, c) żylaki przełyku, d) encefalopatia wrotna. 17. łagodny nowotwór mózgu guz wewnątrzczaszkowy zagrażający życiu, niezłośliwy nowotwór mózgu, powodujący uszkodzenie mózgu, potwierdzony przez specjalistę neurologa lub neurochirurga, wymagający usunięcia neurochirurgicznego lub w przypadku zaniechania operacji, powodujący trwały ubytek neurologiczny. 18. angioplastyka naczyń wieńcowych pierwszorazowe leczenie zwężenia lub niedrożności jednej lub więcej tętnic wieńcowych przy użyciu angioplastyki balonowej, przezskórnej angioplastyki wieńcowej lub innych podobnych metod, zalecone przez specjalistę kardiologa na podstawie wyniku angiografi i potwierdzającej istotne zwężenie tętnicy wieńcowej. 19. operacja zastawek serca zalecona przez specjalistę kardiologa pierwszorazowa operacja wymiany jednej lub więcej zastawek serca, wykonana przy otwartym sercu lub bez otwierania serca, przeprowadzona na skutek uszkodzenia, które nie może zostać skorygowane jedynie przy użyciu technik śródnaczyniowych. 20. utrata mowy całkowita i nieodwracalna utrata możliwości mówienia trwająca nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy, potwierdzona przez specjalistę laryngologa w oparciu o stwierdzenie choroby lub urazu fałdów głosowych, niemożliwa do skorygowania żadną metodą leczenia; Uznanie roszczenia przez ubezpieczyciela z tytułu utraty mowy nie wyklucza możliwości uznania roszczenia w przypadku utraty mowy w następstwie nieszczęśliwego wypadku. 21. Pobyt w szpitalu - każdorazowy całodobowy pobyt w szpitalu na terytorium obejmującym co najmniej państwa europejskie lub na terytorium: Australii, Islandii, Japonii, Kanady, Monako, Norwegii, Nowej Zelandii, Stanów Zjednoczonych Ameryki, Szwajcarii, Watykanu, w celu leczenia, trwający dłużej niż 3 kolejne dni spowodowanych chorobą i co najmniej 1 dzień spowodowanych nieszczęśliwym wypadkiem. Dopuszczalne ograniczenie czasu pobytu w szpitalu objętego ochroną ubezpieczeniową i wypłata świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu wynosi - 180 dni w roku polisowym. Załącznik 1 do SIWZ Strona 5 z 12
22. Zawał serca - pierwszy epizod zawału serca w rozumieniu martwicy części mięśnia sercowego wywołanej nagłym przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mięśnia sercowego, potwierdzony rozpoznaniem opartym na wystąpieniu typowego dla zawału serca bólu w klatce piersiowej, świeżych zmian w zapisie EKG potwierdzających wystąpienie świeżego zawału serca i znaczącego podwyższenia stężenia biochemicznych markerów martwicy mięśnia sercowego we krwi, za wyjątkiem epizodów dławicowego bólu w klatce piersiowej bez zawału serca (angina pectoris). 23. 15 Udar mózgu nagłe, ogniskowe uszkodzenie mózgu powstałe w następstwie zmian naczyniowych, powodujące powstanie trwałych ubytków neurologicznych, charakteryzujące się świeżymi zmianami w obrazie tomografi i komputerowej lub jądrowego rezonansu magnetycznego, za wyjątkiem zawału mózgu lub krwawienia śródczaszkowego spowodowanego zewnętrznym urazem oraz epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA). 24. Nowotwór złośliwy nowotwór (guz) rozpoznany jako złośliwy badaniem histopatologicznym przeprowadzonym przez specjalistę onkologa lub histopatologa, charakteryzujący się niekontrolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem się komórek nowotworowych, powodujący naciekanie i niszczenie prawidłowych tkanek, a także białaczka, chłoniak złośliwy, ziarnica złośliwa (choroba Hodgkina), złośliwe nowotwory szpiku kostnego oraz nowotwory skóry powodujące powstawanie przerzutów. 25. oparzenia głębokie termicznie i/lub chemiczne uszkodzenie powłok skórnych obejmujace: I. nie mniej niż 60% całkowitej powierzchni ciała w przypadku oparzenia I stopnia, II. nie mniej niż 40% całkowitej powierzchni ciała w przypadku oparzenia II stopnia, III. nie mniej niż 20% całkowitej powierzchni ciała w przypadku oparzenia III stopnia. Przy ocenie powierzchni oparzenia stosuje się regułę dziewiatek lub tabelę Lunda i Browdera. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje oparzeń słonecznych. 26. Niewydolność nerek - schyłkowe stadium choroby nerek w postaci przewlekłej niewydolności obu nerek, wymagające regularnej dializy lub przeszczepu nerki. 27. Zabieg chirurgiczny na naczyniach wieńcowych - (by-pass) przeprowadzony w krążeniu pozaustrojowym zabieg chirurgiczny w celu korekcji tętnicy lub tętnic wieńcowych poprzez wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych. 28. Szpital publiczny lub niepubliczny zakład opieki zdrowotnej udzielający świadczeń w formie leczenia stacjonarnego, zamkniętego. Dopuszczalne ograniczenie czasu pobytu w szpitalu objętego ochroną ubezpieczeniową i wypłatą świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu wynosi 180. dni w roku polisowym. 29. OIOM specjalistyczny oddział szpitalny przeznaczony dla chorych wymagających intensywnego leczenia, opieki i stałego nadzoru. Za OIOM uznaje się także oddziały intensywnej opieki kardiologicznej. Za pobyt na OIOM świadczenie wypłacane jest od 1 dnia pobytu, gdzie dzień przyjęcia i dzień wypisu liczą się jako pełne dni pobytu. 30. Rekonwalescencja pobyt na zwolnieniu lekarskim wydanym przez szpital zaczynający się bezpośrednio po min. 14-dniowym pobycie w szpitalu, max do 30 dni. 31. Pracownik - osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, mianowania, wyboru, spółdzielczej umowy o pracę, kontraktu menedżerskiego lub innej umowy cywilnoprawnej w szczególności umowy zlecenia, której przedmiotem jest świadczenie pracy w pełnym wymiarze godzin na rzecz Zamawiającego/Ubezpieczającego, 32. Dziecko - dziecko własne, przysposobione, pasierb ubezpieczonego (jeżeli nie żyje ojciec lub matka) pod warunkiem, że nie ukończyło 25. roku życia. 33. Członek rodziny za członka rodziny uznaje się: Małżonka osobę pozostającą z ubezpieczonym w związku małżeńskim, w stosunku do której, nie orzeczono separacji zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa partner życiowy W odniesieniu do pozostałych pojęć i świadczeń dopuszcza się stosowanie zapisów Ogólnych Warunków Ubezpieczyciela/Wykonawcy. Zapisy w owu Wykonawcy sprzeczne z bezwzględnie obowiązującymi przepisami prawa oraz zawarte w nich zapisy naruszające prawa konsumentów tzw. klauzule abuzywne są nieważne. Zmiana przez Wykonawcę OWU o których mowa w SIWZ, w trakcie jej obowiązywania ma ten skutek, że postanowienia zmienionych owu wiążą strony tylko w zakresie w jaki są korzystniejsze dla Zamawiającego od dotychczasowych Załącznik 1 do SIWZ Strona 6 z 12
Klauzule Ubezpieczeniowe Ubezpieczyciel przyjmuje do ubezpieczenia także pracowników przebywających na zwolnieniach lekarskich, urlopach bezpłatnych o ile pracownicy ci byli ubezpieczeni w dotychczas funkcjonującej umowie ubezpieczenia grupowego na życie. UWAGA Suma ubezpieczenia dla każdego ryzyka działa niezależnie tzn. dla żadnego z ryzyk w ramach danego zakresu suma ubezpieczenia nie podlega zmniejszeniu o kwotę świadczeń wypłaconych z tytułu innego ryzyka w tym zakresie. Klauzula ciągłości ubezpieczenia Ubezpieczyciel wyraża zgodę na zapewnienie ciągłości zachowania ochrony ubezpieczeniowej osobom dotychczas ubezpieczonym. Klauzula zdrowotna W ubezpieczeniu nie będzie miała zastosowania żadna forma underwritingu medycznego co oznacza, że ubezpieczyciel nie ma prawa na etapie zgłaszania osoby do ubezpieczenia zadawać pytań odnośnie jej stanu zdrowia a ochrona ubezpieczeniowa żadnej z osób zgłoszonych do ubezpieczenia w żaden sposób nie będzie zależeć od udzielenia, odmowy udzielenia lub podania nieprawdziwych informacji na temat stanu zdrowia danej osoby. Klauzula administracyjna Informacje na temat zmian na liście osób ubezpieczonych oraz deklaracje przystąpienia do ubezpieczenia pracowników będą przez Zamawiającego przekazywanie do Wykonawcy w terminie do 10 dnia miesiąca, którego dotyczą. Klauzula niewłaściwej składki O ile składka za ubezpieczenie przekazana przez Zamawiającego nie odbiega od składki należnej o więcej niż 5%. Wykonawca uzna składkę za opłaconą w całości na potrzeby wypłaty świadczeń. Zamawiający jest obowiązany opłacić składkę w wysokości uwzględniającej ewentualne niedopłaty w kolejnym terminie płatności. Klauzula świadczenia szpitalnego Świadczenie wypłacane będzie za 180 dni pobytu w szpitalu w każdym okresie 12 kolejnych miesięcy, z uwzględnieniem całego okresu hospitalizacji. Świadczenie wypłacane będzie w przypadku hospitalizacji co najmniej 3 dni (choroba) i co najmniej 1 dzień ( wypadek) Klauzula poważnych zachorowań Zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie następujących chorób: min. schyłkowa niewydolność wątroby; stwardnienie rozsiane; niewydolność nerek; śpiączka; schorzenie, które wymagało przeszczepu narządów, w przypadku gdy przeszczep został wykonany; operacja aorty; operacja pomostowania naczyń wieńcowych, angioplastyka naczyń wieńcowych, operacja zastawek serca; zawał serca; udar mózgu; porażenie kończyn. utrata kończyn; rozległe oparzenie; łagodny nowotwór mózgu; nowotwór złośliwy; niedokrwistość aplastyczna; utrata wzroku; utrata mowy; utrata słuchu; Kreuzfelda- Jacoba. Ubezpieczyciel zapewni ciągłość zachowania ochrony ubezpieczeniowej osobom dotychczas ubezpieczonym, czyli ponosi odpowiedzialność za choroby wcześniej zdiagnozowane, pod warunkiem występowania choroby w katalogu poprzedniego ubezpieczyciela Klauzula indywidualnej kontynuacji Ubezpieczenie zapewnia możliwość dożywotniej kontynuacji ubezpieczenia po ponownej analizie ryzyka (możliwe stosowanie odmiennych stawek ubezpieczeniowych) Klauzula raportów Na życzenie Ubezpieczającego zakład ubezpieczeń zobowiązany jest przedstawić Ubezpieczającemu: Załącznik 1 do SIWZ Strona 7 z 12
aktualną listę osób ubezpieczonych ( imię, nazwisko, pesel,zakres, data rozpoczęcia ubezpieczenia) Klauzula pierwszeństwa W przypadku rozbieżności pomiędzy zapisami umowy ubezpieczenia SIWZ a Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia (OWU), pierwszeństwo mają zapisy umowy ubezpieczenia SIWZ Klauzula dodatkowa niezdolności do pracy Całkowita niezdolność uczestnika do wykonywania jakiejkolwiek działalności zarobkowej trwająca nieprzerwanie przez okres dwunastu miesięcy i mająca po zakończeniu tego okresu charakter trwały i nieodwracalny. Minimalny zakres pokrycia: ASSISTANCE Inne świadczenia rozszerzające ochronę ubezpieczeniową: Nieszczęśliwy wypadek lub nagłe zachorowanie Wizyta lekarza (3 razy w ciągu roku po nagłym zachorowaniu min 3. 000,00 - Transport medyczny do placówki medycznej - Transport medyczny z placówki medycznej - Transport medyczny między placówkami medycznymi - Opieka nad dziećmi i osobami niesamodzielnymi - Opieka nad zwierzętami min. 800,00 - Opieka pielęgniarki w szpitalu min. 300,00 * Nieszczęśliwy wypadek - Dostarczenie leków min 800,00 - Wypożyczenie lub zakup sprzętu rehabilitacyjnego min. 800,00 - Dostarczenie sprzętu rehabilitacyjnego - min 800,00 - Organizacja procesu rehabilitacyjnego min 1.500,00 - Wizyta pielęgniarki - Opieka domowa * Trudna sytuacja losowa - Pomoc psychologa * inne - Zdrowotne usługi informacyjne - Telefoniczna konsultacja lekarska III. DOPUSZCZALNE WYŁĄCZENIA Postanowienia wspólne dla Części I i Części II Zamówienia 1. W zakresie ubezpieczenia ryzyka: Śmierć ubezpieczonego Dopuszczalne wyłączenia brak odpowiedzialności Ubezpieczyciela wskutek śmierci ubezpieczonego na skutek: a) Działań wojennych, b) Ataków terroru, c) Popełnienia przez Ubezpieczonego ( lub usiłowania popełnienia przez niego ) przestępstwa, d) Masowych rozruchów społecznych, działania zbrojne, zamieszki 2. W zakresie ubezpieczenia ryzyka: Śmierć ubezpieczonego spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem (NW) Brak odpowiedzialności Ubezpieczyciela wskutek śmierci ubezpieczonego na skutek nieszczęśliwych wypadków, jeżeli te powstały m. in.: a) Wskutek działań wojennych, ataków terroru (terroryzm), udziału w masowych rozruchach społecznych, świadomego udziału w aktach przemocy, Załącznik 1 do SIWZ Strona 8 z 12
b) Podczas kierowania (prowadzenia) pojazdu mechanicznego, jeśli Ubezpieczony nie posiadał odpowiednich dokumentów uprawniających do prowadzenia tego pojazdu lub gdy Ubezpieczony prowadził pojazd po spożyciu alkoholu lub w stanie nietrzeźwości, a także po zażyciu środków odurzających lub narkotyków, c) W związku z popełnieniem przez Ubezpieczonego (lub usiłowaniem popełnienia przez niego) przestępstwa, d) Wskutek samookaleczenia przez Ubezpieczonego e) W związku z usiłowaniem popełnienia lub popełnieniem przez Ubezpieczonego samobójstwa, f) Wskutek zatrucia spowodowanego spożyciem alkoholu, zażyciem narkotyków lub środków odurzających, a także innych substancji psychotropowych bądź użycia środków farmakologicznych bez wskazań lekarza, g) Wskutek wyczynowego uprawiana sportu lub udziału w zajęciach rekreacyjnych lub sportowych o ryzykownym charakterze, takich jak: sporty spadochronowe i lotnicze, żeglarstwo morskie, kaskaderstwo, sporty motorowe i motorowodne, wspinaczka wysokogórska, skoki na linie, speleologia i nurkowanie, h) Wskutek udziału we wszelkiego rodzaju rajdach i wyścigach poza lekkoatletyką i pływaniem, 3. W zakresie ubezpieczenia ryzyka: Śmierć ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub udaru mózgu Dopuszczalne wyłączenia jak w przypadku śmierci spowodowanej NW 4. W zakresie ubezpieczenia ryzyka: Trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku Dopuszczalne wyłączenia jak w przypadku śmierci spowodowanej NW 5. W zakresie ubezpieczenia ryzyka: Poważne zachorowanie (ciężka choroba) ubezpieczonego. Brak odpowiedzialności Ubezpieczyciela za poważne zachorowanie ( ciężką chorobę ) ubezpieczonego, jeżeli te powstały m. in.: a) Wskutek działań wojennych, ataków terroru (terroryzm), udziału w masowych rozruchach społecznych, świadomego udziału w aktach przemocy, b) W związku z popełnieniem przez Ubezpieczonego lub usiłowaniem popełnienia przez niego) przestępstwa, c) Wskutek samookaleczenia przez Ubezpieczonego, d) W związku z usiłowaniem popełnienia lub popełnieniem przez Ubezpieczonego samobójstwa, e) Wskutek zatrucia spowodowanego spożyciem alkoholu, zażyciem narkotyków lub środków odurzających, a także innych substancji psychotropowych bądź użycia środków farmakologicznych bez wskazań lekarza, 6. W zakresie ubezpieczenia ryzyka: Pobyt w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku lub w wyniku choroby Dopuszczalne wyłączenia brak odpowiedzialności Ubezpieczyciela za pobyt Ubezpieczonego w szpitalu który rozpoczął się przed początkiem odpowiedzialności Ubezpieczyciela, (ograniczenie to nie może dotyczyć zdarzeń w odniesieniu do których Ubezpieczony kontynuuje ubezpieczenie) Świadczenie ubezpieczeniowe nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe powstanie: 1. w związku z leczeniem przez uczestnika skutków spożycia alkoholu, narkotyków lub innych środków o podobnym działaniu, Załącznik 1 do SIWZ Strona 9 z 12
2. w związku z chirurgią plastyczną lub kosmetyczną, z wyłączeniem likwidacji skutków nieszczęśliwych wypadków, które były przyczyną zdarzeń ubezpieczeniowych objętych ochroną ubezpieczeniową na podstawie umowy dodatkowej, 3. w związku z chorobą uczestnika, która nabrała charakteru choroby przewlekłej, wymagającej okresowego leczenia, chorobą psychiczną lub umysłową uczestnika, wadą wrodzoną uczestnika lub chorobą wywołaną u uczestnika bezpośrednio lub pośrednio przez HIV, 4. w wyniku celowego samookaleczenia ciała przez uczestnika lub usiłowania popełnienia przez niego samobójstwa, przy czym również w stanie zniesionej lub ograniczonej poczytalności, 5. w związku z pozostawaniem uczestnika pod wpływem alkoholu, narkotyków lub innych środków o podobnym działaniu, z wyjątkiem przyjmowanych zgodnie z zaleceniami lekarza, 6. w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczestnika przestępstwa, 7. w wyniku nieuzasadnionego nieskorzystania przez uczestnika z porady lekarskiej lub nieprzestrzegania zaleceń lekarskich, 8. w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie przebywał uczestnik, z wyjątkiem przypadku, gdy przebywał on na pokładzie samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych, 9. jako bezpośredni lub pośredni rezultat aktów terroryzmu, działań wojennych, działań zbrojnych lub zamieszek, 10. jako bezpośredni lub pośredni rezultat świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w innych aktach przemocy, chyba że udział uczestnika wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej, 11. w wyniku udziału uczestnika w zajęciach sportowych lub rekreacyjnych o ryzykownym charakterze, w szczególności uprawiania sportów spadochronowych, motorowych, motorowodnych, szybownictwa, wspinaczki, speleologii, nurkowania, raftingu, skoków na linie (bungee jumping), 12. w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu przez uczestnika, 13. w związku z klęską żywiołową lub epidemią ogłoszonymi przez odpowiednie organa administracji państwowej. W odniesieniu do pozostałych zakresów ubezpieczenia dopuszcza się stosowanie Ogólnych Warunków Ubezpieczyciela/Wykonawcy IV. GWARANCJA INDYWIDUALNEJ KONTYNUACJI UBEZPIECZENIA Umowa grupowego ubezpieczenia na życie dla pracowników oraz członków ich rodzin winna gwarantować Ubezpieczonym prawo do indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia po ustaniu stosunku prawnego łączącego Ubezpieczonego z Ubezpieczającym oraz w okresie korzystania z urlopu wychowawczego lub bezpłatnego. Minimalny gwarantowany zakres ubezpieczenia winien obejmować: Śmierć ubezpieczonego, Śmierć ubezpieczonego w wyniku NW, Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku NW, Śmierć małżonka, Śmierć rodziców ubezpieczonego, Śmierć teściów ubezpieczonego, Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu Śmierć dziecka V. UBEZPIECZENIE DLA CZŁONKÓW RODZIN Prawo do przystąpienia do ubezpieczenia na warunkach zaproponowanych przez Wykonawcę dla Pracowników, w okresie ubezpieczenia powinni mieć członkowie rodzin pracowników. Składka ubezpieczeniowa za członków rodziny Pracownika będzie opłacana z wynagrodzenia Pracownika. Załącznik 1 do SIWZ Strona 10 z 12
VI. INNE POSTANOWIENIA 1. Maksymalny poziom miesięcznej składki w stosunku do jednej osoby wynosi 53 zł 2. Składka za jednego ubezpieczonego w Grupie I i Grupie II, przez cały okres realizacji zamówienia będzie niezmienna, 3. Płatność składki: składka za ubezpieczenie będzie płatna miesięcznie, z góry max do 30 dnia każdego miesiąca tj. za następny miesiąc ochrony, 4. Za datę prawidłowego opłacenia składki uznaje się datę stempla bankowego uwidocznioną na przelewie bankowym, 5. Zamawiający dopuszcza stosowanie zapisów Ogólnych Warunków Ubezpieczyciela/Wykonawcy w pozostałym zakresie nie zdefiniowanym w SIWZ i Załącznikach. VIII. WARUNKI DODATKOWE 1) Elektroniczna obsługa ubezpieczenia obsługa grupowego ubezpieczenia odbywać się będzie drogą elektroniczną. Wykonawca udostępni Zamawiającemu system informatyczny do obsługi ubezpieczenia. Wymagany zakres funkcji środowiska informatycznego będzie w szczególności obejmować: a) prowadzenie ewidencji osób objętych programem ubezpieczenia, b) ewidencjonowanie osób przystępujących do programu ubezpieczenia, c) ewidencjonowanie osób występujących z programy ubezpieczenia, d) rozliczenie miesięcznych składek, Za elektroniczną obsługę ubezpieczenia nie uważa się przesyłania dokumentów za pomocą poczty elektronicznej. 1 Elektroniczne zgłaszanie świadczeń Wykonawca zapewni możliwość elektronicznego zgłaszania świadczeń, jednak każdorazowo realizacja należnych świadczeń nastąpi po otrzymaniu oryginałów dokumentów. 2 W/w czynności wykonywane będą przez wskazanego przez Zamawiającego pracownika. Wykonawca zobowiązuje się do nieodpłatnego przeszkolenia w zakresie elektronicznej obsługi pracownika Zamawiającego 3 Koszty za w/w obsługę obciążają Wykonawcę. 4 Zamawiający wymaga, aby Wykonawca nie stosował dowolności w zakresie doręczania korespondencji tj. tylko listy polecone wysyłane na adres ubezpieczonego będą rodzić skutki prawne. 5 Wykonawca winien zapewnić obsługę grupowego ubezpieczenia w taki sposób aby ze strony ubezpieczonych (pracowników zamawiającego) nie powodowało dodatkowych kosztów, nakładów czy wysiłku w celu uzyskania świadczenia ( komisje lekarskie/punkt likwidacji szkód/punkt obsługi klienta/ punkt przyjmowania dokumentacji związanej z bieżącym funkcjonowaniem umowy ubezpieczenia na terenie miasta Ruda Śląska i w miastach ościennych w maks. odległości od siedziby zamawiającego do 20 km ). Warunek uważa się za spełniony w przypadku zapewnienia przez Wykonawcę kontaktu przedstawiciela w formie bezpośredniej lub innej podobnej formie). Załącznik 1 do SIWZ Strona 11 z 12
6 Wykonawca przez cały okres trwania umowy ubezpieczenia będzie przekazywał Brokerowi miesięczne wynagrodzenie za bieżącą obsługę umowy ubezpieczenia oraz pośrednictwo w zawieraniu umowy w łącznej wysokości 10 % inkasa miesięcznego. Załącznik 1 do SIWZ Strona 12 z 12