Krzysztof Cendrowski, Włodzimierz Sawicki, Beata Śpiewankiewicz, Jerzy Stelmachów Ocena efektów fizykoterapii u chorych z zaburzeniami statyki narządu płciowego i nietrzymaniem moczu Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. med. Jerzy Stelmachów Ćwiczenia mięśni dna miednicy są jedną z metod leczniczych prowadzących do poprawy funkcjonowania układu moczowo-płciowego, dzięki czemu znajdują zastosowanie w leczeniu zaburzeń statyki i nietrzymania moczu u kobiet. Jako pierwszy metodę aktywnych ćwiczeń wzmacniających mięśnie dna miednicy w nietrzymaniu moczu opisał Kegel w 1948 r., uzyskując u 80% pacjentek poprawę lub wyleczenie nietrzymania moczu (1). Ćwiczenia zawarte w programie rehabilitacji mają na celu wzmocnienie oraz uelastycznienie mięśni krocza i dna miednicy. Celem pracy była ocena wyników zachowawczego leczenia zaburzeń statyki narządu płciowego i nietrzymania moczu u kobiet, przy zastosowaniu ćwiczeń rehabilitacyjnych. Materiał i metody Badano 76 pacjentek leczonych zachowawczo w I Klinice Położnictwa i Ginekologii II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie w latach 1990-1997 z powodu zaburzeń statyki narządu płciowego i nietrzymania moczu. Pacjentki te nie wyrażały zgody na leczenie operacyjne lub miały do takiego leczenia przeciwwskazania. Wiek badanych wynosił od 38 do 70 lat, średnio 59 lat. Kobiety te rodziły od jednego do czworga dzieci, średnio 2,3 raza. Czas trwania choroby wynosił 2-11 lat, średnio 4 lata. U wszystkich pacjentek wykonywano próbę kaszlową oraz próbę Bonney-Marshalla, kompleksowe badania urodynamiczne (cystometrię, uroflowmetrię oraz profilometrię) aparatem firmy WIEST, UROCOMPACT 6000PLUS oraz badanie ultrasonograficzne przezpochwowe z oceną tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego. Powyższe parametry urodynamiczne i ultrasonograficzne oceniano przed leczeniem oraz ponownie po 12 miesiącach. Zależności między wartościami sprzed leczenia i po leczeniu analizowano przy wykorzystaniu testu t-studenta. Porów- 169
nania efektywności leczenia oraz oceny zmiany parametrów sprzed i po leczeniu dokonano przy wykorzystaniu współczynnika chi kwadrat. Ćwiczenia pod kierunkiem rehabilitanta prowadzono 3 razy w tygodniu przez 3 miesiące, z zaleceniem wykonywania ich w domu codziennie przez 12 miesięcy. Zestaw zawiera ćwiczenia izometryczne i dynamiczne, przeplatane ćwiczeniami oddechowymi. W celu zwiększenia efektywności prowadzi się je w różnych płaszczyznach ruchu, od pozycji leżącej na plecach, na bokach, do pozycji klęczącej, siedzącej i stojącej. Wyniki W grupie 76 pacjentek u 55 (72%) uzyskano ustąpienie objawów wysiłkowego nietrzymania moczu. Statystycznie znamienne różnice w wartościach poszczególnych parametrów ocenianych przed i po leczeniu stwierdzono w zakresie tylko niektórych z nich. W badaniu cystometrycznym wartość pierwszego uczucia parcia F.S. wynosiła średnio 146 ml przed leczeniem, a po leczeniu 178 ml. Średnia wartość maksymalnej pojemności pęcherza moczowego B.C. wzrosła z 349 ml do 446 ml. Z ocenianych parametrów profilometrii niestresowej średnia wartość czynnościowej długości cewki moczowej F.U.L. wzrosła z 25 mm do 26 mm. Średnia wartość maksymalnego ciśnienia cewkowego M.U.P. wzrosła z 48 cm H 2 O do 49 cm H 2 O. Średnie maksymalne ciśnienie zamknięcia cewki M.U.C.P. wzrosło z 41 cm H 2 O przed leczeniem do 42 cm H 2 O po leczeniu. W profilometrii stresowej średnia wartość czynnościowej długości cewki moczowej wzrosła z 19 mm do 22 mm. Średnie maksymalne ciśnienie zamknięcia cewki w badaniu stresowym wzrosło z 25 cm H 2 O do 31 cm H 2 O. W badaniu uroflowmetrycznym średnia wartość maksymalnego przepływu cewkowego Qmax. zmniejszyła się z 33 ml/s do 25 ml/s. Ultrasonograficznie oceniana średnia wartość tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego P.U.V.A. w spoczynku (bez parcia) zmniejszyła się ze 133 do 125 stopni. To samo badanie, lecz wykonywane przy próbie parcia wykazało, że tylny kąt cewkowo-pęcherzowy zmniejszył się średnio ze 138 do 128 stopni. Statystycznie znamienne różnice w wynikach badanych wartości poszczególnych parametrów przed i po leczeniu otrzymano w zakresie: pierwszego uczucia parcia i maksymalnej pojemności pęcherza moczowego, podatności pęcherza moczowego, maksymalnego ciśnienia zamknięcia cewki moczowej w profilometrii stresowej oraz maksymalnego przepływu cewkowego. Wartość tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego nie uległa zmianie istotnej statystycznie. Ocenę efektów leczenia zachowawczego obrazuje rycina 1. W tabeli 1 przedstawiono średnie wartości parametrów urodynamicznych i ultrasonograficznych przed i po leczeniu, z zaznaczeniem zmian istotnych statystycznie 170
Ryc. 1. Ocena efektów leczenia zachowawczego Tabela 1. Średnie wartości poszczególnych parametrów urodynamicznych i ultrasonograficznych przed leczeniem i 12 miesięcy po leczeniu zachowawczym Badany parametr Pierwsze uczucie parcia F.S. (ml) Maks. pojemność pęcherza moczowego B.C. (ml) Podatność pęcherza moczowego C (ml/cm H 2 Czynnościowa długość cewki moczowej F.U.L. (mm) - bez parcia Czynnościowa długość cewki moczowej F.U.L. (mm) - podczas parcia Maksymalne ciśnienie cewkowe M.U.P. (cm H 2 Maks. ciśnienie zamknięcia cewki M.U.C.P. (cm H 2 - bez parcia Maks. ciśnienie zamknięcia cewki M.U.C.P. (cm H 2 - podczas parcia Maks. przepływ cewkowy Qmax. (ml/s) Przed leczeniem 146,16 +/- 17,11 349,83 +/- 71,03 33,38 +/- 6,15 25,20 +/- 2,67 19,28 +/- 3,60 48,33 +/- 3,86 41,29 +/- 3,17 25,89 +/- 5,92 33,23 +/- 4,34 Po leczeniu 178,69 +/- 20,59** 446,33 +/- 72,88** 32,91 +/- 5,88 26,13 +/- 2,82 22,27 +/- 3,91** 49,27 +/- 3,21 42,02 +/- 3,95 31,35 +/- 5,22** 25,55 +/- 4,44** 171
Tylny kąt cewkowo-pęcherzowy P.U.V.A. (w stopniach) - bez parcia Tylny kąt cewkowo-pęcherzowy P.U.V.A. (w stopniach) - podczas parcia 133,55 +/- 12,11 138,30 +/- 11,96 125,43 +/- 11,72 128,26 +/- 11,37 ** - p < 0,001; p - współczynnik istotności liczony testem t-studenta dla par Dyskusja Mięśnie dna miednicy odgrywają niezwykle ważną rolę w mechanizmie utrzymywania moczu poprzez zwiększanie ciśnienia okołocewkowego. Do metod poprawiających ciśnienie zamknięcia cewki należą czynne ćwiczenia mięśni dna miednicy. Jednym z pierwszych praktyków tej metody, który dzięki dobrym wynikom leczenia ją rozpowszechnił, był Kegel (1). W swoim materiale u ok. 80% pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu uzyskał poprawę lub wyleczenie. Podobne wyniki uzyskali w 1952 r. Jones i Kegel (2), a następnie Jones w 1963 r. (3). Efekty leczenia oceniano tylko na podstawie subiektywnych odczuć pacjentek. Dopiero w latach 80. przedstawiono obiektywizację wyników leczenia zachowawczego w porównaniu z wynikami innych stosowanych metod (4), wykorzystując do tego celu badania urodynamiczne. Klarskov (5) uzyskał wyleczenie w 42%, Burgio (6) w 51%, Wilson (7) w ok. 2/3 przypadków uzyskał poprawę lub wyleczenie. W pracach tych autorów subiektywne odczucia pacjentek zobiektywizowano, stosując badania urodynamiczne lub perineometr. Wielu autorów pozytywnie odnosi się do tej metody leczenia, ale tylko w sytuacji dyskwalifikacji do zabiegu operacyjnego ze względu na stan zdrowia lub wiek pacjentki. Efekty leczenia ćwiczeniami, według McClisha (8) i Hu (9), poza subiektywną poprawą nie wpływają na wyniki badań urodynamicznych, a jedynie są skutkiem dużego wpływu sfery psychicznej, zmiany nawyków i zachowań kobiet po odbytych ćwiczeniach. Zaprzeczeniem tego sądu są doniesienia innych autorów. Należy do nich m.in. Tapp (10), który uzyskał co prawda efekt wyleczenia tylko u 26% pacjentek, jednak znalazł w tej grupie zmiany statystycznie znamienne w profilometrii cewkowej w zakresie czynnościowej długości cewki moczowej i maksymalnego ciśnienia zamknięcia cewki moczowej. Odmienne wyniki leczenia ma Hagen (11), który uzyskał 60% wyleczeń, stosując intensywny trening mięśni w warunkach szpitalnych, i 17% wyleczeń po ćwiczeniach w warunkach domowych. W badanym materiale stwierdził znamienną statystycznie poprawę tylko w maksymalnym ciśnieniu cewki, nie uzyskując jej w pozostałych badanych parametrach badania urodynamicznego. Część autorów, jak Henalla (12) czy Klarskov (13), obiektywizowali efekty lecze- 172
nia za pomocą testu pad weight (ważenie przemoczonych podpasek). Bemelmans (14) uzyskał znamienną poprawę w zakresie maksymalnego ciśnienia zamknięcia cewki, długości czynnościowej cewki i objętości pęcherza, wspomagając jednak ćwiczenia elektrostymulacją przezodbytniczą. Efekty leczenia uzależnione są od wielu czynników, takich jak wiedzy rehabilitanta oraz umiejętności prowadzenia zajęć, a także od motywacji i współpracy pacjentek. Istotnym elementem, dzięki prawidłowo przeprowadzonej diagnostyce, jest także właściwy dobór pacjentek, czyli wykluczenie tych kobiet, u których nie rokuje się poprawy. Należy bardzo wnikliwie ocenić typ i nasilenie nietrzymania moczu, stan mięśni dna miednicy, stan hormonalny pacjentki, przebyte zabiegi operacyjne oraz stan neurologiczny (15, 16). Fizykoterapia ma na celu poprawę stanu mięśni dna miednicy oraz przywracanie funkcji fizjologicznych, szczególnie w zakresie oddawania moczu i stolca. Ćwiczenia mięśni dna miednicy są prostą i nieinwazyjną formą leczenia nietrzymania moczu, odgrywającą ważną rolę w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu i zaburzeń statyki narządu płciowego u kobiet. Wnioski 1. Ćwiczenia rehabilitacyjne w leczeniu nietrzymania moczu dzięki osiąganym dobrym wynikom stanowią postępowanie alternatywne wobec leczenia operacyjnego. 2. Zachowawcza metoda leczenia, mimo że nie prowadzi do zmiany (zmniejszenia) tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego, dzięki poprawie niektórych parametrów urodynamicznych u 72% pacjentek daje efekt ustąpienia objawów nietrzymania moczu. Piśmiennictwo 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kegel A.H.: Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. Am. J. Obstet. Gynecol., 1948, 56, 238. Jones E.G., Kegel A.H.: Treatment of urinary stress incontinence. Surg. Gynecol. Obstet., 1952, 94,179. Jones E.G.: Nonoperative treatment of stress incontinence. Clin. Obstet. Gynecol., 1963, 6, 220. Kujansuu E.: Effect of pelvic floor exercises on urethral function in female stress urinary incontinence; a urodynamic study. Ann. Chir. Gynecol., 1983, 72, 28. Klarskov P., Belving D. i wsp.: Pelvic floor exercise versus surgery for female urinary stress incontinence. Urol. Int., 1986, 41, 129-32. Burgio K.L. i wsp.: The role of biofeedback in Kegel exercise training for stress urinary incontinence. Am. J. Obstet. Gynecol., 1986, 154, 58-64. 173
7. 8 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Wilson P.D., Al. Samarrai T. i wsp.: An objective assessment of physiotherapy for female genuine stress incontinence. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1987, 94, 575-82. McClish D.K., Fantl J.A. i wsp.: Bladder training in older women with urinary incontinence; relationship between outcome and changes in urodynamic observations. J. Obstet. Gynecol., 1991, 77, 281. Hu T.W., Irou J.F. i wsp.: A clinical trial of a behavioral therapy to reduce urinary incontinence in nursing homes. Outcome and implications. JAMA, 1989, 261, 2656. Tapp A.J.S., Cardozo L., Hills B., Barnick C.: Who benefits from physiotherapy? Neurourol. Urodyn., 1988, 7, 259. Hagen R. i wsp.: The effect of two different pelvic floor exercise programs in treatment of urinary stress incontinence women. Neurourol. Urodyn., 1989, 8, 355. Henalla S.M., Kirwan P. i wsp: The effect of pelvic floor exercise in the treatment of genuine stress incontinence in women at two hospitals. Br. J. Obstet. Gynecol., 1988, 95, 602-606. Klarskov P., Nielsen K.K. i wsp.: Long-term results of pelvic floor training and surgery for female genuine stress incontinence. Int. Urogynecol. J., 1991, 2, 132-35. Bemelmans B.L.H. i wsp.: Pelvic floor reeducational and body posture correction for treatment of female urinary incontinence. 21 st Annual Meeting of Internation Continence Society, Hannover 1991, 248. McGuire W.A.: Electrotherapy and exercises for stress incontinence and urinary frequenc. Physiotherapy, 1975, 61, 305-307. Nielsen K.K. i wsp: The urethral plug. A new treatment modality for genuine urinary stress incontinence in women. J. Urol., 1990, 144, 1199-1202. 174