Współistnienie dysfunkcji narządu żucia i stanów depresyjnych na podstawie badania pacjentów Uniwersyteckiej Kliniki Stomatologicznej w Krakowie

J Stoma 2011, 64, 12: 1017-1025 2011 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Co-existence of dysfunction of the stomatognathic system and incidences of depressive conditions based on examination of patients at the University Dental Clinic in Cracow Współistnienie dysfunkcji narządu żucia i stanów depresyjnych na podstawie badania pacjentów Uniwersyteckiej Kliniki Stomatologicznej w Krakowie Jolanta Loster, Aneta Wieczorek, Stanisław Majewski Chair and Department of Dental Prosthetics, Institute of Dentistry at Jagiellonian University Head: G. Wiśniewska, DDS, PhD Summary Aim of the study: To evaluate the correlation between the occurrence of functional dysfunctions within the stomatognathic system and the emotional tension of patients of various ages. Material and methods: The study material comprised 349 patients, divided into two groups. Group I comprised 249 patients diagnosed with dysfunctions of the stomatognathic system, and Group II the control group comprised 100 individuals without any dysfunctions. The analysis of interdependence (functional dysfunctions vs. depression) was performed in the following age groups: up to 25 years, between 26 and 35, from 36 up to 45 and above 45 years of age. The patients were tested according to a questionnaire based on the Helkimo anamnestic test as well as according to the depression scale acc. to Beck. Results: Dependence between depression median values in Group I was statistically highly significant at p <0.001. In the case of Group II, the dependences between median values for depression were not statistically significant (p>0.05). The dependence between patients clinically diagnosed with pain and those who did not report any was, in the context of the patients depression levels, statistically significant at p <0.01. Conclusions: The emotional tension of patients with dysfunctions of the stomatognathic system depends on the age of the respondents. Streszczenie Cel pracy: ocena zależności pomiędzy występowaniem zaburzeń czynnościowych w układzie stomatognatycznym (us) a stanem emocjonalnym u pacjentów w różnych grupach wiekowych. Materiał i metody: materiał do badań stanowiło 349 pacjentów, podzielonych na dwie grupy. Grupa I - 249 chorych z rozpoznaniem dysfunkcji us, grupa II (kontrolna) - 100 osób bez objawów dysfunkcji. Analizę współzależności występowania zaburzeń czynnościowych us i stanów depresyjnych odniesiono do pacjentów w następujących grupach wiekowych: do 25 lat, od 26 do 35, od 36 do 45 i powyżej 45 lat. Pacjentów poddano badaniom ankietowym z zastosowaniem anamnestycznego kwestionariusza według Helkimo i skali depresji według Becka. Wyniki: zależność wartości median depresji w grupie I była istotna statystycznie na bardzo wysokim poziomie p<0,001. Dla grupy II wynik zależności depresji nie był istotny statystycznie (p>0,05). Wynik zależności pomiędzy pacjentami, z klinicznie rozpoznanym bólem i tymi, u których ból nie występował, w kontekście poziomu wskaźnika depresji był istotny statystycznie na poziomie p<0,01. Podsumowanie: stan emocjonalny pacjentów z rozpoznaną dysfunkcją us zmieniał się w zależności od wieku badanych. KEYWORDS: functional dysfunction, depression HASŁA INDEKSOWE: zaburzenia czynnościowe, depresja 1017

J. Loster et al. J Stoma Introduction Dysfunctions of the stomatognathic system are functional disorders which manifest themselves through acoustic effects (clicking or popping) in the temporomandibular joint (TMJ) region, or through the sensation of pain in the craniofacial region. These symptoms may be accompanied by restricted mandibular mobility. Patients usually consult a physician when painful sensation in the region of the joints or muscles is accompanied by clicking either during chewing or at rest or in cases of restricted mandibular abduction. 1,2 Reports in literature and own observations of patients undergoing treatment indicate that the psychoneural state of patients diagnosed with functional disorders may modify the course of the disease. 3,4 Previous studies carried out at our centre 5 indicated the need for permanent monitoring of patients diagnosed with disorders of the stomatognathic system with regard to the co-existence of depression, and the results of these studies provided inspiration for seeking the answer to the following question: what is the correlation between the appearance of dysfunctions of the stomatognathic system and psycho-emotional tension in different age groups of the examined patients. Aim of the study The aim of the study was to assess the correlation between the occurrence of dysfunctions of the stomatognathic system and the emotional tension of patients in different age groups. Material and methods The study material comprised 349 patients divided into two groups. Group I included Wstęp Dysfunkcje układu stomatognatycznego (us) to zaburzenia czynności, które manifestują się w postaci efektów akustycznych (trzaski lub trzeszczenia) w okolicy stawów skroniowo-żuchwowych (sż) oraz dolegliwości bólowych w obrębie części twarzowej czaszki. Objawom tym może towarzyszyć ograniczenie zasięgu ruchomości żuchwy. Dołączenie się do trzasków bólu w obrębie stawów bądź mięśni, ból podczas czynności żucia, czy też w spoczynku i ograniczenie zakresu odwodzenia żuchwy, jest zwykle przyczyną poszukiwania pomocy u lekarza. 1,2 Doniesienia z piśmiennictwa i własne obserwacje wskazują, że stan emocjonalny pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi może modyfikować przebieg choroby. 3,4 Wcześniejsze badania prowadzone w naszym ośrodku 5 wskazywały na konieczność stałej oceny pacjentów z rozpoznaniem zaburzeń czynnościowych narządu żucia pod kątem współistniejącej depresji, zaś ich wyniki stały się inspiracją do poszukiwania odpowiedzi na pytanie: jaka jest zależność między występowaniem dysfunkcji us a stanem emocjonalnym w różnych grupach wiekowych badanych pacjentów. Cel pracy Celem pracy była ocena zależności pomiędzy występowaniem zaburzeń czynnościowych w us a stanem emocjonalnym pacjentów w różnych grupach wiekowych. Materiał i metody Materiał do badań stanowiło 349 pacjentów podzielonych na dwie grupy. Grupa I to chorzy obojga płci z rozpoznaniem dysfunkcji us, którzy byli leczeni w Pracowni Zaburzeń 1018

2011, 64, 12 Depressive conditions patients of both sexes diagnosed with dysfunctions of the stomatognathic system who had been treated at the Functional Disorders Unit, the Department of Prosthodontics. Group II the control group comprised patients who had presented for treatment for reasons other than symptoms of temporomandibular joint disorder. Group I consisted of a total of 249 patients aged between 18 and 88 years (mean age 32 years), including 57 males and 192 females. Group II consisted of 100 patients, aged between 18 to 82 years (mean age 43 years), including 37 males and 63 females. To determine the initial state and to make a diagnosis, the patients from both groups completed a questionnaire and underwent clinical examination. The questionnaire comprised answers to questions from the anamnestic questionnaire devised by Helkimo 6,7 and a description of the depression scale according to Beck, where a score of 12 or more points was regarded as depression. 5,8,9 The physical test was carried out in accordance with the clinical questionnaire devised by Helkimo, which provided the basis for the following diagnosis: Di 0 no dysfunction, Di I slight dysfunction, Di - II moderate dysfunction or Di III severe dysfunction. 6,7 An analysis of the study results according to Beck and depending on the age of the patients in Groups I and II was carried out on a comparative basis for the following age groups: up to 25 years of age, between 26 and 35, 36 and 45, and above 45. In group I, there were 107, 58, 26 and 58 patients respectively. In group II, there were 18, 21, 14, and 47 patients respectively. Because the results of the Beck Depression Scale analysis did not take the form of a normal distribution, nonparametric tests were used for their statistical analysis. Approval for Czynnościowych Poradni Protetyki. W grupie II (kontrolnej) badaniu poddano pacjentów, którzy zgłosili się do leczenia stomatologicznego z innych powodów niż dolegliwości ze strony układu ruchu narządu żucia. Grupa I liczyła 249 chorych, w wieku od 18 do 88 lat, średni wiek 32 lata, w tym 57 mężczyzn i 192 kobiety. Grupa II to 100 osób, w wieku od 18 do 82 lat, średni wiek 43 lata, w tym 37 mężczyzn i 63 kobiety. W celu określenia stanu wyjściowego i postawienia rozpoznania, pacjentów obu grup poddano badaniu ankietowemu i klinicznemu. Badania ankietowe polegały na odpowiedzi na pytania zadane w anamnestycznym kwestionariuszu według Helkimo 6,7 oraz opisaniu skali depresji Becka, gdzie uzyskanie 12 lub więcej punktów traktowano jako depresję. 5,8,9 Badanie fizykalne wykonano zgodnie z klinicznym kwestionariuszem według Helkimo i na tej podstawie stawiano rozpoznanie: Di O brak dysfunkcji, Di I niewielka dysfunkcja, Di - II średnia dysfunkcja lub Di III ciężka dysfunkcja. 6,7 Analizę wyników badania skali Becka w zależności od wieku chorych w grupie I i II wykonano porównawczo w następujących przedziałach wiekowych: do 25 lat, od 26 do 35, od 36 do 45 i powyżej 45 lat. W grupie I, pacjentów do 25 lat było 107 osób, od 26 do 35 lat 58, od 36 do 45 lat 26, zaś powyżej 45 lat 58 chorych. W grupie II, do 25 lat 18 osób, od 26 do 35 lat 21 pacjentów, od 35 do 45 lat 14 chorych, a powyżej 45 lat 47 osób. Ze względu na fakt, że wyniki pomiarów skali Becka nie układały się w postaci rozkładu normalnego, do ich analizy statystycznej zastosowano testy nieparametryczne. Na wykonanie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego nr KBET/28/B/2009. 1019

J. Loster et al. J Stoma Fig. 1. Depression median values in Group I. Wykres mediany depresji w grupie I. Fig. 2. Depression median values in Group II. Wykres mediany depresji w grupie II. the study was obtained from the Bioethics Committee of the Jagiellonian University (No. KBET/28/B/2009). Results Figures 1 and 2 provide a view of descriptive statistics encompassing the median of study variables, representing the results of measuring depression according to the scale devised by Beck. In Group I, the maximum values were shown to be significantly higher among younger patients aged up to 25 years than in Group II, although the median value was lower in Group I. However, owing to the larger number of patients in Group I, this indicates the existence of a large mental component in this group. In the other age groups, the maximum range is significantly higher among patients in Group I than in Group II, and the value of the median increased with age, so that among the oldest patients aged above 45 years the ceiling value of 11 points was achieved on the analysed scale. This may indicate an essential psychoemotional component in patients in this age group, in whom functional disorders of the stomatognathic system were also observed. Wyniki Na rycinach 1 i 2 zilustrowano obraz statystyk opisowych w zakresie mediany badanych zmiennych, stanowiący wynik pomiaru z zastosowaniem skali depresji Becka. Stwierdzono, że w grupie I wśród pacjentów młodych, do 25 roku życia, wartości maksymalne są znacząco wyższe niż w grupie II, choć mediana przyjmuje w grupie I wartość mniejszą, jednak ze względu na większą liczebność pacjentów świadczy to o istnieniu istotnej komponenty psychicznej w tej grupie. W pozostałych przedziałach wiekowych wśród badanych grupy I zakres maksimum jest znacząco wyższy niż w grupie II, a wartość mediany wzrasta wraz z wiekiem, by wśród pacjentów najstarszych powyżej 45 lat - osiągnąć poziom graniczny w analizowanej skali, czyli 11 punktów. Może to świadczyć o komponencie emocjonalnej u pacjentów w tej grupie wiekowej, u których występują równolegle objawy zaburzeń czynnościowych us. Uzyskana zależność median depresji w poszczególnych przedziałach wiekowych w grupie I jest istotna statystycznie na bardzo wysokim poziomie i wynosi p<0,001. W grupie II, wśród pacjentów powyżej 45 roku życia, uzyskano wysokie wartości mak- 1020

2011, 64, 12 Depressive conditions Fig. 3. Correlation between depression and clinically diagnosed dysfunction in Group I. Obraz zależności depresji od klinicznie rozpoznanej dysfunkcji w grupie I. Fig. 4. Correlation between depression and clinically diagnosed dysfunction in Group II. Obraz zależności depresji od klinicznie rozpoznanej dysfunkcji w grupie II. The dependence between median values of depression in particular age ranges in Group I is statistically very significant at a very high level, and amounts to p<0.001. High maximum values were obtained for patients aged over 45 years in Group II, but the median for this group was low. For this group, the dependence between depression in particular age ranges was not statistically significant (p>0.05). An analysis of the psycho-emotional state of patients was also carried out in relation to the analysis results of the functional disorders of the stomatognathic system. In Group I, 25% of patients were diagnosed with depression, including 42% of patients clinically diagnosed with Di I dysfunction, 34% of patients with Di II dysfunction, and 22% with Di III dysfunction. The relationship presented in graphic form in Fig. 3 indicates that among patients diagnosed with Di II and Di III in Group I, the number of those in whom depression was observed was greater than among those who did not have this health problem. This result is not statistically significant. In Group II, physical examination revealed either no deviations from the norm (Di 0) symalne, ale mediana w tej grupie plasuje się na niskim poziomie. Dla grupy II wynik zależności depresji w poszczególnych przedziałach wiekowych nie jest istotny statystycznie (p>0,05). Wykonano również analizę stanu emocjonalnego pacjentów w stosunku do uzyskanego wyniku badania klinicznego zaburzeń czynnościowych us. W grupie I, stan depresyjny stwierdzono u 25% badanych, w tym u 42% pacjentów, u których klinicznie rozpoznano dysfunkcję Di I, u 34% chorych z dysfunkcją Di II oraz u 22% badanych z dysfunkcją Di III. Graficznie przedstawiona na Fig. 3 zależność wskazuje, że wśród pacjentów grupy I, u których rozpoznano Di - II i Di III liczba tych, u których występuje depresja jest większa niż osób bez tego problemu zdrowotnego. Wynik nie jest istotny statystycznie. W grupie II, w wyniku badania fizykalnego, u większości pacjentów nie stwierdzono odchyleń od normy (Di 0) lub jedynie dysfunkcję Di I w zakresie funkcji ruchowych us (Fig. 4). Jednak w wyniku oceny stanu emocjonalnego stwierdzono przekroczenie wartości 11 punktów w skali Becka u 24% badanych. U jednego pacjenta klinicznie rozpozna- 1021

J. Loster et al. J Stoma or solely cases of Di I dysfunction in the majority of patients with regard to the motoric functions of the stomatognathic system Fig. 4. However, an assessment of the patients psychoemotional state showed that 24% had a score exceeding 11 points on the Beck Depression Scale. One patient was diagnosed with Di III dysfunction and the level of depression in this patient also exceeded the norm. Such a numerous group of patients without symptoms of functional disorders of the stomatognathic system, but with higher depression levels, may be explained by the fact that they complained of other dental problems undermining their sense of well-being for which they sought treatment. In addition, an analysis of the clinical situation based on a physical examination according to Helkimo was made, which considered the occurrence of pain during muscle palpations in the temporomandibular joint region as well as during masseter muscle activity. The presence of this symptom was related to the mental state of patients as defined by the Beck s scale. A total of 196 patients in Group I experienced pain, of which 27% had the scale of depression exceeding the norm. Among 54 patients who did not experience any pain 21% had a raised level of depression. Of a total of 64 patients diagnosed with enhanced psycho-emotional tension, pain was simultaneously reported in 81% of such cases. When comparing patients with clinically observed pain and those in whom no pain was observed, the dependence in relation to the level of depression of these patients was statistically significant, and amounted to p<0.01 (Table 1). Such a state may indicate the presence of a significant central component in patients with temporomandibular joint disorders accompanied by pain. no dysfunkcję Di - III i u tego chorego wskaźnik depresji także przekraczał poziom uznany jako norma. Tak liczna grupa pacjentów bez objawów zaburzeń czynnościowych us z podwyższonym wskaźnikiem depresji, może być tłumaczona występowaniem u tych chorych innych, pogarszających samopoczucie problemów stomatologicznych, z jakimi zgłosili się do leczenia. Wykonano ponadto analizę obrazu klinicznego na podstawie badania fizykalnego według Helkimo, z uwzględnieniem bólu występującego podczas palpacji mięśni, okolicy stawów sż oraz podczas czynności mięśni żwaczowych. Obecność tego objawu odniesiono do stanu psychicznego chorych określonego za pomocą skali Becka. W grupie I dolegliwości bólowe występowały u 196 badanych, z czego u 27% wynik skali depresji przekroczył poziom normy. Wśród 54 chorych, u których dolegliwości bólowych nie stwierdzono, podwyższony wskaźnik depresji wystąpił u 21% pacjentów. Z łącznej grupy 64 chorych, u których stwierdzono wzmożony stan emocjonalny, równolegle rozpoznano ból w 81% przypadków. Wynik zależności pomiędzy pacjentami, z klinicznie rozpoznanym bólem i tymi, u których ból nie występował, w stosunku do poziomu wskaźnika depresji jest istotny statystycznie na poziomie p<0,01 (Tab. 1). Stan taki może świadczyć o obecności istotnej komponenty ośrodkowej u pacjentów z bólową postacią zaburzeń czynnościowych narządu żucia. Omówienie wyników i dyskusja Istotnym czynnikiem powodującym lub modyfikującym przebieg zaburzeń czynnościowych układu stomatognatycznego jest stan emocjonalny. Dane z piśmiennictwa wskazują, że często u pacjentów z dolegliwościami ze strony układu ruchu narządu żucia stwier- 1022

2011, 64, 12 Depressive conditions T a b l e 1. Relationship between clinically diagnosed pain and the scale of depression in Group I Depression Muscular pain + pain in TMJ + pain during mandibular movement NO Muscular pain + pain in TMJ + pain during mandibular movement YES Total N % N % N % 12 yes 11 22 52 27 63 25 <12 no 42 78 144 73 186 74 Total 53 22 196 78 249 100 p = 0.00832 Discussion An important factor causing or modifying the course of dysfunctional disorders of the stomatognathic system is the state of a patient s mental tension. Reports in literature indicate that depression is frequently observed in patients suffering from temporomandibular joint disorders which are also accompanied by other illnesses. 3,10-12 The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ICD 10, currently in force, distinguishes an episode of depression, unipolar affective disorder, bipolar affective disorder and fixed affective disorders (dysthymia, cyclothymia). Bipolar disorders appear for the first time in 75% of patients aged below 25 years, and unipolar disorders affect females twice as frequently as males; in 55% of patients the first episodes also appear in patients below 25 years of age. The illness is recurring in character. 13,14 On this basis, the present study was expected to show a significantly higher level of depression in patients with functional disorders than in patients without such disorders. However, the obtained results did not confirm this hypothesis. Such an outcome may be due to the fact that Group II did not consist of healthy individuals, but rather of patients who had no dza się depresję, która towarzyszy także innym chorobom. 3,10-12 Obowiązująca obecnie Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Przyczyn Zgonów ICD - 10 wyróżnia: epizod depresyjny, chorobę afektywną jednobiegunową, zaburzenia afektywne dwubiegunowe, oraz utrwalone zaburzenia afektywne (dystymia, cyklotymia). Choroba dwubiegunowa występuje po raz pierwszy u 75% chorych poniżej 25 roku życia, zaś postać jednobiegunowa dwa razy częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn i u 55% pacjentów pierwsze epizody także następują przed 25 rokiem życia. Choroba ma charakter nawrotowy. 13,14 Na tej podstawie, w badaniach własnych, spodziewano się uzyskać znacząco wyższy wskaźnik depresji wśród pacjentów z obecnością zaburzeń czynnościowych, niż w grupie pacjentów bez tych dolegliwości, lecz uzyskane wyniki nie potwierdziły tego przypuszczenia. Taka sytuacja może wynikać z faktu, że grupa II nie stanowiła zbioru osób zdrowych, lecz składała się z pacjentów, którzy nie podawali występowania dolegliwości ze strony układu ruchu narządu żucia. Byli to jednak chorzy, którzy zgłosili się do lekarza z powodu innych problemów stomatologicznych (próchnica i jej powikłania, periodontopatia itp.). Wynik może więc świadczyć, że występowanie jakichkolwiek dolegliwości w 1023

J. Loster et al. J Stoma complaints concerning their stomatognathic system. However, these patients had presented with other dental problems (caries and its complications, periodontal disease, etc.). This observation may indicate that the occurrence of any kind of pain in the oral region negatively influences patients mental condition. Conclusions It can be concluded from the observations made above that in patients over 45 years of age who report painful sensations, symptoms of functional disorders can be significantly modified by the patient s mental state. Hence, the emotional state of patients with dysfunctions of the stomatognathic system should be taken into account during diagnosis and monitored during the course of treatment. In the cases of mental disorders, diagnostics and therapy should be multidisciplinary. 1. The state of emotional tension of patients diagnosed with dysfunctions of the stomatognathic system varied with the patients age. 2. In patients over 45 years of age diagnosed with functional disorders of the stomatognathic system accompanied by pain their emotional state should be taken into account during diagnosis and treatment. obrębie jamy ustnej negatywnie wpływa na kondycję psychiczną chorych. Podsumowanie Na podstawie własnych obserwacji można wnioskować, że u pacjentów w wieku powyżej 45 lat, którzy zgłaszają występowanie dolegliwości bólowych, objawy zaburzeń czynnościowych mogą być istotnie modyfikowane przez stan psychiczny. Dlatego w grupie pacjentów z dysfunkcjami w obrębie us stan emocjonalny powinien być uwzględniany podczas diagnostyki i oceniany w trakcie leczenia. W przypadkach gdy występują objawy zaburzeń psychicznych, diagnostyka i leczenie chorych powinno być wielospecjalistyczne. Wnioski 1. Stan napięcia emocjonalnego pacjentów z rozpoznaną dysfunkcją us zmienia się w zależności od wieku badanych. 2. W przypadkach bólowych postaci zaburzeń czynnościowych us występujących u pacjentów powyżej 45 roku życia postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne wymaga uwzględnienia ich stanu emocjonalnego. References 1. Drobek W: Diagnostyka układu stomatognatycznego. Twój Przegląd Stom 2009; 6: 14-17. 2. Glaros A G, Williams K, Lausten L: The role of parafunctions, emotions and stress in predicting facial pain. J Am Dent Assoc 2005; 136: 451-458. 3. Vimpari S S, Knuuttila M L, Sakki T K, Kivelä S L: Depressive symptoms associated with symptoms of the temporomandibular joint pain and dysfunction syndrome. Psychosom Med 1995; 57: 439-444. 4. Korszun A, Hinderstein B, Wong M: Comorbidity of depression with chronic facial pain and temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 82: 496 500. 1024

2011, 64, 12 Depressive conditions 5. Loster J, Pihut M, Loster B W: Problem depresji u pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi narządu żucia. Poradnik Stom 2007; 5: 153-156. 6. Wigdorowicz-Makowerowa N: Zaburzenia czynnościowe narządu żucia. PZWL, Warszawa 1984. 7. Loster J, Pihut M: Zastosowanie wskaźnika wg Helkimo do oceny stopnia zaburzeń czynnościowych narządu żucia. Poradnik Stom 2005; 12: 10-12. 8. Krzyżowski J: Depresja. Medyk Sp. z o. o, Warszawa 2002. 9. Parnowski T, Jernaczyk W: Beck s depression inventory in the rating of mood in normal subjects and in patients with affective disturbances. Psychiatr Pol 1997; 11: 417-425. 10. Gray R J M, Davies S J, Quayle A A: Patologia układu mięśniowo-stawowego narządu żucia w ujęciu klinicznym. Wyd. Med. Sanmedica, Warszawa 1996. 11. Dupas H: Dysfunkcja czaszkowo-żuchwowa od diagnozy po szynę zgryzową. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009. 12. Yap A U J, Tan K B C, Chua E K, Tan H H: Depression and somatization in patients with temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 2002; 88: 479-484. 13. Walden J, Grunze H: Choroba afektywna dwubiegunowa. Etiologia i leczenie. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2000. 14. Edwards V: Depresja. Jak ją rozpoznać, jak pokonać. Bauer-Weltbild Media Sp. z o.o. 2002, Warszawa. Address: 31-155 Kraków, ul. Montelupich 4 Tel.: 12 4245441 e-mail: jolanta.loster@uj.edu.pl Paper received 8 December 2011 Accepted 8 February 2012 1025