Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego nr 4/2011 OFERTA...... (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy)...... (dokładny adres wykonawcy) Tel. Fax.. Nawiązując do zapytania ofertowego nr 4/2011 mającego na celu wyłonienia oferenta na pełnienie usługi sekretarskiej i dodatkowo usługi biurowej w ramach realizacji Projektu INTERBLOK współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej. Oferuje realizację zamówienia w zakresie objętym zapytaniem ofertowym w przedmiocie pełnienia usługi sekretarskiej i dodatkowo usługi biurowej : a. W cenie miesięcznego wynagrodzenia brutto-brutto. b. Dołączam swoje CV oraz list motywacyjny. c. Dołączam wypełniony formularz danych osobowych konieczny do późniejszego zawarcia umowy. d. Zobowiązuje się do przestrzegania Polityki Ochrony Danych Osobowych Biura Projektu, z którym zapoznam się po podpisaniu umowy. e. Dołączam następujące dokumenty potwierdzające obecny status na rynku pracy w szczególności w zakresie objęcia ubezpieczeniami społecznym oraz chorobowym...
.. Oświadczamy, że zapoznałam/em się z zapytaniem ofertowym wraz z załączonymi do niej dokumentami, nie wnoszę do nich zastrzeżeń oraz, że zdobyłam/łem konieczne informacje potrzebne do właściwego wykonania zamówienia. Oświadczam, że projekt umowy został przez mnie zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wybrania mojej oferty do zawarcia umowy na tych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonych przez zamawiającego..... (podpis osoby przedkładającej ofertę)
1. Dane osobowe Nazwisko: Imię ojca: Data urodzenia: Nazwisko rodowe: - PESEL: ZAŁĄCZNIK DO UMOWY ZLECENIA FORMULARZ DANYCH OSOBOWYCH Imiona: Imię matki: Miejsce urodzenia: Obywatelstwo: NIP: Seria i numer Dowodu Osobistego / Paszportu (niewłaściwe skreślić): Nr karty stałego pobytu (dotyczy obcokrajowców): 2. Adres zamieszkania Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Miejscowość: Kod pocztowy: Poczta: 3. Adres do korespondencji (wypełnić tylko gdy inny niż podany w pkt.2) Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Miejscowość: Kod pocztowy: Poczta: 4. Urząd skarbowy właściwy do przekazania rocznej informacji o dochodach i pobranych zaliczkach na podatek dochodowy PIT Nazwa i adres: 5. Oświadczenie dla celów powszechnego obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego 5.1 Właściwy oddział NFZ: MAŁOPOLSKI ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI 5.2 Jestem emerytem (niewłaściwe skreślić) TAK NIE 5.3. Jestem rencistą (niewłaściwe skreślić) TAK NIE 5.3 Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności (niewłaściwe skreślić) TAK NIE Jeśli zaznaczono TAK, określić orzeczony stopień niepełnosprawności 6. Oświadczenie dla celów powszechnego ubezpieczenia społecznego 6.1 Dotyczy / Nie dotyczy (niewłaściwe przekreślić, jeśli dotyczy, wypełnić poniżej dopisując tak przy właściwym stwierdzeniu) Oświadczam, że jestem objęty/a ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym z tytułu:
Stosunku pracy Członkostwa w spółdzielni produkcyjnej lub kółek rolniczych Stosunku służby w WP, Policji, UOP, SG, PSW, SW, SC Wykonywania umowy zlecenia na rzecz innego zleceniodawcy/zamawiającego Prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej na własne nazwisko Wykonywania pracy nakładczej Z tytułu Równocześnie oświadczam, że podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne emerytalne i rentowe z określonego przeze mnie tytułu w przeliczeniu na okres miesiąca jest (niewłaściwe przekreślić): NIŻSZA RÓWNA WYŻSZA od kwoty wynagrodzenia minimalnego. 6.2 Dotyczy / Nie dotyczy (niewłaściwe przekreślić, jeśli dotyczy, wypełnić poniżej) Oświadczam, że jestem studentem/uczniem szkoły ponadpodstawowej i nie ukończyłem/am 26 lat. 6.3 Dotyczy / Nie dotyczy (niewłaściwe przekreślić, jeśli dotyczy, wypełnić poniżej) Oświadczam, że nie jestem objęty/a ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym z żadnego tytułu. 7. Oświadczenie dla Powiatowego Urzędu Pracy Oświadczam, że pozostaję /nie pozostaję (niewłaściwe przekreślić) w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Powiatowy Urząd Pracy w... 8. Oświadczenie dla celów dobrowolnego ubezpieczenia społecznego/chorobowego Wnoszę / Nie wnoszę (niewłaściwe przekreślić) o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym / chorobowym. 9. Oświadczenie dla celów wypłaty wynagrodzenia Ja niżej podpisany oświadczam, że na podstawie art. 86 3 Kodeksu Pracy, wyrażam zgodę na dokonywanie wypłaty mojego wynagrodzenia za pośrednictwem mojego rachunku oszczędnościoworozliczeniowego nr: prowadzonego w banku: 10. Oświadczenie końcowe Oświadczam, iż wszystkie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, a odpowiedzialność karna za podanie informacji niezgodnych z prawdą lub ich zatajenie jest mi znana. Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Zleceniodawcy o wszelkich zmianach dotyczących treści niniejszego oświadczenia oraz przejmuję odpowiedzialność z tytułu niedotrzymania powyższego
zobowiązania. Upoważniam Zleceniodawcę do dokonania w moim imieniu zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i/lub społecznego, o ile wykonywanie przeze mnie umowy zlecenia podlegać będzie tym ubezpieczeniom zgodnie z obowiązującymi przepisami.... (data i podpis OFERENTA)