35 Wprowadzenie do chorób okrężnicy Rozdział 35. Wprowadzenie do chorób okrężnicy Jelito grube składa się z jelita ślepego, okrężnicy, odbytnicy i odbytu (ryc. 35.1). Podstawową rolą okrężnicy jest resorpcja wody i elektrolitów z treści pokarmowej. Bakterie zasiedlające okrężnicę rozkładają włókno strawne do krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych octanu, maślanu i propionianu. Maślan stanowi niezbędne źródło energii dla kolonocytów. Biegunka pochodząca z jelita grubego rozwija się wówczas, gdy dochodzi do zaburzeń w procesie wchłaniania wody i elektrolitów, rozwijają się zaburzenia w motoryce jelit lub gdy w świetle jelit znajdują się nieprawidłowe składniki, których obecność wynika z chorób trzustki, wątroby lub jelita cienkiego. Do chorób okrężnicy zalicza się: zbiegunkę zzatwardzenie i okrężnicę olbrzymią znowotwory zzwężenia, ciała obce zdysplazję (ektazję) naczyń krwionośnych okrężnicy zzapalenie jelita ślepego (rzadko) Przyczyny biegunki z jelita grubego: zchoroby zapalne zostre, nieswoiste zapalenie okrężnicy zprzewlekłe zapalenie okrężnicy, nieswoiste zapalenie okrężnicy, choroba zapalna jelit zzapalenie okrężnicy o etiologii zakaźnej (te same bakterie, co przy chorobach jelita cienkiego) zpasożyty, np. włosogłówka, kokcydia zchoroby powodujące niedrożność zwywołaną zmianami w świetle jelita, np. zmianami nowotworowymi, zaparciem, ciałem obcym, wgłobieniem lub zwężeniem zwywołaną zmianami poza światłem jelita (przepuklina, zmiany guzowate, zrosty) zchoroba niedokrwienna ściany jelita zawał niedokrwienny, wgłobienie znowotwory zgruczolakorak zchłoniak złagodne polipy zchoroby niezapalne zzaburzenia motoryki jelit, np. zespół jelita drażliwego (IBS, irritable bowel syndrome) zwady wrodzone zchoroby układowe ztoksemia (np. ropomacicze, zapalenie otrzewnej) zmocznica zzapalenie trzustki zprzyczyny żywieniowe zzatrucie pokarmowe znietolerancja lub alergia pokarmowa zciała obce (kości, włosy, elementy plastikowe) zobecność niewchłoniętych składników odżywczych na skutek biegunki z jelita cienkiego Do objawów klinicznych biegunki z jelita grubego zalicza się: zluźny/wodnisty kał zparcie na kał zdyschezję (trudności w oddawaniu kału) zkrwisty kał (obecność świeżej krwi w kale) zwytwarzanie zwiększonej ilości śluzu zbolesność jamy brzusznej zokresowe wymioty (20% przypadków) POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE PRZY CHOROBACH JELITA GRUBEGO W przypadkach przewlekłej biegunki z jelita grubego konieczne jest wykonanie najpotrzebniejszych badań, z których szczególnie istotne znaczenie ma badanie kału, jak przy biegunce z jelita cienkiego (zob. s. 116). U kotów należy wykonać preparat ze świeżego kału zawieszonego w roztworze fizjologicznym i ocenić pod mikroskopem pod kątem obecności Tritrichomonas foetus, a także przesłać próbkę kału do badania PCR. Obrazowanie Badanie radiologiczne i ultrasonograficzne to metody przydatne w rozpoznawaniu okrężnicy olbrzymiej, ciał obcych, zgrubienia pętli jelitowych lub obecności zmian guzowatych, powiększenia krezkowych węzłów chłon- 173
174 CHOROBY OKRĘŻNICY poprzeczna wstępująca skurcze odcinkowe słabsze ruchy perystaltyczne zstępująca jelito biodrowe jelito ślepe śluz zapewnia odpowiedni poślizg bufor dwuwęglanowy zapalenie parcie na kał nagła potrzeba defekacji śluz sporadycznie krew odbytnica magazynowanie kału odbyt Ryc. 35.1 Graficzne przedstawienie budowy jelita grubego, na które składa się jelito ślepe,, odbytnica i odbyt. nych (często jest to nieswoista zmiana) oraz wgłobień jelita. Tomografia komputerowa to przydatna metoda, za pomocą której można dokładnie zlokalizować i ocenić miejscowe lub uogólnione pogrubienie ściany jelita. Kolonoskopia i biopsja Kolonoskopia umożliwia wizualizację błony śluzowej okrężnicy (po odpowiednim przygotowaniu pacjenta ryc. 35.2) i obserwowanie zmian położonych w świetle jelita, a także ocenę struktury błony śluzowej i jej zabarwienia. Naczynia krwionośne przebiegające w błonie podśluzowej powinny być widoczne; jeśli nie są widoczne, oznacza to, że doszło do zgrubienia błony śluzowej okrężnicy. W niektórych przypadkach obserwuje się też ogniskowe lub uogólnione krwawienie ze ściany okrężnicy. W badaniu wycinków błony śluzowej można potwierdzić obecność nacieku zapalnego lub komórek nowotworowych. W wielu przypadkach biegunki z jelita grubego w badaniu histopatologicznym wycinków błony śluzowej okrężnicy stwierdza się brak zapalenia lub zapalenie o niewielkim nasileniu. Są to przypadki choroby analogicznej do IBS opisywanego u ludzi. Zespół jelita drażliwego Zespół jelita drażliwego (IBS) to zaburzenie, w którego powstawaniu zasadniczą rolę mogą odgrywać pierwotne zaburzenia motoryki jelit. Możliwe też, że pacjenci mają obniżony próg pobudliwości bólowej w okrężnicy i odbytnicy. U pacjenta z tym zaburzeniem rozwija się biegunka lub zaparcie, często o okresowym przebiegu, do których dołączają się wymioty, bolesność jamy brzusznej,
Rozdział 35. Wprowadzenie do chorób okrężnicy 175 Ryc. 35.2 Kolonoskopia umożliwia wizualizację błony śluzowej okrężnicy. odgłosy przelewania treści w jelitach i wzdęcia. W badaniu kolonoskopowym lub histopatologicznym błony śluzowej okrężnicy nie stwierdza się żadnych zmian patologicznych. Zaburzenie może mieć związek ze stresem, jest też często rozpoznawane u psów pracujących. Nie istnieje test potwierdzający ostatecznie IBS, jest to raczej zaburzenie, którego występowanie potwierdza się poprzez wykluczenie wszystkich innych chorób okrężnicy. W niektórych przypadkach IBS korzystne okazuje się podawanie diety o zwiększonej zawartości włókna rozpuszczalnego. Często podejmuje się też próby leczenia za pomocą leków zmieniających motorykę przewodu pokarmowego, takich jak loperamid, hioscyna lub mebeweryna. Zatwardzenie Zatwardzenie można zdefiniować jako utrudnione oddawanie kału ze zmniejszoną częstością. Może stanowić problem ostry lub przewlekły, ale nie dochodzi do trwałej utraty czynności jelita, natomiast zaparcie to zatwardzenie niepoddające się leczeniu farmakologicznemu. Okrężnica olbrzymia to zaburzenie, którego nazwa dość obrazowo oddaje jego naturę, i jest to częste zjawisko towarzyszące zaparciu. Zalegające masy kałowe to termin stosowany do określenia obecności twardych mas kałowych w okrężnicy, które nie przemieszczają się już doogonowo. Zjawisko to może towarzyszyć zatwardzeniu, zaparciu i okrężnicy olbrzymiej, ale nie musi oznaczać utraty czynności jelita. Objawy kliniczne zaburzenia to m.in. parcie na kał, dyschezja, oddawanie małych ilości kału i zwiększona częstość defekacji. Na powierzchni kału niekiedy znajdują się pasma świeżej krwi. Etiologia zatwardzenia jest dość złożona i nie zawsze ograniczona do chorób okrężnicy. Dlatego w ramach postępowania zmierzającego do ustalenia przyczyny tego zjawiska warto bardzo dokładnie zbadać całego pacjenta. Do przyczyn zatwardzenia można zaliczyć: zzjedzenie niestrawnych elementów, np. kości, włosów, żwirku dla kotów, łykowatych roślin zbrak aktywności fizycznej, np. otyłe zwierzęta, choroby aparatu ruchu, hospitalizację zbolesną defekację, np. choroby aparatu ruchu, choroby krocza zmechaniczną niedrożność zzmiany guzowate w okrężnicy lub odbytnicy zwrodzone wady odbytnicy i odbytu zzagojone złamanie miednicy ze zwężeniem kanału miednicznego zzmiany guzowate w jamie miednicy zprzepuklinę kroczową zpowiększenie gruczołu krokowego zrzekomą koprostazę zuchyłki odbytnicy zzwężenia zzaburzenia neurologiczne zdysautonomię zidiopatyczną okrężnicę olbrzymią (najczęstsza przyczyna zaparć u kotów) zniedowład kończyn miednicznych zdeformację odcinka krzyżowego kręgosłupa (np. u niektórych kotów rasy Manx) zinne przyczyny, np. odwodnienie, leki, hipokaliemię, niedoczynność tarczycy, niedoczynność przytarczyc Leczenie zalegania mas kałowych polega na wykonywaniu lewatyw, doustnym podawaniu środków przeczyszczających, oleju mineralnego oraz, jeśli to konieczne, mechanicznym usunięciu zalegających mas kałowych w znieczuleniu ogólnym. W większości przypadków należy przed przystąpieniem do jakichkolwiek działań podać pacjentom płyny dożylnie. Rokowanie jest ostrożne, ponieważ może dochodzić do nawrotów zaburzenia, zwłaszcza gdy nie udało się wyeliminować pierwotnej przyczyny zaparcia. Nieleczone zatwardzenie może z czasem doprowadzić do rozwoju okrężnicy olbrzymiej. Okrężnica olbrzymia Okrężnica olbrzymia może mieć charakter zarówno wrodzony, jak i nabyty (ryc. 35.3). Przypadki nabytej okrężnicy olbrzymiej stanowią w większości końcowy efekt idiopatycznej dysfunkcji okrężnicy. U kotów z idiopatyczną okrężnicą olbrzymią stwierdza się nieprawidłowe funkcjonowanie mięśni gładkich okrężnicy. Przerostowa olbrzymia to zaburzenie mogące się rozwijać na skutek niedrożności (np. wskutek złamań miednicy ze zwężeniem jej kanału, zmian nowotworowych lub przewlekłej obecności ciała obcego). Dysautonomia kotów lub psów to także nabyta przyczyna zatwardzenia mogącego prowadzić do powstania okrężnicy olbrzymiej. Przypadki wrodzonej okrężnicy olbrzymiej mają najprawdopodobniej związek z nieprawidłowym rozwojem splotu nerwowego błony mięśniowej jelita.
176 CHOROBY OKRĘŻNICY zstępująca poprzeczna zstępująca odbytnica a. jelito cienkie poszerzona zstępująca wstępująca masy kałowe zalegające w okrężnicy zstępującej b. Ryc. 35.3 (a) Prawidłowa. (b) Okrężnica olbrzymia. Pacjenci często oddają twardy kał, a defekacja następuje rzadko, jest bolesna lub czasami całkowicie się zatrzymuje. Często rozwija się odwodnienie. W obrazie radiologicznym obserwuje się zazwyczaj poszerzenie okrężnicy na całej jej długości. W przypadkach przerostowej okrężnicy olbrzymiej można stwierdzać też cechy starego złamania kości miednicy ze zmniejszeniem jej kanału lub występowanie innego rodzaju niedrożności okrężnicy. Rozpoznanie stawia się na podstawie informacji z wywiadu, badania klinicznego i zmian radiologicznych. Postępowanie w przypadkach okrężnicy olbrzymiej przebiega pięciotorowo: zapewnienie optymalnego nawodnienia organizmu, usunięcie zalegających mas kałowych, zwiększenie podaży włókna pokarmowego (we wczesnym etapie choroby), mające na celu zwiększenie objętości mas kałowych i pobudzenie motoryki okrężnicy, stosowanie leków przeczyszczających i zwiększających motorykę okrężnicy, takich jak cyzapryd (jeśli jest dostępny), prukalopryd i tegaserod. Nowotwory okrężnicy Do najczęstszych nowotworów jelita grubego zalicza się chłoniaki, gruczolakoraki i polipowatość gruczolakowatą odbytnicy. Rozpoznanie można ustalić na podstawie badania rektalnego, badań obrazowych (np. badania radiologicznego po wykonaniu lewatywy barytowej, tomografii komputerowej lub badania ultrasonograficznego proksymalnego odcinka okrężnicy), a także kolonoskopii i badania histopatologicznego wycinków błony śluzowej. Leczenie zależy od rodzaju nowotworu. Gruczolakoraka jelita grubego, który ma charakter ogniskowy i jest
Rozdział 35. Wprowadzenie do chorób okrężnicy 177 dostępny chirurgicznie, można usunąć. Piroksykam (zarówno w formie doustnej, jak i w postaci czopków doodbytniczych) lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne pozwalają na ograniczenie nasilenia objawów klinicznych gruczolakoraka odbytnicy lub polipowatości gruczolakowatej. CHOROBY ODBYTNICY Zwężenie odbytnicy Zwężenia odbytnicy zdarzają się zaskakująco często u psów, ale wyjątkowo rzadko dotyczą kotów. Etiologii zaburzenia często nie można określić, ale zmiany mogą wynikać z wcześniejszych urazów lub mieć związek z chorobami nowotworowymi. Przyczyną wizyty właścicieli pacjentów z tymi zaburzeniami jest obecność krwi w kale i trudności w defekacji. Niekiedy może rozwijać się zaparcie na skutek unikania przez zwierzę bolesnej defekacji. W czasie badania rektalnego można zazwyczaj z łatwością wyczuć zwężony odcinek odbytnicy, a w miejscu objętym rozrostem nowotworowym można stwierdzać zgrubienie ściany odbytnicy lub jej niedrożność. Zasadniczymi elementami postępowania mającego wykluczyć lub potwierdzić obecność nowotworu są endoskopia z biopsją błony śluzowej odbytnicy oraz badanie histopatologiczne bioptatów. Zawsze, gdy to możliwe, należy podjąć leczenie chirurgiczne (usunięcie zmian). W przypadkach niekwalifikujących się do zabiegu chirurgicznego można próbować poszerzenia zwężenia.