Ochrona zdrowia Dokumentacja medyczna w praktyce 15 najczęstszych problemów
AUTORZY: Piotr Glen - administrator bezpieczeństwa informacji Dorota Kaczmarczyk - aplikantka radcowska Agnieszka Sieńko - radca prawny Łukasz Siudak - dr n. prawnych Krzysztof Nyczaj - ekspert z zakresu informatyzacji ochrony zdrowia Anna Zubkowska-Rojszczak - adwokat REDAKCJA: Anna Rubinkowska NR PRODUKTOWY: 1BV15 ISBN: 978-83-269-3269-4 ZDJĘCIE NA OKŁADCE: fotolia.pl CENTRUM OBSŁUGI KLIENTA: tel.: 22 518 29 29, e-mail: cok@wip.pl E-book Dokumentacja medyczna w praktyce. 15 najczęstszych problemów jest chroniony prawem autorskim. Przedruk materiałów opublikowanych w niniejszym e-booku bez zgody wydawcy jest zabroniony. Zakaz nie dotyczy cytowania publikacji z powołaniem się na źródło. E-book Dokumentacja medyczna w praktyce. 15 najczęstszych problemów został przygotowany z zachowaniem najwyższej staranności i wykorzystaniem wysokich kwalifikacji, wiedzy i doświadczenia autorów oraz konsultantów. Zaproponowane w e-booku wskazówki, porady i interpretacje nie mają charakteru porady prawnej. Ich zastosowanie w konkretnym przypadku może wymagać dodatkowych, pogłębionych konsultacji. Publikowane rozwiązania nie mogą być traktowane jako oficjalne stanowisko organów i urzędów państwowych, w związku z tym redakcja nie ponosi odpowiedzialności prawnej za zastosowanie zawartych w e-booku wskazówek, przykładów, informacji itp. do konkretnych przykładów. Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. 03-918 Warszawa, ul. Łotewska 9a tel. 22 518 29 29, faks 22 617 60 10, e-mail: serwiszoz@wip.pl NIP: 526-19-92-256 Numer KRS: 0000098264, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, Sąd Gospodarczy XIII Wydział Gospodarczy Rejestrowy. Wysokość kapitału zakładowego: 200.000 zł Copyright by Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. Warszawa 2014 2
Spis treści Spis treści... 3 Wprowadzenie... 4 1. Jakie sankcje grożą placówce medycznej za zagubienie dokumentacji medycznej... 5 2. Czy można bezpośrednio przekazać pacjentowi wyniki badań... 7 3. Czy można odmówić wydania dokumentacji zmarłego pacjenta.. 9 4. Jak właściwie numerować strony w dokumentacji medycznej... 11 5. Kto w placówce może mieć dostęp do dokumentacji medycznej 12 6. Czy ubezpieczyciel może domagać się dokumentacji zmarłego pacjenta... 19 7. Kto może mieć dostęp do dokumentacji nieprzytomnego pacjenta... 24 8. Czy od ZUS można żądać opłaty za kopię dokumentacji medycznej... 26 9. Gdzie przechowywać dokumentację w przypadku zmian organizacyjnych... 28 10. Jaki jest zakres odpowiedzialności za dokumentację medyczną... 32 11. Czy można przekazać dokumentację, jeśli pacjent zmienił lekarza... 39 12. Kiedy pacjent może żądać sprostowania wypisu ze szpitala... 41 13. Czy placówka medyczna musi potwierdzać kserokopie za zgodność z oryginałem... 45 14. W jaki sposób utylizować dokumentację medyczną... 49 15. Czy trzeba pieczętować elektroniczną dokumentację medyczną... 53 Podstawa prawna... 55 3
Wprowadzenie Dokumentacja medyczna to zbiór dokumentów wytwarzanych, prowadzonych, przetwarzanych i przechowywanych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą, potwierdzających: charakter udzielanych pacjentowi świadczeń w kontekście przepisów o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym; uprawnienia pacjenta do korzystania ze świadczeń w ramach systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego; treść oświadczeń pacjenta w zakresie upoważnienia osoby trzeciej do dostępu do informacji i dokumentów wytwarzanych, prowadzonych, przetwarzanych i przechowywanych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą dotyczących pacjenta; treść oświadczeń pacjenta lub innych upoważnionych podmiotów w zakresie zgody lub odmowy zgody na podjęcie działań medycznych albo wskazanie okoliczności podjęcia działań medycznych bez zgody pacjenta; przebieg wszystkich działań medycznych lub opiekuńczych, jakim poddany był pacjent w podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych sporządzonych w każdej formie i na każdym nośniku informacji. Rzetelne opisywanie wszelkich czynności terapeutycznych przynosi efekty podczas ewentualnych sporów, roszczeń czy nawet wstępnych wątpliwości pacjenta. W takiej sytuacji dokumentację 4
medyczną można porównać z polisą ubezpieczeniową. Dlatego dobrze prowadzona dokumentacja medyczna, przy założeniu, że terapia odbywała się zgodnie ze wskazaniami wiedzy i zgodnie ze sztuką medyczną, daje obrońcy silny oręż do obrony lekarza, pielęgniarki czy całego podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Doświadczenie wskazuje, że nawet wpisy relacjonujące odbycie konsultacji z innym medykiem na odległość nie są podważane. Stąd określenie dokumentacji medycznej jako niemego świadka zyskuje na walorze i dlatego warto zwrócić szczególną uwagę na jakość i zawartość znajdujących się w niej wpisów. W e- booku prezentujemy odpowiedzi na najczęściej pojawiające się pytania związane z poprawnym prowadzeniem dokumentacji medycznej. 1. Jakie sankcje grożą placówce medycznej za zagubienie dokumentacji medycznej Jeżeli w placówce medycznej dojdzie do zagubienia dokumentacji medycznej, nie trzeba o tym informować jakichkolwiek instytucji. W obecnym stanie prawnym określono jedynie obowiązki w związku z przetwarzaniem danych osobowych i ich ochroną oraz regulacje o odpowiedzialności za nieprzestrzeganie zasad. Zawierają je ustawa z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw 5