1. OPAKOWANIE I OZNAKOWANIE... 58 2. ŚWIADOMOŚĆ PUBLICZNA I KAMPANIE MEDIALNE... 58

Wspólny raport na temat możliwości wdrożenia skutecznej strategii ograniczenia spożycia tytoniu w Polsce Październik 2009

SPIS TREŚCI SKRÓTY...3 STRESZCZENIE RAPORTU...4 1 WSTĘP...7 1.1 OCENA MOŻLIWOŚCI PAŃSTWA W ZAKRESIE ZATRZYMANIA EPIDEMII NIKOTYNOWEJ W POLSCE... 8 2 KOORDYNOWANIE I WDRAŻANIE DZIAŁAŃ ZWIĄZANYCH Z OGRANICZANIEM SPOŻYCIA TYTONIU...10 2.1 STAN STRATEGII I JEJ ROZWÓJ... 10 2.2 NAJWAŻNIEJSZE WNIOSKI... 13 2.3 ZALECENIA... 18 3 MONITORING SPOŻYCIA TYTONIU I POZIOMU INTERWENCJI...20 3.1 STAN STRATEGII I JEJ ROZWÓJ... 20 3.2 NAJWAŻNIEJSZE WNIOSKI... 21 3.3 ZALECENIA... 23 4 OCHRONA OBYWATELI PRZED DYMEM PAPIEROSOWYM...25 4.1 STAN STRATEGII I JEJ ROZWÓJ... 25 4.2 NAJWAŻNIEJSZE WNIOSKI... 25 4.3 ZALECENIA... 28 5 OFEROWANIE POMOCY W RZUCANIU NAŁOGU...30 5.1 STAN STRATEGII I JEJ ROZWÓJ... 30 5.2 NAJWAŻNIEJSZE WNIOSKI... 30 5.3 ZALECENIA... 32 6 OSTRZEGANIE O ZAGROŻENIACH ZWIĄZANYCH Z UŻYWANIEM TYTONIU...34 6.1 OPAKOWANIE I OZNAKOWANIE... 34 6.1.2 NAJWAŻNIEJSZE WNIOSKI... 34 6.1. 3 ZALECENIA... 35 6.2 ŚWIADOMOŚĆ PUBLICZNA I KAMPANIE MEDIALNE... 35 6.2.2 NAJWAŻNIEJSZE WNIOSKI... 36 6.2.3 ZALECENIA... 36 7 WPROWADZANIE ZAKAZÓW REKLAM, PROMOCJI I SPONSOROWANIA WYROBÓW TYTONIOWYCH...38 7.1 STAN STRATEGII I JEJ ROZWÓJ... 38 7.2 NAJWAŻNIEJSZE WNIOSKI... 38 7.3 ZALECENIA... 40 8 PODNOSZENIE PODATKÓW OD TYTONIU I CEN PAPIEROSÓW...41 8.1 STAN STRATEGII I JEJ ROZWÓJ... 41 8.1.3 Zarządzanie podatkami... 42 8.2 NAJWAŻNIEJSZE WNIOSKI... 43 8.3 ZALECENIA... 46 ZAŁĄCZNIK I: LISTA INSTYTUCJI I GŁÓWNYCH INFORMATORÓW...49 ZAŁĄCZNIK III: LISTA CZŁONKÓW ZESPOŁU SPECJALISTÓW OPRACOWUJĄCYCH RAPORT...55 ZAŁĄCZNIK IV: LISTA WSZYSTKICH ZALECEŃ WEDŁUG ROZDZIAŁÓW...57 KOORDYNOWANIE I WDRAŻANIE DZIAŁAŃ ZWIĄZANYCH Z OGRANICZANIEM SPOŻYCIA TYTONIU...57 MONITOROWANIE SPOŻYCIA TYTONIU I INTERWENIOWANIE...57 OCHRONA OBYWATELI PRZED DYMEM PAPIEROSOWYM ŚRODOWISKA WOLNE OD DYMU...57 OFEROWANIE POMOCY W RZUCANIU PALENIA...58 OSTRZEGANIE OBYWATELI PRZED ZAGROŻENIAMI ZWIĄZANYMI Z NAŁOGIEM PALENIA...58 1. OPAKOWANIE I OZNAKOWANIE... 58 2. ŚWIADOMOŚĆ PUBLICZNA I KAMPANIE MEDIALNE... 58 ZAOSTRZENIE ZAKAZU REKLAMOWANIA, PROMOWANIA I SPONSOROWANIA DLA FIRM TYTONIOWYCH...59 PODNOSZENIE PODATKÓW OD TYTONIU I CEN PAPIEROSÓW...59 2

Skróty GIS UE FCTC MZ NPD OP NFZ NPZ OLAF zł ŚWD PB KT WHO Główny Inspektorat Sanitarny Unia Europejska Konwencja Ramowa o Ograniczeniu Używania Tytoniu Ministerstwo Zdrowia Narodowy Plan Działania Organizacja Pozarządowa Narodowy Fundusz Zdrowia Narodowy Program Zdrowotny Europejskie Biuro ds. Zwalczania Oszustw polski złoty (polska waluta) środowisko wolne od dymu palenie bierne Kontrola Tytoniowa Światowa Organizacja Zdrowia 3

Streszczenie raportu Około dziewięć milionów osób w Polsce pali papierosy, przez co kraj ten jest jednym z największych konsumentów tytoniu na świecie. Palenie tytoniu jest przyczyną licznych chorób niezakaźnych będących dużym obciążeniem dla całego systemu opieki medycznej. Palenie papierosów nadal jest tu główną z możliwych do uniknięcia przyczyn zgonów wśród dorosłych obywateli kraju. W roku 2000 palenie tytoniu było przyczyną około 69 000 zgonów w Polsce (57 000 mężczyzn i 12 000 kobiet), z czego 43 000 przypadków (37 000 mężczyzn i 6000 kobiet) dotyczyło śmierci przedwczesnej (osoby w wieku 35 69 lat). Osoby, które zmarły w wieku średnim straciły średnio 22 lata życia. W 1974 r. Polska zaczęła wprowadzać zarówno rządowe, jak i społeczne środki kontroli rynku wyrobów tytoniowych zmierzające do ograniczenia spożycia tytoniu i podejmowania walki z jego poważnymi konsekwencjami. W roku 1995 rząd polski wprowadził pierwszą ustawę chroniącą obywateli przed skutkami palenia tytoniu zwaną ustawą antynikotynową, która w tamtym czasie była jedną z pierwszych takich regulacji prawnych w Europie. Polska zyskała wówczas pozycję europejskiego lidera w zakresie kontroli spożycia tytoniu oraz ogromne uznanie za troskę o zdrowie swoich obywateli. W oparciu o tę ustawę rząd polski natychmiast utworzył konkretne plany działania i zaczął wcielać je w życie. W ramach polityki ograniczania spożycia tytoniu 15 września 2006 r. Polska ratyfikowała Konwencję Ramową WHO o Ograniczeniu Używania Tytoniu (WHO FCTC). Ponadto, w chwili obecnej polski sejm pracuje nad zaostrzeniem Ustawy Antynikotynowej. Choć powzięte środki przyczyniły się do spadku spożycia tytoniu w ciągu ostatnich 30 lat, w ostatnich latach w przypadku mężczyzn spadek ten przebiegał wolniej, a w przypadku młodych kobiet całkiem się zatrzymał. W roku 2003 alarmująco dużo przypadków sięgania po papierosy zanotowano wśród dzieci i nastolatków. Okazało się, że aż 64% chłopców i 53% dziewcząt w wieku 13 15 lat miało już do czynienia z papierosami, przy czym 30% chłopców i 21% dziewcząt sięgnęło po papierosa przed 10 rokiem życia. Powszechność palenia w Polsce, zarówno wśród mężczyzn (38%), jak i wśród kobiet (23%), jest dziś na jednym z najwyższych poziomów w Unii Europejskiej (UE), zwłaszcza jeśli chodzi o kobiety w wieku średnim. W związku z tym władze Polski postanowiły zaprosić 18 ekspertów specjalistów krajowych, międzynarodowych oraz ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) do sporządzenia wspólnego raportu na temat efektów krajowej polityki antynikotynowej. W okresie od 19 do 30 października 2009 r. zespół specjalistów analizował wszelkie dostępne dane i prowadził w Białymstoku, Bydgoszczy, Toruniu i Warszawie rozmowy ze 110 osobami reprezentującymi 52 instytucje związane z kontrolą spożycia tytoniu w Polsce. Zespół specjalistów określił osiem następujących problemów kluczowych dla dalszego rozwoju polityki antynikotynowej w Polsce: Biorąc pod uwagę, że palenie tytoniu jest jedną z głównych przyczyn zgonów Polaków, ochrona obywateli przed zgubnymi skutkami palenia powinna być w Polsce sprawą priorytetową, co jednak nie pokrywa się z rzeczywistością. Świadczy o tym fakt, że zasoby strukturalne, ludzkie i finansowe przeznaczane przez rząd na działania antynikotynowe są bardzo ograniczone. W roku 2008 tylko 1 mln zł 1 z 65 mln zł przewidzianych ustawą antynikotynową przeznaczono na realizację Narodowego Planu Działania. Polityką antynikotynową w Polsce pełnoetatowo zajmuje się tylko jeden członek rządu. Ograniczenia te uniemożliwiają Ministerstwu Zdrowia (MZ) przejęcie pełnej kontroli nad polityką antynikotynową i ogólnym zdrowiem obywateli. Zgodnie z ustawą antynikotynową, w większości miejsc publicznych powinno znajdować się specjalne pomieszczenie przeznaczone do palenia papierosów. Niemniej jednak zapis ten nie chroni Polaków przed zgubnymi skutkami biernego palenia w stopniu wystarczającym. W przygotowywanych obecnie poprawkach do tej ustawy także nie przewidziano wdrożenia odpowiednich środków ochrony obywateli zgodnych z Artykułem 8 WHO FCTC i wytycznymi Konwencji. 1 1 złoty = 0,365 dolarów amerykańskich (na dzień 30 października 2009 r.). 4

Choć ustawa antynikotynowa zabrania koncernom tytoniowym sponsorowania działań sportowych, kulturalnych, społecznych i politycznych, a także służby zdrowia i edukacji, firmy te powszechnie angażują się w inicjatywy promujące społeczną odpowiedzialność biznesu, które obejmują także działalność organów wykonawczych i rządowych, np. straży miejskiej (miejskie służby policyjne). Przykładami programów promujących społeczną odpowiedzialność biznesu są inicjatywy, które pozornie popierają zakaz sprzedaży tytoniu nieletnim, ale jednocześnie ukazują koncerny tytoniowe jako odpowiedzialnych partnerów dla rządu i społeczeństwa. Inicjatywy ukazujące palenie jako przywilej osób dorosłych powodują, że dzieci i młodzież mają jeszcze większą ochotę sięgnąć po papierosa. Ceny wyrobów tytoniowych w Polsce są nadal bardzo niskie są to jedne z najniższych cen w UE. Mimo że podwyższenie akcyzy na papierosy i inne wyroby tytoniowe spowodowało w ostatnich latach wzrost cen, papierosy są dziś jeszcze bardziej przystępne cenowo niż dziesięć lat temu. Nielegalna produkcja i handel papierosami skutkuje tym, że mimo podwyższonych podatków spożycie tytoniu w Polsce nie maleje, a ponieważ Polska stała się ważnym miejscem tranzytowym dla papierosów przemycanych do krajów Europy Zachodniej, działania te mają także negatywny wpływ na próby ograniczenia spożycia tytoniu w wielu innych krajach Unii Europejskiej. Należy podjąć wstępne kroki zmierzające do systematycznego wdrożenia strategii ograniczania spożycia tytoniu. W kraju brakuje także systemu monitorowania działań koncernów tytoniowych mających negatywny wpływ na ogólne zdrowie obywateli. Ponadto, dane związane z takim nadzorem nie są jeszcze w pełni wykorzystywane dla wdrażania i doskonalenia odpowiednich strategii. System opieki medycznej nie przewiduje odpowiedniej pomocy dla tych, którzy chcą rzucić palenie. Polska wprowadziła ogólny zakaz reklamowania, promowania i zachęcania do papierosów. Mimo to, koncerny tytoniowe promują papierosy umieszczając je na wystawach w wielu punktach sprzedaży. Choć instytucje rządowe i społeczne włożyły wiele wysiłku w ostrzeganie obywateli przed zgubnymi skutkami palenia, wciąż nie udaje się poprzez aktualne kampanie edukacyjne osiągnąć celu, jakim jest ograniczenie spożycia tytoniu. Obecne kampanie edukacyjne, które obejmują głównie szkolne spotkania informacyjne dla dzieci i młodzieży, nie skutkują obniżeniem liczby osób palących zarówno w grupie wiekowej, do jakiej są skierowane, jak i wśród szerszego ogółu obywateli. Aby zapewnić ciągłość obecnych inicjatyw oraz ich dalszy rozwój, opracowano sześć zasadniczych zaleceń do natychmiastowego wdrożenia w celu skutecznego ograniczenia spożycia tytoniu w kraju. 1. Utworzyć w ramach MZ specjalną agencję lub wydział do spraw kontroli rynku wyrobów tytoniowych, którego wyspecjalizowane jednostki zajmowałyby się strategicznymi obszarami polityki antynikotynowej (np. podatki na tytoń, miejsca wolne od dymu, monitorowanie, zakazy, itp.) obejmującymi określone problemy. Dzięki temu wzmocniona zostałaby pozycja i rola Ministerstwa Zdrowia, powstałby również sprawny mechanizm koordynujący proces wdrażania narodowych planów działania zgodny z postanowieniami WHO FCTC. 2. Dopilnować, aby cała kwota funduszy przewidzianych istniejącymi przepisami prawnymi przekazywana była na realizację Narodowego Planu Działania w zakresie kontroli rynku wyrobów tytoniowych. Konieczne jest opracowanie jednoznacznej procedury, zgodnie z którą fundusze przewidziane w obecnych przepisach antynikotynowych równowartość 0,5% dochodów z akcyzy na tytoń będą przeznaczane na działania zmierzające do ograniczenia spożycia tytoniu. 3. Zapobiegać nadmiernej aktywności koncernów tytoniowych poprzez tworzenie i wdrażanie wytycznych dotyczących odpowiedzialnej i przejrzystej komunikacji oraz zasad współpracy członków rządu z firmami z branży tytoniowej zabiegającymi o rozwój własnych interesów zgodnie z Artykułem 5.3 WHO FCTC i jego wytycznymi. 4. Wprowadzić w trybie pilnym przepisy mówiące o całkowitym zakazie palenia we wszelkich pomieszczeniach stanowiących miejsca pracy (łącznie z barami i restauracjami), w pomieszczeniach związanych z transportem publicznym, w innych pomieszczeniach publicznych oraz w razie potrzeby na otwartych przestrzeniach publicznych, przy czym nie będzie można wprowadzać żadnych wyjątków od tych zasad ani tworzyć w tych miejscach specjalnych palarni zgodnie z Artykułem 8 Konwencji WHO FCTC i jej wytycznymi. Ani ustawa antynikotynowa, ani też proponowane poprawki do niej nie zapewniają obywatelom należytej ochrony przed skutkami biernego palenia (BP) określonej w Artykule 8 WHO FCTC i 5

jej wytycznych. Po wprowadzeniu przepisów mówiących o całkowitym zakazie palenia w miejscach publicznych i wejściu w życie omawianych aktualnie przez sejm poprawek do ustawy, nie będzie już możliwe tworzenie palarni we wszystkich miejscach publicznych za wyjątkiem instytucji edukacyjnych czy budynków służby zdrowia. 5. Jeszcze bardziej zwiększyć akcyzę na papierosy, gdyż zgodnie z aktualnymi dyrektywami unijnymi taki wzrost nadal jest możliwy. Należy także podnieść w podobnym stopniu akcyzę na inne wyroby tytoniowe po to, aby jeszcze bardziej zwiększyć ceny tytoniu zmniejszając jednocześnie jego spożycie i generując dodatkowe dochody dla państwa. Ponadto, władze celne powinny przyjmować nowe metody, surowo egzekwować stosowanie się do przepisów prawa i doskonalić współpracę regionalną w celu skutecznego zwalczania nielegalnego handlu tytoniem. 6. Przed końcem roku 2011 wprowadzić całkowity zakaz umieszczania produktów tytoniowych na wystawach w punktach sprzedaży, gdyż jest to jeden z elementów reklamy i promocji papierosów. Umieszczanie produktów w widocznych miejscach jest głównym sposobem, dzięki któremu promuje się wyroby tytoniowe i palenie papierosów. Działania takie zachęcają do kupowania papierosów, umacniają w obywatelach przeświadczenie, że palenie tytoniu jest powszechnie akceptowane i utrudniają palaczom rzucenie nałogu. Zwłaszcza młodzi ludzie są bardzo wrażliwi na skutki umieszczania produktów w widocznych miejscach. Artykuł 13 Konwencji WHO FCTC wzywa partie rządzące do podejmowania stosownych prawnych, wykonawczych, administracyjnych i/lub innych środków zmierzających do wprowadzenia dla koncernów tytoniowych całkowitego zakazu swobodnej reklamy, promocji i sponsorowania w ciągu pięciu lat od wejścia w życie tej Konwencji. A zatem, rok 2011 jest ostatecznym terminem wdrożenia w życie przepisów tego artykułu. Inne opracowane przez zespół ekspertów zalecenia dla każdego przeanalizowanego obszaru objętego polityką antynikotynową przedstawione są poniżej. 2 Zalecenia te powinny być wdrażane przez Ministerstwo Zdrowia w ścisłej współpracy z Sejmem i innymi właściwymi organami rządowymi. Umożliwić palaczom uzyskanie porady dotyczącej rzucenia palenia u lekarza pierwszego kontaktu oraz otrzymanie skierowania na terapię z zastosowaniem zamienników nikotyny, które to usługi powinny znaleźć się na narodowej liście najważniejszych kuracji medycznych pokrywanych z ubezpieczenia zdrowotnego. Wprowadzić poprawki do ustawy antynikotynowej i narodowego planu działania, zgodnie z którymi na wszelkich wyrobach tytoniowych muszą znajdować się wyraźne ostrzeżenia graficzne informujące o zgubnych skutkach palenia - zgodnie z wytycznymi Artykułu 11 Konwencji WHO FCTC. Opracować szeroko zakrojoną narodową strategię komunikacyjną mającą na celu ograniczenie spożycia tytoniu, obejmującą kampanie społeczne cechujące się mocnymi i skutecznymi przekazami, obecnością w mediach i rzetelną ewaluacją. Utworzyć system kontroli, w ramach którego opracowywane będą regularne (najlepiej coroczne) raporty dotyczące powszechności palenia tytoniu wśród dorosłych i młodzieży. 2 Lista wszystkich zaleceń wynikających z raportu zawarta jest w Załączniku IV. 6

1 Wstęp Około dziewięć milionów osób w Polsce pali papierosy, przez co kraj ten jest jednym z największych konsumentów tytoniu na świecie. Palenie tytoniu jest przyczyną licznych chorób niezakaźnych będących dużym obciążeniem dla całego systemu opieki medycznej. Nadal jest tu ono główną z możliwych do uniknięcia przyczyn zgonów wśród dorosłych obywateli kraju. W roku 2000 palenie tytoniu było przyczyną około 69 000 zgonów w Polsce (57 000 mężczyzn i 12 000 kobiet), z czego 43 000 przypadków (37 000 mężczyzn i 6000 kobiet) dotyczyło śmierci przedwczesnej (osoby w wieku 35 69 lat). Osoby, które zmarły w wieku średnim straciły średnio 22 lata życia. W 1974 r. Polska zaczęła wprowadzać zarówno rządowe, jak i społeczne środki kontroli rynku wyrobów tytoniowych zmierzające do ograniczenia spożycia tytoniu i podejmowania walki z jego poważnymi konsekwencjami (Rysunek 1.1). W roku 1995 rząd polski wprowadził pierwszą ustawę chroniącą obywateli przed skutkami palenia tytoniu: Ustawę o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu z 9 listopada 1995 r. (zwaną także ustawą antynikotynową), która w tamtym czasie była jedną z pierwszych takich regulacji prawnych w Europie. Polska zyskała wówczas pozycję europejskiego lidera w zakresie kontroli spożycia tytoniu oraz ogromne uznanie za troskę o zdrowie swoich obywateli. W oparciu o tę ustawę rząd polski natychmiast utworzył konkretne narodowe plany działania i zaczął wcielać je w życie. W chwili obecnej polski sejm pracuje nad wprowadzeniem poprawek do ustawy antynikotynowej. Ponadto, w ramach polityki ograniczania spożycia tytoniu 15 września 2006 r. Polska ratyfikowała Konwencję Ramową WHO o Ograniczeniu Używania Tytoniu (WHO FCTC). Rysunek 1.1 Fakty i reakcja ograniczenie używania tytoniu w Polsce (1974 2009) FAKTY Rozporządzeni a dot. kontroli tytoniowej wydane przez MZ i inne ministerstwa Fakty epidemiologiczneokreślone przez instytucje medyczne MZ Rozpoczęc ie ogólnopolskiej kampanii dni bez papierosa Narodowy Program Zdrowotny obejmuje kontrolę tytoniową Koordynowa nie KT w Polsce Narodowy Instytut Onkologii Forsowanie poprawek do Ustawy Antynikotynowej Koordynowanie przekazane zostaje Głównemu Inspektoratowi Sanitarnemu 1974-1985 1990-1991 1992 1995 1996 2001 2003 2006 2007 2008 2007-2009 Pierwsze próby w zakresie KT podejmowane przez Polskie Towarzystwo Antynikotynowe REAKCJA Utworzenie Fundacji Promocji Zdrowia Instytucje medyczne MZ, rządy lokalne i obywatele podejmują inicjatywy w zakresie KT KT w NPD 1997-2000 KT w NPD 2002-2006 Polska Ustawa Antynikotynowa Utworzenie Obywatelskiej Koalicji Tytoń albo Zdrowie Polska ratyfikuje KonwencjęWHO FCTC Roczny NPD w zakresie KTw NPD KT 2009 2007-2009 2013 projekt Narodowy Program Zdrowotny 2007-2015 Sejm omawia poprawki do Ustawy Antynikotynowej Choć powzięte środki przyczyniły się do spadku spożycia tytoniu w ciągu ostatnich 30 lat, w ostatnich latach w przypadku mężczyzn spadek ten przebiegał wolniej, a w przypadku młodych kobiet całkiem się zatrzymał. W roku 2003 alarmująco dużo przypadków sięgania po papierosy zanotowano wśród dzieci i nastolatków. Okazało się, że aż 64% chłopców i 53% dziewcząt w wieku 13 15 lat miało już do czynienia z papierosami, przy czym 30% chłopców i 21% dziewczynek sięgnęło po papierosa przed 10 rokiem życia. Powszechność palenia w Polsce, zarówno wśród mężczyzn (38%), jak i wśród kobiet (23%), jest dziś na jednym z najwyższych poziomów w Unii Europejskiej (UE), zwłaszcza, jeśli chodzi o kobiety w wieku średnim. 7

1.1 Ocena możliwości państwa w zakresie zatrzymania epidemii nikotynowej w Polsce W ramach misji prowadzonej przez WHO sporządzono wspólny raport dotyczący możliwości państwa polskiego w zakresie wdrożenia opracowanego przez WHO pakietu MPOWER 3 obejmującego skuteczne środki kontroli rynku wyrobów tytoniowych ułatwiające wdrożenie Konwencji WHO FCTC. Na prośbę rządu, poprzez swoje biuro w Polsce oraz Regionalne Biuro WHO dla Europy (EURO), Światowa Organizacja Zdrowia podjęła współpracę z Ministerstwem Zdrowia w zakresie organizacji i realizacji tego wspólnego przedsięwzięcia. Pomiędzy 19 a 30 października 2009 r. zespół składający się z 18 specjalistów, w tym ekspertów krajowych, międzynarodowych oraz specjalistów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) analizował wszelkie dostępne dane, badał stan i stopień zaawansowania działań w poszczególnych obszarach strategii ograniczania spożycia tytoniu i prowadził w Białymstoku, Bydgoszczy, Toruniu i Warszawie rozmowy ze 110 osobami reprezentującymi 52 instytucje związane z kontrolą spożycia tytoniu w Polsce (Rysunek 1.2). 4 W razie potrzeby zespół analizował również możliwość wprowadzenia takich strategii. Brano wówczas pod uwagę przywództwo i zaangażowanie w działania zmierzające do ograniczenia używania tytoniu, zarządzanie programem i jego koordynację, partnerstwo i sieć współpracy wewnątrz sektora i poza nim, a także zasoby ludzie i finansowe oraz infrastrukturę. Na koniec, w oparciu o najważniejsze wnioski wypływające z ich analiz, zespół ekspertów opracował zalecenia pomocne w doskonaleniu następujących strategii ograniczania spożywania tytoniu: monitoring spożycia tytoniu i poziomu interwencji (Monitor Tobacco Use and Interventions), ochrona obywateli przed dymem papierosowym (Protect People from Tobacco Smoke), oferowanie pomocy w rzuceniu nałogu (Offer Help to Quit Tobacco Use), ostrzeganie o zagrożeniach związanych z używaniem tytoniu (Warn about the Dangers of Tobacco), wprowadzanie zakazów reklam, promocji i sponsorowania wyrobów tytoniowych (Enforce Bans on Tobacco Advertising, Promotion and Sponsorship), podnoszenie podatków na wyroby tytoniowe i rozwijanie trwałych alternatyw dla upraw tytoniu (Raise Taxes on Tobacco and Develop Sustainable Alternatives to Tobacco Growing). Rysunek 1.2 Mapa Polski Źródło: UN Cartographic Section 3 Pakiet ten stanowi integralną część Planu działania WHO dla globalnej strategii zapobiegania i kontrolowania chorób niezakaźnych opracowanej podczas 61 Światowego Zgromadzenia Zdrowia w roku 2008. MPOWER to skrót angielskich słów: Monitor, Protect, Offer, Warn, Enforce oraz Raise. 4 Patrz lista instytucji i rozmówców w Załączniku II. 8

Dla każdej strategii raport obejmuje trzy następujące części: Stan strategii i jej rozwój. Jest to krótki opis obecnego stanu i możliwości rozwinięcia danej strategii oparty na dokładnej analizie wszystkich dokumentów udostępnionych przez zespół koordynujący sporządzanie raportu przed wizytą w kraju (Profil kraju w zakresie kontroli rynku wyrobów tytoniowych, Raport WHO na temat ogólnoświatowej epidemii nikotynowej w roku 2008, obowiązujące przepisy, wyniki i wnioski z poprzednich badań i raportów) i po rozmowach z najważniejszymi przedstawicielami organów kontroli rynku wyrobów tytoniowych w Polsce. Najważniejsze wnioski. Część ta obejmuje streszczenie najważniejszych faktów stwierdzonych przez zespół badaczy po przeprowadzeniu wszystkich wizyt i rozmów. Jest ona oparta na analizie kluczowych czynników decydujących o powodzeniu wdrożenia aktualnych strategii i utworzenia przyszłych. Czynniki te są następujące: wola polityczna, zarządzanie programem i jego koordynowanie, partnerstwo i sieci współpracy, zapewnienie funduszy i zasobów ludzkich. Główne zalecenia. Określają one działania, jakie według zespołu sporządzającego raport przyczynią się do udoskonalenia kształtu, sposobu wdrożenia i procesu realizacji badanej strategii. O ile nie określono inaczej, czas przeznaczony na wdrożenie zaleceń wynosi 12 miesięcy. WHO dziękuje Rządowi Rzeczypospolitej Polskiej i organizacjom pozarządowym (OP) za pomoc w sporządzeniu wspólnego raportu dotyczącego możliwości wdrożenia strategii mających na celu ograniczenie spożycia tytoniu. Wiele innych Państw Członkowskich Organizacji WHO także wyciągnie dla siebie cenne wnioski wypływające z tego raportu. 9

2 Koordynowanie i wdrażanie działań związanych z ograniczaniem spożycia tytoniu 2.1 Stan strategii i jej rozwój Tworzenie agencji rządowych Polski Rząd koordynuje i wdraża działania zmierzające do ograniczenia spożycia tytoniu głównie poprzez Ministerstwo Zdrowia. ustawa antynikotynowa nakłada na rządy centralne i lokalne obowiązek ochrony obywateli przed konsekwencjami palenia oraz współpracy w tym zakresie z odpowiednimi instytucjami i stowarzyszeniami. ustawa antynikotynowa nakłada także na Radę Ministrów obowiązek opracowania programu zwanego dalej Narodowym Planem Działania (NPD) którego celem jest ograniczanie spożycia wyrobów tytoniowych i przygotowywanie dla Sejmu corocznych raportów z podjętych działań. Ponadto, zgodnie z ustawą antynikotynową, NPD powinien być finansowany ze środków publicznych stanowiących równowartość 0,5% dochodów z podatków akcyzowych na tytoń. Utworzono, zatem i zatwierdzono NPD na lata 1997-2000 a następnie na lata 2002-2006. Plany na rok 2007, 2008 i 2009 były zatwierdzane corocznie, a plan na lata 2009 2013 nie został jeszcze podpisany w czasie sporządzania niniejszego raportu w październiku 2009. Pomiędzy rokiem 1996 a 2006 Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie zajmowało się wdrażaniem dwóch pierwszych zatwierdzonych NPD. Od roku 2007 aż do dziś, koordynacją NPD zajmuje się Główny Inspektorat Sanitarny (GIS), a konkretnie jego Departament Zdrowia Publicznego i Promocji Zdrowia. GIS posługuje się szeroką siecią zdecentralizowanych jednostek w 16 województwach i 318 powiatach oraz dodatkowo w 10 Granicznych Inspektoratach Sanitarnych (Rysunek 2.1). Poprzez swoje oddziały regionalne i przygraniczne Inspektorat wdraża zdecentralizowane działania i badania edukacyjno-kontrolne, a także ocenia deklaracje i raporty przesyłane do Inspektoratu. GIS ma także w swoich strukturach Laboratorium Państwowej Kontroli Substancji Szkodliwych w Wyrobach Tytoniowych. Laboratorium ma się zajmować testowaniem i badaniem deklarowanej przez producentów zawartości substancji smolistych, nikotyny i tlenku węgla w dymie papierosowym, ale jeszcze nie zaczęło funkcjonować. 10

Rysunek 2.1 Struktura Organizacyjna Głównego Inspektoratu Sanitarnego Premier Poziom narodowy Minister Zdrowia Rada Sanitarno- Epidemiologiczna Główny Ispektor Sanitarny Główny Inspektorat Sanitarny Poziom województw Poziom lokalny Wojewódzki Inspektor Sanitarny (16) Powiatowy Inspektor Sanitarny (318) Graniczny Inspektor Sanitarny (10) Wojewódzka Rada Sanitarno- Epidemiologiczna Graniczna Rada Sanitarno- Epidemiologiczna Powiatowa Rada Sanitarno- Epidemiologiczna Oprócz pracy GIS pełniącego funkcję głównego koordynatora, sprawowana przez rząd kontrola tytoniowa opiera się także na działalności Departamentu Zdrowia Publicznego MZ, który odpowiada za sieć współpracy pomiędzy sektorami i dostosowanie prawa polskiego do przepisów międzynarodowych Konwencji WHO FCTC i dyrektyw UE. Trzecią instytucją rządową zaangażowaną w działania zmierzające do ograniczenia spożycia tytoniu jest Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny koordynujący wdrażanie odrębnego programu rządowego zatwierdzonego w maju 2007 Narodowego Programu Zdrowia na lata 2007 2015 (NPZ) obejmującego 18 celów dotyczących głównych zagrożeń zdrowotnych w okresie 2007-2015, przy czym jednym z takich zagrożeń jest palenie tytoniu (Rysunek 2.2). 11

Rysunek 2.2 Główni działacze i ich funkcje w zakresie koordynowania działań związanych z ograniczaniem spożycia tytoniu w rządzie centralnym Główny Inspektorat Sanitarny / DepartamentZdrowia Publicznego i Promocji Zdrowia Koordynuje KT w NPD Decentralizuje działania edukacyjne i kontrolne na województwa, rejony graniczne i Powiatowych Inspektorów Sanitarnych Analizuje i ocenia oświadczenia i raporty bezpośrednie składane do Inspektoratu Departament Zdrowia Publicznego i Promocji Zdrowia przy MZ Nieoficjalna koordynacja pomiędzy różnymi interesariuszami KT Koordynuje stanowisko Polski w sprawie Konwencji WHO FCTC Koordynuje związek pomiędzy prawem Polski a prawem UE Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Koordynuje Narodowy Program Zdrowotny na lata 2007-2015 (NPZ) Monitoruje, analizuje i ocenia wdrażanie programów dotyczących czynników ryzyka i wskaźników ujętych w NPZ (w tym spożycie tytoniu) Działaniom rządu w zakresie kontroli rynku wyrobów tytoniowych towarzyszą także liczne inicjatywy instytucji naukowych w sektorze zdrowia publicznego. Przez ostatnie 10 lat koordynacją działań rządu w zakresie zwalczania epidemii nikotynowej zajmowało się Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie oraz Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc. Ponadto, liczne działania edukacyjne, szkoleniowe i badawcze podejmowane są przez Instytut Kardiologii, Instytut Medycyny Pracy i Akademickie Centrum Kliniczne Szpitala Akademii Medycznej (Rysunek 2.3). Rysunek 2.3 Główne instytucje naukowe sektora zdrowia publicznego zaangażowane w działania związane z kontrolą tytoniową Centrum Onkologii Instytut im. Marii- Skłodowskiej Curie Program ochrony antyrakowej obejmujący kontrolę spożycia tytoniu Badania Kampanie edukacyjne, np. światowy dzieńbez papierosa Pomoc w rzuceniu palenia(kliniki rzucania nałogu, szkolenia i bezpłatne terapie dla chcących rzucić palenie) Instytut Kardiologii Wieloośrodkowe Ogólnopolskie Badanie Stanu Zdrowia Ludzkości WOBASZ obejmujące stan spożycia tytoniu) POLCARD - Narodowy program profilaktyki i leczenia chorób sercowonaczyniowych (przewiduje antynikotynowe kampanie edukacyjne) Instytyt Medycyny Pracy Badania dotyczące miejsc pracy wolnych od dymu Szkolenia w zakresie polityki tworzenia miejsc wolnych od dymu Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc Badania Klinika rzucania palenia Szkolenie lekarzy Akademickie Centrum Kliniczne Szpitala Akademii Medycznej Program zapobiegania chorobom sercowonaczyniowym (obejmuje kontrolę tytoniową 400 miast) Szkolenie personelu medycznego Edukacja w zakresie zdrowia pacjentów 12

Wdrażanie kontroli rynku wyrobów tytoniowych: społeczeństwo Społeczne inicjatywy ukierunkowane na działania zmierzające do ograniczenia spożycia tytoniu w Polsce zaczęły się pojawiać w połowie lat 80. wraz z utworzeniem Polskiego Stowarzyszenia Antynikotynowego, które obecnie nie jest już aktywne. Z czasem coraz więcej organizacji włączało się w działania zmierzające do ograniczenia spożycia tytoniu w Polsce. Niektóre z nich np. Polskie Towarzystwo Chorób Płuc, były organizacjami profesjonalnymi, inne jak np. Fundacja Promocji Zdrowia zajmowały się określonymi obszarami konkretnych programów zdrowotnych, jeszcze inne takie jak Krakowska Organizacja Studencka MANKO były organizacjami studenckimi. W ostatnich latach osiemnaście OP utworzyło Obywatelską Koalicję Tytoń albo Zdrowie nieformalną inicjatywę zrzeszającą obywateli na zasadzie dobrowolnego członkowstwa domagającą się udoskonalenia przepisów prawnych w zakresie kontroli rynku wyrobów tytoniowych. Częścią tej inicjatywy są różnorodne organizacje zajmujące się promocją zdrowia, takie jak Oddech Nadziei, Zdrowie i My, Pomorskie Stowarzyszenie Antynikotynowe oraz wiele innych organizacji lekarskich, studenckich, religijnych i harcerskich. Organy koordynujące działania w zakresie kontroli rynku wyrobów tytoniowych W Polsce istnieją dwa organy koordynujące strategię wdrażania kontroli rynku wyrobów tytoniowych. Pierwszy z nich to Międzyministerialny Komitet ds. Koordynacji Narodowego Planu Działania dotyczącego kontroli rynku wyrobów tytoniowych utworzony na mocy Rozporządzenia z dnia 3 stycznia 2004 r. Komitet działa we współpracy GIS i pomaga tworzyć coroczne NPD. Komitet obejmuje stosowne ministerstwa i inne właściwe instytucje działające w tym obszarze. Zwykle spotyka się on dwa razy do roku. W komitecie tym nie ma oficjalnej reprezentacji społeczeństwa. Drugim organem jest Zespół Koordynujący NPZ zajmujący się jego wdrażaniem i monitorowaniem. Zespół ten składa się z kilku ministerstw, funduszów zdrowotnych i społecznych, Głównego Urzędu Statystycznego i jednego przedstawiciela OP. 2.2 Najważniejsze wnioski 2.2.1 Polska ma długą tradycję działań w zakresie kontroli rynku wyrobów tytoniowych i postrzegana jest jako kraj zaangażowany w kampanie na rzecz zdrowia publicznego, których celem jest zwalczanie epidemii nikotynowej. Kontrola tytoniowa w Polsce ma swój początek w latach, 70., kiedy to Ministerstwo Zdrowia i inne ministerstwa zaczęły wydawać rozporządzenia nakazujące tworzenie miejsc przeznaczonych do palenia w poszczególnych budynkach rządowych. Pierwsza w kraju ustawa obejmująca przepisy związane z paleniem tytoniu ustawa antynikotynowa z 1995 r. umieściła wówczas Polskę w grupie państw o najbardziej zaawansowanym systemie prawa antynikotynowego. Polska stała się w tamtym czasie liderem w zakresie kontroli rynku wyrobów tytoniowych w Europie i zyskała opinię kraju mocno zaangażowanego w ochronę zdrowia publicznego. Wraz z upływem czasu wnoszono do ustawy odpowiednie poprawki, stopniowo zamykając istniejące w niej luki prawne. Doskonalenie prawa związanego z kontrolą tytoniową dokonywało się przy dużej współpracy z przedstawicielami społeczeństwa, instytucji naukowych i stowarzyszeń zdrowotnych, które w widoczny sposób przyczyniły się do wzmocnienia i zaostrzenia określonych przepisów. 2.2.2 Mimo dużych osiągnięć ograniczanie spożycia tytoniu nie jest traktowane z należytą powagą. Istnieją problemy, które wymagają natychmiastowych reakcji w obszarach kontroli tytoniu takich jak struktura oraz zasoby ludzkie i finansowe. Biorąc pod uwagę fakt, że palenie tytoniu jest jedną z głównych przyczyn zgonów Polaków, ochrona ich zdrowia przed zgubnymi skutkami nałogu powinna być sprawą priorytetową, co niestety nie pokrywa się z 13

rzeczywistością. Świadczy o tym fakt, że struktury oraz zasoby ludzkie i finansowe, jakie rząd przeznacza na działania w zakresie kontroli rynku wyrobów tytoniowych są bardzo ograniczone. Struktura: w żadnej agencji rządowej nie ma stabilnej struktury, biura czy jednostki, która zajmowałaby się wyłącznie kontrolą tytoniową. Mimo obowiązku utworzenia, koordynowania i wdrożenia NPD dotyczącego ograniczenia spożycia tytoniu i osiągnięcia celów określonych w ramach odrębnego NPZ rząd nie wyznaczył specjalnej jednostki administracyjnej ani struktury zajmującej się taką działalnością. Działania związane z kontrolą tytoniową nie są przewidziane w planie organizacyjnym żadnej instytucji rządowej; nie ma dla nich budynku biurowego, przestrzeni, jednostki ani wydziału nawet na najniższych szczeblach struktury administracyjnej. Inaczej jest w przypadku działań związanych z innymi priorytetowymi kwestiami zdrowotnymi, takimi jak problemy alkoholizmu czy HIV/AIDS, które w ramach MZ mają swoje specjalne agencje zajmujące się wdrażaniem w życie odpowiednich strategii rządowych. W 2006 r. wdrażaniem i koordynowaniem NPD zaczął zajmować się GIS posiadający dobrze zorganizowaną sieć oddziałów wojewódzkich, powiatowych i granicznych. Niemniej jednak działania związane z ograniczaniem spożycia tytoniu zostały wprowadzone do istniejącej struktury już i tak mocno obciążonej organizacji specjalizującej się głównie w dokonywaniu analiz i inspekcji i nie posiadającej dużego doświadczenia w zakresie kontroli rynku wyrobów tytoniowych. Zasoby finansowe: nakłady na działania w zakresie kontroli rynku wyrobów tytoniowych są zdecydowanie niewystarczające a zasoby przewidziane ustawą antynikotynową nie odpowiednio przekazywane. W roku 2008 tylko 1 mln zł z 65 mln zł przewidzianych ustawą antynikotynową przeznaczony został dla NPD w zakresie kontroli rynku wyrobów tytoniowych, choć GIS ubiegał się o przyznanie mu 16 mln zł. Przez wiele lat środki budżetowe, które zgodnie z prawem powinny być przeznaczane na realizację NPD w zakresie ograniczania spożycia tytoniu nie były wykorzystywane zgodnie z zapisami Ustawy Antynikotynowej. Zgodnie z tymi zapisami, równowartość 0,5% rządowego dochodu z akcyzy na papierosy powinna zostać przeznaczona na realizację NPD. Tymczasem, w żadnej instytucji rządowej nie odnotowano faktu przekazania jakichkolwiek środków na działania związane z kontrolą tytoniową. Nie jest, zatem jasne, w jaki sposób jeśli w ogóle działania związane z kontrolą tytoniową są finansowane z NPZ. Zespół specjalistów jest także zaniepokojony faktem, że Departament Polityki Zdrowotnej MZ, który odpowiada za doradztwo w zakresie przyznawania funduszy z MZ, nie uznał działań związanych z ograniczaniem spożycia tytoniu za priorytetowe ze względu na rzekomą bezskuteczność działań interwencyjnych związanych z kontrolą tytoniową. W chwili obecnej działania związane z ograniczaniem spożycia tytoniu nie są również wspierane finansowo z żadnych poważniejszych sektorów prywatnych. Z fundacji międzynarodowych angażujących się w takie działania największa wydaje się być Inicjatywa Bloomberga, która finansuje obecnie GIS, organizacja MANKO założyła natomiast w 2009 r. Fundację Promocji Zdrowia dzięki otrzymanym grantom. Zasoby ludzkie: brakuje odpowiednich zasobów ludzkich na poziomie centralnym i wojewódzkim Utworzenie stabilnego i kompetentnego zespołu pełnoetatowych pracowników wciąż pozostaje wyzwaniem dla wszystkich trzech instytucji zaangażowanych w działania ukierunkowane na ograniczanie spożycia tytoniu w ramach MZ. Obecnie jest tylko jeden pełnoetatowy pracownik instytucji rządowej opłacany z funduszy publicznych. Brak odpowiednich zasobów ludzkich i doświadczenia uniemożliwia z kolei instytucjom działającym pod MZ przejęcie pełnego przywództwa w zakresie wdrażania działań związanych z kontrolą tytoniową. 14

Na poziomie centralnym możliwości wdrożenia działań związanych z kontrolą tytoniową są wciąż słabe mimo znacznych wysiłków podejmowanych przez sektor zdrowotny. Główny Inspektorat Sanitarny ma bardzo małą liczbę pracowników specjalizujących się w działaniach ukierunkowanych na ograniczanie spożycia tytoniu. Kierownik Departamentu Zdrowia Publicznego i Promocji Zdrowia wraz z dwoma pracownikami zajmuje się działaniami w zakresie kontroli rynku wyrobów tytoniowych niepełnoetatowo. Ponadto, zatrudniono tymczasowo dwóch pełnoetatowych pracowników na czas realizacji dwuletniego projektu ufundowanego przez Inicjatywę Bloomberga związaną bezpośrednio z GIS. Oprócz zbyt małej liczby pracowników, problemem jest także to, że pracownicy nie dysponują zbyt dużym doświadczeniem w zakresie działań związanych z kontrolą tytoniową ze względu na ich dużą rotację w GIS i brak odpowiednich umiejętności przywódczych. Na poziomie wojewódzkim GIS nie ma wystarczającej liczby pracowników pełnoetatowo zajmujących się działaniami w zakresie kontroli rynku wyrobów tytoniowych. Podobne problemy pojawiają się na szczeblu powiatowym, na którym trwają dopiero analizy i szkolenia zmierzające do określenia najważniejszych kwestii związanych z kontrolą tytoniową. Departament Zdrowia Publicznego MZ posiada tylko jednego pełnoetatowego pracownika opłacanego z budżetu państwa. Rząd nie zgłosił na razie do MZ potrzeby przeprowadzenia badań i zorganizowania zaplecza w celu lepszej koordynacji międzysektorowych prac związanych z ograniczaniem spożycia tytoniu. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego nie posiada pełnoetatowego zespołu specjalizującego się w działaniach związanych z kontrolą tytoniową. NPD na rok 2009 przewiduje udział instytucji naukowych działających w sektorze zdrowia publicznego w działaniach związanych z kontrolą tytoniową i udzielenie innych znaczących form wsparcia dla tych działań. Zgodnie z Programem Profilaktyki Raka, Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie rozpoczęło badania w zakresie kontroli rynku wyrobów tytoniowych i kampanii edukacyjnych. Centrum bierze także udział w szkoleniach na temat rzucania palenia i inicjatywach medycznych. Ponadto, Instytut prowadzi klinikę rzucania palenia i darmowe kursy dla osób chcących pozbyć się nałogu. Zadania te realizowane są przez dwóch wyspecjalizowanych, pełnoetatowych pracowników, przy czym w razie potrzeby przewidziane jest powiększenie tego zespołu. Instytut Kardiologii, Instytut Medycyny Pracy, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc oraz Akademickie Centrum Kliniczne Szpitala Akademii Medycznej także angażują się w liczne działania edukacyjne, szkoleniowe i badawcze związane z kontrolą tytoniową (szczegóły na Rysunku 2.3). Poza sektorem zdrowia sytuacja prezentuje się niewiele lepiej. W agencjach rządowych niezajmujących się zdrowiem również nie ma specjalistów, którzy mogliby zająć się pracą nad problemami związanymi z kontrolą tytoniową. Mała liczba wolontariuszy pracujących zwykle na część etatu po godzinach swojej właściwej pracy ogranicza także udział społeczeństwa w realizacji tego typu działań. 2.2.3 W Polsce nie ma jasnego instytucjonalnego podejścia strategicznego do wdrażania działań ukierunkowanych na ograniczanie spożycia tytoniu Poza ograniczonymi zasobami, kontrola tytoniowa w Polsce napotyka problem dotyczący wdrażania dwóch odrębnych i nieskoordynowanych rządowych planów w zakresie ograniczania spożycia tytoniu: NPD przewidziany ustawą antynikotynową oraz NPZ obejmujący jeden z celów kontroli rynku wyrobów tytoniowych. Wdrażaniem tych dwóch planów zajmują się dwa różne organy współpracujące ze sobą w niewielkim tylko zakresie. Instytucjonalne podejście strategiczne do kontroli rynku wyrobów tytoniowych dodatkowo komplikuje fakt, że nadanie w 2007 r. Głównemu Inspektoratowi Sanitarnemu roli głównej agencji zajmującej się opracowaniem i wdrażaniem NPD najwyraźniej nie pociągnęło za sobą zmian w sposobie koordynacji programu, przez co ciągłość wdrażania NPD została przerwana. Skutek jest taki, że pozytywne inicjatywy rządowe nie są odpowiednio koordynowane lub nie mają wizji strategicznej, co wiąże się ze źle określanymi zadaniami, dublowaniem działań, nieterminowym sporządzaniem raportów skutkującym opóźnieniami w podejmowaniu 15

decyzji, wdrażaniu strategii i prowadzeniu czynności interwencyjnych. Poza tym, agencja ta otrzymała zadanie koordynowania NPD bez uprzedniego przeszkolenia i bez przekazania właściwych wytycznych urzędnikom GIS funkcjonującym na różnych szczeblach agencji. W rezultacie, urzędnicy odebrali te dodatkowe zadania negatywnie, tym bardziej, że zasugerowano im, iż otrzymali je wskutek czyjegoś niedopatrzenia. Brakuje także strategicznej wizji sposobu, w jaki program powinien ewoluować z perspektywy kierowniczej. Taka wizja pozwoliłaby rozwiązać kilka problemów dotyczących zasobów ludzkich, budżetu i infrastruktury oraz utworzyć sieć szybkiego reagowania w zdecentralizowanej strukturze GIS, która obejmowałaby plan komunikacyjny i informacyjny, szkolenia, współpracę partnerską i inne inicjatywy zwiększające możliwości działania. Ponadto, w roku 2010 Główny Inspektorat Sanitarny będzie przechodził zasadnicze zmiany strukturalne i decentralizację. Zespół specjalistów nie uzyskał żadnych danych dotyczących tego, w jaki sposób zmiany te mogą wpłynąć na działania w zakresie kontroli rynku wyrobów tytoniowych. Narodowy Plan Działania na lata 2009 2013 nie uwzględnia głównych problemów strategicznych związanych z kontrolą tytoniową. Ponadto, raport na temat kontroli rynku wyrobów tytoniowych przedstawiany Sejmowi jest bardziej kwestią biurokracji niż rzetelnej informacji dotyczącej najważniejszych zagadnień związanych z polskim programem wdrażania strategii ograniczania spożycia tytoniu. 2.2.4 W Polsce nie opracowano jeszcze skutecznego systemu koordynacji działań kontroli rynku wyrobów tytoniowych prowadzonych przez wszystkich interesariuszy Złożoność i różnorodność działań w zakresie kontroli rynku wyrobów tytoniowych wymaga regularnego uczestnictwa kluczowych interesariuszy funkcjonujących wewnątrz i poza sektorem rządowym. Niestety nie ma na razie żadnego formalnego czy nieformalnego mechanizmu koordynującego ich działania; nie ma również przestrzeni do prowadzenia dyskusji na ten temat pomiędzy rządem a społeczeństwem lub rządem a władzami lokalnymi. Mimo włączenia kilku interesariuszy do Polskiego Komitetu Narodowego ds. Kontroli Rynku Wyrobów Tytoniowych, aktywne zaangażowanie takich przedstawicieli jak również innych instytucji obywatelskich w jego funkcjonowanie praktycznie nie istnieje, podobnie jak przydzielanie ról i zadań, czy też zwoływanie regularnych spotkań mających na celu usprawnienie koordynacji działań interesariuszy związanych z kontrolą tytoniową w Polsce. Ponadto, oprócz systemu wdrażania NPD, nie ma w kraju żadnego formalnego mechanizmu koordynującego ogólne działania w zakresie ograniczania spożycia tytoniu prowadzone przez instytucje zdrowotne funkcjonujące pod MZ, takie jak Główny Inspektorat Sanitarny, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego i samo Ministerstwo Zdrowia, czy działania prowadzone przez inne wydziały rządowe. Podobny brak koordynacji dotyczy także innych struktur centralnych agencji naukowych ds. zdrowia. Istniejący mechanizm koordynujący Międzyministerialny Komitet ds. Koordynacji NPD dotyczącego Kontroli Rynku Wyrobów Tytoniowych, ogranicza się zaledwie do wdrażania NPD. Najwyraźniej nie zajmuje się on operacyjnymi aspektami wdrażania kontroli rynku wyrobów tytoniowych w poszczególnych ministerstwach. Teoretycznie powinien spotykać się dwa razy w roku, jednak w roku 2009 nie spotkał się jeszcze ani razu. Ponadto, ani ten Komitet, ani żaden inny mechanizm koordynujący nie zajmuje się sprawą stanowiska rządu odnośnie do negocjacji na temat parasola Konwencji WHO FCTC i dostosowania polskich strategii kontroli rynku wyrobów tytoniowych do prawa UE. Skutek jest taki, że rząd nadal nie posiada formalnego mechanizmu decydującego o stanowisku Polski w sprawie procesu wdrażania Konwencji WHO FCTC czy koordynowania działań poszczególnych interesariuszy w celu spełnienia zobowiązań kraju jako Strony tej Konwencji. Koordynacja działań dotyczących partnerów międzysektorowych na poziomie wojewódzkim i powiatowym także nie jest jednoznacznie określona. Ponadto, choć jasny mechanizm koordynacji działań prowadzonych na poziomie centralnym, wojewódzkim i powiatowym jest właśnie opracowywany, nie sprecyzowano jeszcze sposobów współpracy pobocznej. 16

2.2.5 Nie ma świadomości konfliktu interesów wynikających z relacji pomiędzy koncernami tytoniowymi a rządem, wskutek czego działania firm z branży tytoniowej nie są monitorowane. Zespół specjalistów zaniepokoił się tym, że najważniejsze instytucje związane z kontrolą tytoniową i główni interesariusze nie zdają sobie sprawy z istnienia czy też znaczenia konfliktu interesów wynikającego z charakteru relacji pomiędzy koncernami tytoniowymi a rządem. Zespół specjalistów analizujących tę sytuację wykrył liczne przesłanki świadczące o prężnej kondycji firm z branży tytoniowej próbujących wywrzeć znaczący wpływ na to, co dzieje się w sferze zdrowia publicznego. Oprócz stosowania metod agresywnego marketingu w punktach sprzedaży, akcji prowadzonych w nocnych klubach i strategii reklamowych wykorzystujących inne niż masowe środki komunikacji, np. listy wysyłane pocztą, istnieją raporty dotyczące lobby prowadzonego w Sejmie po to, by nakłonić rządzących do złagodzenia planowanych poprawek do przepisów związanych z kontrolą tytoniową. Zespół specjalistów dopatrzył się także przypadków, w których firmy związane z przemysłem tytoniowym prowadziły szkolenia dla służb celnych. Ponadto, rzekomo pod pozorem promowania siebie jako firm respektujących ogólne zasady odpowiedzialnego biznesu, koncerny tytoniowe propagują programy społeczne, których skutki są odwrotne od zamierzonych. Przykładem takiego programu jest STOP 18, w który zaangażować miał się także rząd i społeczeństwo. Stop 18 to program, który teoretycznie miał promować zakazywanie sprzedaży papierosów osobom nieletnim, ale w praktyce w oczach młodych jeszcze bardziej zwiększył atrakcyjność papierosów jako produktów zakazanych, przeznaczonych wyłącznie dla osób dorosłych. Nie ma formalnego mechanizmu regularnie monitorującego lobby koncernów tytoniowych, ich bezpośrednich i pośrednich powiązań z działalnością interesariuszy i stopnia, w jakim utrudniają oni wdrażanie strategii kontroli rynku wyrobów tytoniowych w Polsce. 2.2.6 Istnieją OP posiadające długą historię w zakresie kontroli rynku wyrobów tytoniowych, ale ogół społeczeństwa nadal nie ma szansy działania w ramach ogólnonarodowej koalicji różnych organizacji. Z historycznego punktu widzenia polskie społeczeństwo bardzo aktywnie uczestniczyło w działaniach ukierunkowanych na ograniczanie spożycia tytoniu w kraju. Kilka takich OP, zrzeszających np. lekarzy, harcerzy czy studentów, funkcjonuje jako instytucje pożytku publicznego lub fundacje. Jedyna nieoficjalna koalicja organizacji ukierunkowanych na walkę z nałogiem palenia Obywatelska Koalicja Tytoń albo Zdrowie zrzesza 18 organizacji członkowskich. W organizacjach tych nie ma z reguły stałych, pełnoetatowych pracowników, przy czym wiele OP opiera się na pracy wolontariuszy. Organizacje te mają zazwyczaj problemy z budżetem, który ogranicza ich pełny i skuteczny udział w całym procesie. Jak widać na Rysunku 2.4, wiele z tych organizacji ma jednak dość szeroki zakres działania. OP raczej nie są zorganizowane wokół inicjatyw strategicznych i wspólnych planów pracy, nie ma również obecnie żadnego parasola obywatelskiego ukierunkowanego na realizację najbardziej pilnych potrzeb Polski dotyczących wdrażania działań ograniczających spożycie tytoniu. Twórcy raportu nie zidentyfikowali również żadnego mechanizmu uniemożliwiającego współpracę organizacji członkowskich z firmami powiązanymi z branżą tytoniową. 17

Rysunek 2.4 Przykłady OP działających w zakresie kontroli rynku wyrobów tytoniowych w Polsce Fundacja Promocji Zdrowia Polskie Towarzystwo Chorób Płuc Koalicja Obywatelska Tytoń albo Zdrowie MANKO Krakowska Organizacja Studencka Oddech Nadziei Inne OP zaangażowanew KT Kampanie Szkolenia Edukacja Doradztwo Członkowie: lekarze medycyny Obywatele działający w ramach Antynikotynowej Jednostki Badawczej Porady ekspertów ogłaszane w mediach Szkolenie lekarzy Członkowie: organizacje Forsowanie zmian prawnych Organizuje coroczną Konferencję Tytońalbo Zdrowie Współpracuje z Europejską Siecią Prewencji Antynikotynowej(ENSP) Kampanie Programna rzecz wolnych od dymubarów i restauracji w różnych miastach Programy prowadzone w szkołach Porady dotyczące rzucenia palenia Kampanie edukacyjne i medialne Szkolenia dla lekarzy i nauczycieli Forsowanie idei miejsc wolnych od dymu Pomorskie Stowarzyszenie Antynikotynowe Stowarzysze nie na rzecz Programów Promujących Zdrowie z Gdańska Polska Izba Lekarzy i Dentystów 2.3 Zalecenia 2.3.1 Szczególną uwagę należy zwrócić na zwiększenie możliwości rządu w zakresie kontroli rynku wyrobów tytoniowych poprzez podjęcie trzech następujących działań: Utworzenie rządowej agencji ds. kontroli rynku wyrobów tytoniowych lub specjalnego wydziału ds. kontroli rynku wyrobów tytoniowych. Utworzenie wydziału ds. kontroli rynku wyrobów tytoniowych (a najlepiej specjalnej agencji rządowej ds. kontroli rynku wyrobów tytoniowych, jeśli jest to wykonalne) spowodowałoby większą przejrzystość NPD oraz dałoby MZ i całemu sektorowi zdrowotnemu większe możliwości decyzyjne, jak również mocniejszą pozycję przywódczą w zakresie działań zmierzających do ograniczenia spożycia tytoniu. Wzmocniłoby to również rolę MZ jako koordynatora interesariuszy we wszystkich sektorach rządowych na poziomie centralnym, wojewódzkim i powiatowym. Zwiększenie liczby i różnorodności specjalistów ds. kontroli rynku wyrobów tytoniowych na wszystkich kompetencyjnych poziomach MZ, w tym GIS. Utworzenie wydziału ds. kontroli rynku wyrobów tytoniowych pozwoliłoby także na utworzenie w jego ramach specjalistycznych jednostek działających w strategicznych obszarach polityki ograniczania spożycia tytoniu, przy czym dla każdego obszaru byłyby określone konkretne problemy. Obszary te obejmowałyby przynajmniej następujące aspekty: monitoring i nadzór, miejsca wolne od dymu, leczenie nałogu palenia, ostrzeganie ludzi przed zagrożeniami związanymi ze spożywaniem tytoniu, zakaz reklamowania, promowania i sponsorowania dla firm tytoniowych oraz podatki od tytoniu i inne kwestie ekonomiczne. Skutkiem tych działań byłby bardziej intensywny udział specjalistów w danej dziedzinie i mocne wsparcie dla wdrożenia Konwencji WHO FCTC w Polsce. Umożliwiłoby to również wyznaczenie nowych liderów pełnoetatowo zajmujących się koordynowaniem aspektów operacyjnych związanych z wdrażaniem NPD. Najważniejsze problemy związane z kontrolą tytoniową powinny być rozwiązywane zwłaszcza na poziomach województw i przynajmniej w najbardziej zaludnionych powiatach, nawet jeśli działania te wiążą się z pełnieniem nowych funkcji. Najważniejsze problemy kontroli rynku wyrobów tytoniowych w innych ministerstwach na poziomie centralnym powinny być traktowane jako warunek wstępny sprawnego wdrażania NPD poza sektorem zdrowotnym. Finansowanie wdrażania NPD i Konwencji WHO FCTC przynajmniej w takim stopniu, jaki przewidziany jest w Ustawie Antynikotynowej. 18

Rząd powinien zagwarantować, że wdrażanie NPD finansowane będzie przynajmniej w takim stopniu, jaki przewiduje ustawa antynikotynowa. Fundusze te powinny wynosić co najmniej 0,5% dochodu z podatków akcyzowych na tytoń. Powinno się także uwzględnić inne nakłady finansowe, np. fundusze z sektora zdrowotnego, jakimi dysponuje Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). 2.3.2 Należy podnieść skuteczność rządowych działań w zakresie kontroli rynku wyrobów tytoniowych poprzez opracowanie jednego planu działania, skonkretyzowanie NPD i wprowadzenie sprawnego mechanizmu koordynującego. Przeredagować NPD pod kątem zaleceń zamieszczonych w niniejszym raporcie i dostosować go do Narodowego Planu Działania tak, aby powstał jeden konkretny plan działania Wzmocnić rolę Międzyministerialnego Komitetu ds. Koordynacji NPD. Komitet powinien bardziej aktywnie angażować się w realizację NPD. Powinien także poszerzyć swój zakres działań i opracować wizję strategiczną obejmującą operacyjne aspekty działań związanych z kontrolą tytoniową oraz koordynację czynności międzysektorowych. Ponadto, komitet mógłby się także zająć sprawami bardziej przekrojowymi, takimi jak tytoń a rozwój, czy tytoń a płeć. Ważnym zadaniem tego organu mogłoby także być informowanie rządu o stanowisku Polski w negocjacjach na temat protokołów i wytycznych Konwencji WHO FCTC oraz dostosowania ich do dyrektyw UE. Należy także utworzyć zespół operacyjny zajmujący się koordynacją wdrażania NPD w sektorze zdrowotnym nie tylko na poziomie centralnym, ale także na poziomie regionalnym. Zespół taki obejmowałby między innymi Główny Inspektorat Sanitarny, Departament Zdrowia Publicznego MZ, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego oraz główne instytucje naukowe zaangażowane w działania związane z kontrolą tytoniową. Każda instytucja powinna mieć jasno określoną rolę i zakres działania w obszarze kontroli rynku wyrobów tytoniowych. Międzyministerialny Komitet ds. Koordynacji NPD i zespół operacyjny powinny mieć powszechnie znane i proste kanały komunikacji ze społeczeństwem obywatelskim. 2.3.3 Wszyscy interesariusze rządowi powinni utworzyć formalny system zapobiegający niepożądanym działaniom ze strony przemysłu tytoniowego. Należy utworzyć lub wzmocnić formalny system zapobiegający niechcianej ingerencji koncernów tytoniowych w działania i decyzje organów rządowych zaangażowanych w działania zmierzające do ograniczenia spożycia tytoniu. Wiąże się to z wyznaczeniem specjalnej agencji monitorującej i regulującej działania podejmowane przez firmy z branży tytoniowej. Polska powinna stosować się w tej kwestii do wytycznych Artykułu 5.3 Konwencji WHO FCTC. Harmonogramy i raporty ze spotkań członków rządu i przedstawicieli koncernów tytoniowych powinny być upublicznianie, a wszelka współpraca pomiędzy nimi powinna być zabroniona. Aby zwiększyć świadomość dotyczącą kampanii marketingowych prowadzonych przez koncerny tytoniowe, należy wprowadzić monitoring corocznych raportów sporządzanych przez firmy tytoniowe dla swoich udziałowców. Raporty takie obejmują informacje dotyczące działań prowadzonych w ramach przestrzegania zasad odpowiedzialnego biznesu oraz innych strategii marketingowych, a także działania prowadzone w ramach lobby. Informacje takie powinny być udostępniane zainteresowanym OP i społeczeństwu. 2.3.4 Należy poprawić strukturę organizacji pozarządowych i jasno określić ich rolę i zakres odpowiedzialności po to, aby zaspokoić oczekiwania rządu wobec społeczeństwa obywatelskiego. Społeczeństwo obywatelskie podejmuje nieliczne i słabo skoordynowane inicjatywy, przy czym nie są one najwyraźniej ujęte w żadnym długoterminowym i strategicznym planie działania. OP działające w ramach Obywatelskiej Koalicji Tytoń albo Zdrowie, jak również stowarzyszenia niezwiązane z tą koalicją, powinny jasno określić swoje role oraz zakres odpowiedzialności w drodze regularnych spotkań. Powinny także mieć długoterminowy strategiczny plan działania określający ich udział w ograniczaniu spożycia tytoniu w Polsce. Poza tym, należy także wziąć pod uwagę utworzenie oficjalnej koalicji obywatelskiej obejmującej przedstawicieli najważniejszych OP odpowiedzialnych za realizację określonych priorytetów kontroli rynku wyrobów tytoniowych, przy ścisłej współpracy ze wszystkimi interesariuszami. Koalicja taka odgrywałaby również ważną rolę w monitorowaniu wdrażania Konwencji WHO FCTC i jej protokołów oraz wytycznych. 19

3 Monitoring spożycia tytoniu i poziomu interwencji 3.1 Stan strategii i jej rozwój Programy związane z monitorowaniem i ewaluacją spożycia tytoniu powinny uwzględniać zarówno ogólne, jak i szczegółowe informacje dotyczące epidemii nikotynowej i działań zmierzających do ograniczenia spożycia tytoniu podejmowanych w odpowiedzi na tę epidemię. Skuteczny system monitorowania powinien uwzględniać kilka elementów, takich jak (i) powszechność spożycia tytoniu, (ii) skuteczność działań interwencyjnych oraz (iii) strategie marketingowe, promocyjne i reklamowe oraz lobby przemysłu tytoniowego. Zespół specjalistów przygotowujących niniejszy raport przeanalizował wszystkie te trzy części składowe. Monitorowanie i ewaluacja to ważny element realizacji Narodowego Planu Działania na lata 2009 2013. Cele szczegółowe NPD obejmują badania odsetka dzieci i nastolatków, którzy nigdy nie sięgnęli po papierosa, działania zachęcające do rzucenia palenia wśród dorosłych, obliczenie średniej liczby papierosów wypalanych przez osoby powyżej 20 roku życia oraz intensywność narażenia na palenie bierne dzieci i kobiet w ciąży. NPD przewiduje także określenie wskaźników dotyczących interwencji w ramach strategii ograniczania spożycia tytoniu (z wyjątkiem ostrzeżeń zdrowotnych). Celem Narodowego Programu Zdrowotnego jest również zredukowanie ilości spożywanego tytoniu. Wskaźniki związane z tym celem dotyczą obliczenia spożycia tytoniu na głowę, monitorowanie zapadalności na choroby i śmiertelności spowodowanej papierosami, określenie poziomu wiedzy na temat zgubnych skutków palenia, oszacowanie skuteczności programów edukacyjnych i innych działań interwencyjnych, ocena dostępności i efektywności leczenia uzależnienia nikotynowego w Polsce oraz oszacowanie skali niebezpieczeństwa, na jakie narażone są dzieci i nastolatki. Zbieraniem danych związanych ze spożyciem tytoniu w Polsce zajmują się obecnie trzy instytucje: Główny Urząd Statystyczny zbiera dane dotyczące spożycia tytoniu wśród osób w wieku >15 lat w ramach Narodowego Programu Badania Zdrowia (prowadzonego w roku 1996 i 2004, planowanego także na rok 2010); Instytut Matki i Dziecka gromadzi dane dotyczące spożycia tytoniu wśród dzieci i młodzieży szkolnej (w wieku 11, 13 i 15 lat) poprzez ankietę na temat zachowań zdrowotnych wśród uczniów prowadzoną co cztery lata; Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii - Instytutu im. Marii Skłodowskiej Curie raz do roku zbiera dane dotyczące spożycia tytoniu wśród dorosłych poprzez ankietę na temat ich zwyczajów związanych z paleniem i ich stosunku do palenia tytoniu (na podstawie ankiet tworzy się trzyletnie raporty). Zakład-Centrum Monitorowania i Analiz Stanu Zdrowia Ludności działający w ramach Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego wykorzystuje te dane do sporządzania raportów corocznych (rzeczywista częstotliwość zależy jednak od dostępności funduszy) związanych z monitorowaniem Narodowego Planu Zdrowotnego. 20