Nowoczesne metody leczenia mechaniczna trombektomia + farmakoterapia dr hab. med. Adam Kobayashi Centrum Interwencyjnego Leczenia Udaru Mózgu Zakład Neuroradiologii Instytut Psychiatrii i Neurologii
Konflikt interesów Boehringer-Ingelheim Covidien Medtronic Balt Extrusion
Piramida EBM w udarze Hemikraniektomia Trombektomia Tromboliza Aspiryna Pododdział udarowy
ASA w ostrym okresie udaru mózgu International Stroke Trial Collaborative Group: The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both or neither among 19 435 patients with acute stroke. Lancet 1997 CAST Collaborative Group: CAST-randomised placebo controlled trial of early aspirin use in 20 000 patients with acute ischemic stroke. Lancet 1997 Zaleca się podanie ASA (dawka: 160-325 mg) w czasie 48 godzin po wystąpieniu udaru niedokrwiennego mózgu (I, A) Zaleca się podanie ASA (dawka: 325 mg) w czasie 24 do 48 godzin po wystąpieniu udaru niedokrwiennego mózgu (I, A) Zalecenia ESO, Cerebrovasc Dis 2008 Zalecenia AHA/ASA, Stroke 2013
Nowe leki: Co dalej? Tikagrelor (SOCRATES) brak efektu Potrójna terapia przeciwpłytkowa (TARDIS) Aspiryna Klopidogrel Dypirydamol
Tromboliza Metaanaliza 2014 Metaanaliza indywidualnych danych 6756 pacjentów z 9 randomizowanych badań porównująca alteplazę z placebo lub w otwartej próbie celem oceny : Do jakiego momentu opóźnienia w leczeniu dożylną rtpa wpływają na wynik leczenia pacjenta z udarem W jakim zakresie wiek oraz ciężkość udaru niezależnie modyfikują te wyniki Bezpieczeństwo- efekt wpływu podania dożylnej rt-pa na ryzyko wystąpienia objawowych krwotoków wewnątrzczaszkowych (sich) oraz na śmiertelność Emberson i wsp. Lancet 2014
Wpływ opóźnień na wynik pacjenta (mrs 0-1) Wynik pacjenta zależy od czasu leczenia rtpa- im wcześniej podana tym wyższa skuteczność Czas, od którego rtpa nie działa to 6,3 h Emberson i wsp. Lancet 2014
Wynik pacjenta (mrs 0-1) w zależności od czasu, wieku i ciężkości udaru Emberson i wsp. Lancet 2014
Meretoja i wsp. Neurology 2012
Wnioski Tromboliza dożylna jest skuteczna u osób starszych u osób z ciężkimi i lekkimi udarami W wybranych przypadkach może być zastosowana nawet do 6 godzin od wystąpienia objawów Im wcześniej tym lepiej Czas zastosowania musi być jak najkrótszy od wystąpienia objawów
Dlaczego terapia endowaskularna? Wykroczenie poza 4,5-godzinne okno czasowe dla trombolizą Pacjenci z przeciwwskazaniem do trombolizą Pacjenci z niedrożnością dużych naczyń i bez reakcji na trombolizą
PROACT I Prourokinaza i.a. MRS 0-1 po 90 dniach Objawowy krwotok wewnątrzczaszkowy rekanalizacja 30,8% 15,4% 57,7% Kontrola 21,4% 7,1% 14,3% p 0,72 0,64 0,017 Stroke 1998; 29: 4-11
PROACT II Prourokinaza i.a. MRS 0-2 po 90 dniach Objawowy krwotok wewnątrzczaszkowy rekanalizacja 40% 10% 66% Kontrola 25% 2% 18% p 0,04 0,06 <0,001 JAMA 1999; 282: 2003-2011
Angiografia Przed trombolizą dotętniczą Po trombolizie dotętniczej
Idea,pomysł, inspiracje?
Systemy do trombektomii
Badanie MERCI Korelacja rewaskularyzacji z wynikiem zmodyfikowanej skali Rankin (90 dni, 2) 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 35/78 45% Rewaskularyzacja 2% 1/52 Brak rewaskularyzacji p <0.0001* * Analiza post-hoc Stroke 2005; 36: 1432-1440
MERCI Rekanalizacja dużych naczyń 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Dodatkowe leczenie lityczne 71% 60% 58% 59% 53% 48% 45% 50% Łącznie ICA/ICA-T MCA VA/BA N=141 N=47 N=80 N=14 Stroke 2005; 36: 1432-1440
IMS-3, SYNTHESIS, MR-RESCUE
Użycie stentrieverów w badaniach IMS III, SYNTHESIS I MR-RESCUE Badanie n/n % IMS III 5/337 1,5 SYNTHESIS 14/166 8,4 MR-RESCUE 0/64 0 Łącznie 19/567 3,4 Broderick i wsp. NEJM 2013 Ciccone i wsp. NEJM 2013 Kidwell i wsp. NEJM 2013
Badanie kliniczne nad mechaniczną trombektomią Rekanalizacja Badanie Trombektomia Kontrola MR CLEAN 1 75% 32% ESCAPE 2 72% 31% EXTEND IA 3 100% 37% SWIFT PRIME 4 83% 40% REVASCAT 5 66% - ŁĄCZNIE 71% - 1. Berkhmeer O i wsp. NEJM 2015; 372:11-20. 3. Campbell B i wsp. NEJM 2015; [epub]. 2. Goyal M i wsp. NEJM 2015; [epub]. 4. Saver J i wsp. NEJM 2015 5. Jovin i wsp. NEJM 2015
Badanie kliniczne nad mechaniczną trombektomią Zgon po3 miesiącach Samodzielność (mrs 0-2) po 3 miesiącach Trombektomia Kontrola Trombektomia Kontrola MR CLEAN 21% 22% 33% 19% ESCAPE 10% 19% 53% 29% EXTEND IA 9% 20% 71% 40% SWIFT PRIME 9% 12% 60% 36% REVASCAT 18% 15% 44% 28% THRACE 13% 13% 54% 42% THERAPY 12% 24% 38% 30% ŁĄCZNIE (bez THRACE i THERAPY) 15% 19% 46% 27%
Efektywność trombektomii w zależności od czasu Saver et al. JAMA 2016
Ilu pacjentów można leczyć? Kryteria restrykcyjne Wykluczyć pacjentów z mrs>1 Wykluczyć pacjentów przyjętych po 3,5 h od wystąpienia objawów Wykluczyć jeśli nie ma mismatchu w MR Kryteria liberalne Wykluczyć pacjentów z mrs>3 Wykluczyć pacjentów przyjętych po 3,5 h od wystąpienia objawów 13% 7% Chia i wsp., Stroke 2016
DAWN (6-24 godziny) Punkt końcowy mrs 0-2 po 90 dniach Trombektomia (n=107) Kontrola (n=99) 48,6% 13,1% Efekt leczenia (95%CI) Prawdopodobieństw o wyższości 35,5% (23,9-47) >0.9999 Zależność od czasu (mrs 0-2) Przedział Trombektomia (%) Kontrola (%) p 6-12h 55,1 20,0 <0,001 12-24h 43,1 7,4 <0,001
Implikacje kliniczne EVT jest standardem leczenia w udarze niedokrwiennym, jeśli jest niedrożność dużego naczynia w przednim kręgu Stentrievery są referencyjnym standardem leczenia 80-latkowie nie mogą być rutynowo wykluczani z leczenia
Implikacje kliniczne Pacjenci muszą być samodzielni przed udarem (mrs 0-2) Tromboliza dożylna musi być zastosowana przed EVT, jeśli tylko pacjent się kwalifikuje Przy znanym czasie wystąpienia objawów multimodalne obrazowanie (DWI, PWI, CTP) nie jest wymagane i może wydłużyć czas do rozpoczęcia terapii