.... /imię i nazwisko wnioskodawcy/ Załącznik nr 1 do Regulaminu Powiatowego Urzędu Pracy w Tarnowskich Górach dot. warunków i zasad przyznawania bezrobotnemu środków Funduszu Pracy lub Europejskiego Funduszu Społecznego na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków..... /miejscowość i data/...... /nr ewidencyjny bezrobotnego/ /nr rej. wniosku 1 / Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Tarnowskich Górach WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy lub Europejskiego Funduszu Społecznego na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2008 r., Nr 69 poz. 415 z późn. zm.); Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009 roku w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2009 r., Nr 62, poz. 512 z późn. zm.); Rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006 roku); Rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25 lipca 2007 roku); Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). UWAGA: 1) W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o dokładne jego przeczytanie. 2) Wniosek należy wypełnić czytelnie. 3) Wniosek należy składać wyłącznie w formie pisemnej na obowiązującym druku. Dopuszczalne jest zwiększanie wierszy w tabelach kalkulacyjnych, nie wolno jednak zmieniać kolejności, treści i formy wniosku. 4) Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji wydatków. 5) Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach. I. KWOTA WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW 1. Wnioskuję o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w wysokości II.... słownie:...... CHARAKTERYSTYKA WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko...Imiona... 2. Data i miejsce urodzenia..... 3. Imiona rodziców..... 4. Adres zamieszkania..... 5. Adres zameldowania na pobyt stały.... 6. Telefon kontaktowy..... 1 Wypełnia pracownik Urzędu 1
7. PESEL... NIP..... 8. Seria i numer dowodu osobistego... 9. Stan cywilny. 10. Wykształcenie..... 11. Zawód wyuczony.... 12. Posiadane uprawnienia, licencje zawodowe......... 13. Ostatnie miejsce pracy.... 14. Sposób rozwiązania stosunku pracy... 15. Zawód wykonywany... 16. Data ostatniej rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy...... 17. Niespłacone kredyty, pożyczki, zakupy ratalne, udzielone poręczenia............ 18. Doświadczenie w prowadzeniu działalności gospodarczej (Czy prowadził/a Pan/Pani działalność gospodarczą? Jakiego rodzaju?)......... 19. Ewentualne przyczyny i daty zaprzestania prowadzenia działalności gospodarczej............ 20. Nazwa banku i numer konta bankowego... III. CHARAKTERYSTYKA PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Określenie przeważającego przedmiotu działalności gospodarczej 2......... 2. Dokładny opis planowanej działalności gospodarczej............................ 3. Adres prowadzenia działalności gospodarczej (dokładny adres, telefon)..... 4. Tytuł prawny do lokalu, w którym będzie prowadzona działalność gospodarcza 3..... 2 Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD). 3 Wpisać odpowiednio: akt własności, przedwstępna umowa najmu, umowa najmu, umowa dzierżawy, umowa użyczenia. 2
5. Działania podjęte na rzecz uruchomienia działalności gospodarczej (np. pozyskanie lokalu, uzyskanie niezbędnych pozwoleń, odbycie szkoleń, analiza rynku itp.)...................... 6. Wnioskodawca jest aktualnie posiadaczem: a) Maszyn i urządzeń 4........ b) Środków transportu 5....... c) Innych 6...... 7. Przewidywane koszty i efekty ekonomiczne wynikające z tytułu prowadzenia działalności 7 : Wyszczególnienie W pierwszym miesiącu Rocznie A Planowane obroty (sprzedaż) netto B Koszty /1+ +13/ 1. Zakup towarów 2. Zakup surowców, materiałów, części zamiennych 3. Koszty energii, gazu, wody, kanalizacji, wywóz śmieci. 4. Koszty telekomunikacyjne 5. Koszty najmu lokalu lub podatek od nieruchomości 6. Koszty transportu 7. Koszty napraw 8. Płace + ZUS własny i pracowników 9. Wydatki biurowe 10. Amortyzacja 11. Ubezpieczenie firmy 12. Reklama 13. Inne wydatki C Zysk brutto /A B/ D Podatek dochodowy E Zysk netto /C D/ 4 Wymienić jakich oraz podać typ. 5 Wymienić jakich oraz podać rok produkcji i nabycia. 6 Np. surowce, towar itp. 7 Prosimy o sprawdzenie przed złożeniem Wniosku, czy wszystkie rubryki zostały wypełnione oraz czy wpisane kwoty zostały poprawnie obliczone. W przypadku, gdy dana pozycja nie występuje prosimy wpisać 0 lub -. 3
8. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania 8. Lp. 1. Wyszczególnienie rodzaju wydatków 9 Wartość ogółem Środki własne 10 Źródło finansowania Środki Funduszu Pracy lub EFS Inne źródła 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. Razem 8 Przed złożeniem wniosku prosimy o sprawdzenie, czy wartości w kolumnach zostały poprawnie zsumowane. Pola niewypełnione prosimy przekreślić poziomą linią. 9 Nazwy maszyn, urządzeń, osprzętowania, towar (wymienić jaki?) itp. Prosimy jak najbardziej uszczegółowić nazewnictwo przewidzianych zakupów. 10 10% na poziomie przedsięwzięcia. 4
10. Specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków z Funduszu Pracy lub EFS na podjęcie działalności gospodarczej 11. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Lp. Wydatki finansowane ze środków Funduszu Pracy lub EFS 12 Kwota (w zł.) 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. RAZEM Przewidywany termin zakupu 13 UWAGA Zakupów należy dokonać w okresie od dnia zawarcia umowy do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej. Przyznane środki należy wykorzystać zgodnie ze specyfikacją wskazaną w tabeli. Powiatowy Urząd Pracy może wyrazić zgodę na odstępstwa w szczególnie uzasadnionych przypadkach po wystąpieniu wnioskodawcy z pisemną prośbą o ich wprowadzenie. Odstępstwo w zakupach bez zgody PUP skutkować będzie nie rozliczeniem przyznanych środków oraz wezwaniem do ich zwrotu. IV. ZABEZPIECZENIE 1. Proponowana forma zabezpieczenia-... 2. Poręczyciele: 1) Nazwisko i imię. Miejsce zamieszkania.. 2) Nazwisko i imię.... Miejsce zamieszkania.. 11 Przed złożeniem wniosku prosimy o sprawdzenie, czy wartości w kolumnach zostały poprawnie zsumowane. Pola niewypełnione prosimy przekreślić poziomą linią. 12 Nazwy maszyn, urządzeń, osprzętowania, towar (wymienić jaki?). Prosimy jak najbardziej uszczegółowić nazewnictwo przewidzianych zakupów. 13 Określić, w jakim terminie nastąpi zakup po podpisaniu umowy- wskazane określenie miesiąc i rok 5
V. Do wniosku załączam: 1) Oświadczenie o korzystaniu lub niekorzystaniu z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 2) Oświadczenie o nieprowadzeniu działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 3) Oświadczenie o wykorzystaniu przyznanych środków zgodnie z przeznaczeniem. 4) Oświadczenie o niepodejmowaniu zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia działalności gospodarczej. 5) Oświadczenie o niekaralności w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny. 6) Oświadczenie o rezygnacji z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 7) Oświadczenie o niezłożeniu wniosku do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 8) Oświadczenie o spełnianiu warunków określonych w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009 roku w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2009 r., Nr 62, poz. 512 z późn. zm). 9) Oświadczenie o spełnianiu warunków, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28 grudnia 2006 roku). 10) Oświadczenie o spełnianiu warunków, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25 lipca 2007 roku). 11) Oświadczenie o spełnianiu warunków określonych w ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) 12) Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przechowywanie i przetwarzanie swoich danych osobowych we wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz.926 z późn. zm.) 13)Oświadczenie o zapoznaniu się i stosowaniu do Regulaminu Powiatowego Urzędu Pracy w Tarnowskich Górach dotyczącego warunków i zasad przyznawania bezrobotnemu środków Funduszu Pracy lub Europejskiego Funduszu Społecznego na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków, 14) Informację o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis. 6
15) Dokumenty potwierdzające proponowaną formę zabezpieczenia otrzymanych środków 14. 16) Oświadczenia poręczycieli 15 wraz z: a) zaświadczeniami o dochodach netto poręczycieli z trzech ostatnich miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku; b) odcinki emerytury lub renty w przypadku emerytów lub rencistów albo zaświadczenie od odpowiedniego organu wypłacającego dane świadczenie, z trzech ostatnich miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku; c) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego w przypadku poręczyciela osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą lub poręczyciela osoby prawnej. 17)Kserokopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do lokalu, w którym będzie prowadzona działalność gospodarcza. 18) Dokumenty potwierdzające zgodę współwłaścicieli na prowadzenie działalności gospodarczej w lokalu objętym współwłasnością. 19)Zaświadczenie o ukończeniu kursu w zakresie prowadzenia własnej działalności gospodarczej 16. 20)Dokumenty potwierdzające wykreślenie z ewidencji działalności gospodarczej 17. 21)Dokumenty potwierdzające wykształcenie lub doświadczenie zawodowe. 22)Kserokopię niezbędnych pozwoleń, przyrzeczeń koncesji oraz kserokopie dokumentów potwierdzających odbycie szkoleń 18. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 Kodeksu karnego) potwierdzam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, iż niekompletny wniosek nie będzie rozpatrywany. Tarnowskie Góry, dnia....... /podpis wnioskodawcy/ /podpis pracownika przyjmującego wniosek/ 14 W przypadku, gdy zabezpieczeniem otrzymanych środków nie będzie weksel z poręczeniem. 15 W przypadku, gdy zabezpieczeniem otrzymanych środków będzie weksel z poręczeniem. 16 W przypadku braku doświadczenia w prowadzeniu działalności gospodarczej. 17 W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej w przeszłości. 18 Jeżeli są wymagane przy prowadzeniu danej działalności gospodarczej. 7
OPINIA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W TARNOWSKICH GÓRACH 1. Informacja pośrednika pracy W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku bezrobotny odmówił/nie odmówił*, bez uzasadnionej przyczyny, przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r., Nr 69, poz. 415 z późn. zm.).. /data/ /pieczęć i podpis/ 2. Informacja pracownika działu instrumentów rynku pracy W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku bezrobotny: - z własnej winy przerwał/nie przerwał*, szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r., Nr 69, poz. 415 z późn. zm.). - nie otrzymał skierowania na /po skierowaniu podjął/nie podjął* szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r., Nr 69, poz. 415 z późn. zm.). Bezrobotny otrzymał/nie otrzymał* dotychczas z Funduszu Pracy lub innych środków publicznych bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej... /data/ /pieczęć i podpis/ 3. Opinia doradcy zawodowego.............. /data/. /pieczęć i podpis/ Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Tarnowskich Górach, występujący w imieniu Starosty Powiatu Tarnogórskiego, po rozpoznaniu wniosku Pana/Pani... zam.... przyznaje/ nie przyznaje* środki finansowe na podjęcie działalności gospodarczej w wysokości..słownie. Tarnowskie Góry, dnia.... /Dyrektor PUP/ * niepotrzebne skreślić 8
Załącznik nr l do wniosku nr... z dnia...... /imię i nazwisko/ Tarnowskie Góry, dnia......... /adres zamieszkania/ OŚWIADCZENIE Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, że: 1. Dotychczas korzystałem/łam / nie korzystałem/łam* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 2. Nie prowadziłem/łam działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 3. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem. 4. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 5. Nie byłem/łam karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny. 6. Rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 7. Nie złożyłem/am wniosku do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 8. Spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009 roku w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2009 r., Nr 62 poz. 512 z późn. zm.). 9. Spełniam warunki, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28 grudnia 2006 roku). 10. Spełniam warunki, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25 lipca 2007 roku). 11. Spełniam warunki określone w ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) 12. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz. 926 z późn. zm.). Ponadto oświadczam, że zapoznałem/am się i będę stosował/a do Regulaminu Powiatowego Urzędu Pracy w Tarnowskich Górach dotyczącego warunków i zasad przyznawania bezrobotnemu środków Funduszu Pracy lub Europejskiego Funduszu Społecznego na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków. * niepotrzebne skreślić 9... /podpis wnioskodawcy/
Załącznik nr 2 do wniosku nr... z dnia...... /imię i nazwisko/ Tarnowskie Góry, dnia......... /adres zamieszkania/. PESEL... NIP INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY PUBLICZNEJ I POMOCY DE MINIMIS w zakresie wynikającym z art. 37 ust 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). (Art. 37. 1. Podmiot ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem o udzielenie pomocy: 1) wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie; 2) oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. 2. Podmiot ubiegający się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem o udzielenie pomocy: 1) wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis w rolnictwie, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rolnictwie otrzymanej w tym okresie; 2) wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis w rybołówstwie, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rybołówstwie otrzymanej w tym okresie; 3) oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie.) Oświadczam, iż w okresie od dnia. do dnia.... otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* następującą pomoc publiczną: Lp. Organ udzielający pomocy Rodzaj otrzymanej pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzień udzielenia pomocy Forma pomocy Wartość pomocy w euro 1. 2. 3. Razem * niepotrzebne skreślić... /podpis wnioskodawcy/ 10
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA A. Dane poręczyciela Załącznik nr 3 do wniosku nr... z dnia... B. Dane współmałżonka poręczyciela * Imię i nazwisko Adres zameldowania, numer telefonu Data urodzenia Stan cywilny 19 Seria i numer dowodu osobistego PESEL Miesięczny dochód netto potwierdzony odpowiednim zaświadczeniem 20 oraz źródło uzyskiwania dochodu Liczba osób w gospodarstwie domowym (łącznie z poręczycielem) Zaciągnięte kredyty lub pożyczki kwota pozostała do spłaty, okres spłaty oraz wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia Udzielone poręczenia kredytów lub pożyczek kwota pozostała do spłaty, okres ważności * Część B wypełniana jest w sytuacji istnienia wspólnoty majątkowej małżonków. W przypadku rozdzielności majątkowej przed poręczeniem wymagane jest przedstawienie oryginału aktu notarialnego potwierdzającego ustanowienie rozdzielności. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 1 Kodeksu karnego) oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym oraz że jestem / nie jestem 21 poręczycielem dotacji oraz refundacji udzielonych ze środków Funduszu Pracy, EFS lub PFRON. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z udzielonym poręczeniem, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) przez Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowskich Górach. PUP w Tarnowskich Górach zapewnia prawo wglądu do moich danych osobowych i ich aktualizacji......... /Data i podpis poręczyciela/ /Data i podpis współmałżonka poręczyciela/ 19 W przypadku poręczyciela wdowy lub wdowca należy dołączyć akt zgonu współmałżonka. W przypadku poręczyciela rozwódki lub rozwodnika należy dołączyć wyrok rozwodowy. 20 Wpisać wysokość wynagrodzenia netto za ostatni miesiąc. 21 Niepotrzebne skreślić. 11
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA A. Dane poręczyciela Załącznik nr 4 do wniosku nr... z dnia... B. Dane współmałżonka poręczyciela * Imię i nazwisko Adres zameldowania, numer telefonu Data urodzenia Stan cywilny 22 Seria i numer dowodu osobistego PESEL Miesięczny dochód netto potwierdzony odpowiednim zaświadczeniem 23 oraz źródło uzyskiwania dochodu Liczba osób w gospodarstwie domowym (łącznie z poręczycielem) Zaciągnięte kredyty lub pożyczki kwota pozostała do spłaty, okres spłaty oraz wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia Udzielone poręczenia kredytów lub pożyczek kwota pozostała do spłaty, okres ważności * Część B wypełniana jest w sytuacji istnienia wspólnoty majątkowej małżonków. W przypadku rozdzielności majątkowej przed poręczeniem wymagane jest przedstawienie oryginału aktu notarialnego potwierdzającego ustanowienie rozdzielności. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 1 Kodeksu karnego) oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym oraz że jestem / nie jestem 24 poręczycielem dotacji oraz refundacji udzielonych ze środków Funduszu Pracy, EFS lub PFRON. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z udzielonym poręczeniem, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) przez Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowskich Górach. PUP w Tarnowskich Górach zapewnia prawo wglądu do moich danych osobowych i ich aktualizacji......... /Data i podpis poręczyciela/ /Data i podpis współmałżonka poręczyciela/ 22 W przypadku poręczyciela wdowy lub wdowca należy dołączyć akt zgonu współmałżonka. W przypadku poręczyciela rozwódki lub rozwodnika należy dołączyć wyrok rozwodowy. 23 Wpisać wysokość wynagrodzenia netto za ostatni miesiąc. 24 Niepotrzebne skreślić. 12
ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I ZAROBKACH ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I ZAROBKACH......dnia... stempel zakładu pracy miejscowość Niniejszym zaświadcza się, Że Pani/Pan... Zamieszkała/y... Nr PESEL...jest zatrudniona/y w naszym zakładzie pracy na czas określony/nieokreślony od dnia...do dnia... na stanowisku... w wymiarze czasu pracy na...część etatu na podstawie umowy o pracę. Wyżej wymieniony znajduje się nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Zakład pracy znajduje się nie znajduje się w stanie likwidacji upadłości. Wynagrodzenie za poszczególne ostatnie trzy miesiące wynosi: 1. Miesiąc...brutto... netto... 2. Miesiąc...brutto... netto... 3. Miesiąc...brutto...netto... Wynagrodzenie nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów, jest obciążone w kwocie...zł z tytułu... Niniejsze zaświadczenie zachowuje ważność prze okres 30 dni od daty wystawienia.......dnia... stempel zakładu pracy miejscowość Niniejszym zaświadcza się, Że Pani/Pan... Zamieszkała/y... Nr PESEL...jest zatrudniona/y w naszym zakładzie pracy na czas określony/nieokreślony od dnia...do dnia... na stanowisku... w wymiarze czasu pracy na...część etatu na podstawie umowy o pracę. Wyżej wymieniony znajduje się nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Zakład pracy znajduje się nie znajduje się w stanie likwidacji upadłości. Wynagrodzenie za poszczególne ostatnie trzy miesiące wynosi: 1. Miesiąc...brutto... netto... 2. Miesiąc...brutto... netto... 3. Miesiąc...brutto...netto... Wynagrodzenie nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów, jest obciążone w kwocie...zł z tytułu... Niniejsze zaświadczenie zachowuje ważność prze okres 30 dni od daty wystawienia. Uwaga: Zaświadczenie wypełnione niewłaściwie lub nieczytelnie nie będzie honorowane. Wystawca zaświadczenia ponosi odpowiedzialność prawną W przypadku podania danych niezgodnych z prawdą.... stempel z nazwiskiem i czytelny podpis osoby upoważnionej do potwierdzenia powyższych danych Uwaga: Zaświadczenie wypełnione niewłaściwie lub nieczytelnie nie będzie honorowane. Wystawca zaświadczenia ponosi odpowiedzialność prawną W przypadku podania danych niezgodnych z prawdą.... stempel z nazwiskiem i czytelny podpis osoby upoważnionej do potwierdzenia powyższych danych niepotrzebne skreślić niepotrzebne skreślić 13