ADNOTACJE URZĘDOWE* Nr sprawy Wysokość dochodu na osobę w rodzinie Uwagi * Wypełnia pracownik urzędu W N I O S E K O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2015/2016 1. Dane wnioskodawcy: Wnioskodawcą jest pełnoletni uczeń albo rodzic niepełnoletniego ucznia. Wnioskodawcą może być również opiekun prawny, gdy przedłoży dokument przyznający prawną opiekę nad uczniem albo dyrektor szkoły Imię wnioskodawcy Nazwisko wnioskodawcy Status wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć X) Adres do korespondencji miejscowość (imię i nazwisko wnioskodawcy należy wypełnić w kratkach DRUKOWANYMI LITERAMI) rodzic opiekun prawny ulica/nr domu/nr mieszk. kod pocztowy telefon pełnoletni uczeń dyrektor szkoły 2. Dane ucznia: (słuchacza): Imię ucznia Nazwisko ucznia Imiona rodziców Adres zameldowania ucznia Adres zamieszkania ucznia miejscowość ulica/nr domu/nr mieszk. kod pocztowy miejscowość ulica/nr domu/nr mieszk. kod pocztowy (imię i nazwisko ucznia należy wypełnić w kratkach DRUKOWANYMI LITERAMI) 3. Informacja o szkole, w której kształci się uczeń (słuchacz): Pełna nazwa szkoły Adres szkoły miejscowość kod pocztowy ulica/nr Klasa Typ szkoły
Opinia Dyrektora Szkoły do której uczęszcza uczeń Data i podpis Dyrektora Szkoły 4. Wskazanie formy stypendium: (stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach) Proszę o przyznanie stypendium szkolnego na: (właściwe zaznaczyć) zakup pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym m.in.: podręczników szkolnych, lektur i innych książek pomocnych w nauce, pomocy dydaktycznych, komputera i sprzętu komputerowego, przyborów szkolnych i wyposażenia szkolnego, stroju sportowego i obuwia sportowego na zajęcia wychowania fizycznego i innej pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, w tym m.in.: kosztów kursów językowych i informatycznych całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, w tym m.in.: kosztów dojazdów środkami komunikacji publicznej do szkoły i ze szkoły, w której uczeń pobiera naukę oraz innych kosztów nauki poza miejscem zamieszkania Dotyczy TYLKO uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz kolegiów 5. Dane o członkach rodziny i osobach zamieszkałych wspólnie z uczniem w jednym gospodarstwie domowym oraz o uzyskiwanych przez rodzinę źródłach dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku 1) Oświadczam, że w mojej rodzinie jest/są osób(-y) pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Lp. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa 1. wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 8. 9. 10 Miejsce pracy / nauki Źródło dochodu Wysokość dochodu w zł (netto) Łącznie dochód rodziny Do zaznaczonych przez wnioskodawcę źródeł dochodu należy złożyć odpowiednie dokumenty potwierdzające uzyskanie dochodu przez poszczególnych członków rodziny (tj. zaświadczenie z dochodem NETTO za miesiąc poprzedzający
miesiąc, w którym został złożony wniosek o przyznanie stypendium; w przypadku dochodów z gospodarstwa rolnego należy dołączyć kopię nakazu podatkowego lub zaświadczenie z właściwego Urzędu Gminy; osoby prowadzące działalność gospodarczą dostarczają zaświadczenie z Urzędu Skarbowego). Zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów można dołączyć oświadczenie o wysokości dochodów. UWAGA! Gdy osoba uzyskuje świadczenia pieniężne z pomocy społecznej to przedstawia zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o korzystaniu z takich świadczeń i wysokości dochodu na osobę w rodzinie albo oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej. 2) Oświadczam, że w okresie 12 miesięcy przed miesiącem złożenia wniosku uzyskałam(-em) dochód jednorazowy przekraczający pięciokrotnie kwoty kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej tj. kwotę 542 zł w przypadku osoby samotnie gospodarującej, kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osób w rodzinie (iloczyn kwoty 456 zł i osób w rodzinie) TAK (jeżeli tak, to proszę dołączyć dokument lub oświadczenie potwierdzające dochód) NIE 3) Inne ważne informacje dotyczące dochodów wszystkich członków rodziny(np. informacje o utracie dochodu w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku) 4) Oświadczam, że w mojej rodzinie występuje: (właściwe zaznaczyć) 1. bezrobocie jeden z rodziców (prawnych opiekunów) jest bezrobotny obydwoje rodzice (prawni opiekunowie) są bezrobotni należy wypełnić punkt 4.A. należy wypełnić punkty 4.A. i 4.B. 2. Niepełnosprawność należy dołączyć orzeczenie o niepełnosprawności 3. ciężka lub długotrwała choroba 4. brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych 5. wielodzietność (co najmniej troje dzieci) 6. alkoholizm 7. narkomania 8. rodzina jest niepełna 9. w rodzinie wystąpiło zdarzenie losowe należy dołączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające, że w rodzinie występuje ciężka lub długotrwała choroba 4.A. Oświadczam, że jestem /nie jestem* zarejestrowana(-y) w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna. * ) niepotrzebne skreślić 4.B. Oświadczam, że mój współmałżonek-partner (prawny opiekun dziecka) jest /nie jest* zarejestrowany(-a) w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna. * ) niepotrzebne skreślić 6. Inne stypendia socjalne ze środków publicznych Uczeń (słuchacz) otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych TAK NIE
7. Załączniki do wniosku : 1. 2. 3. 4. 5. OŚWIADCZENIA 1. posiadam pełnie praw rodzicielskich /jestem opiekunem prawnym dziecka/dzieci wymienionych we wniosku TAK NIE NIE DOTYCZY 2. jestem pełnoletnim uczniem wnioskującym o przyznanie stypendium TAK NIE DOTYCZY 3. w roku szkolnym 2015/2016 uczęszczam/moje dziecko uczęszcza do szkoły wymienionej we wniosku a w przypadku rezygnacji z nauki lub zaprzestania realizacji obowiązku szkolnego niezwłocznie powiadomię o tym podmiot realizujący wypłatę świadczenia. 4. Ja niżej podpisany/podpisana na podstawie art. 90b ust. 2 oraz art. 90e ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz.2572 z późn. zm.), oświadczam, że w przypadku przyznania stypendium szkolnego o charakterze socjalnym w roku szkolnym 2015/2016 w formie świadczenia pieniężnego zostanie ono przeznaczone na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym wymienionych we wniosku uczniów. Jednocześnie zobowiązuje się do gromadzenia rachunków imiennych potwierdzających celowość wydatków i przedstawienia ich na każdorazowe żądanie podmiotu wypłacającego świadczenie, oraz zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić Urząd Gminy Brojcach w przypadku zmiany adresu oraz innych zmian mających wpływ na uprawnienia do pobierania stypendium szkolnego. 5. Do wniosku dołączyłam(-em) zaświadczenia i oświadczenie o wysokości dochodów, w którym wskazałem wszystkie swoje dochody oraz wszystkie dochody rodziny*. 6. Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.)...... miejscowość, data podpis wnioskodawcy rodzica niepełnoletniego ucznia albo podpis pełnoletniego ucznia/słuchacza P O U C Z E N I E I. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym przysługują zamieszkałym na terenie Gminy Brojce: 1) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia; 2) wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim a także dzieciom i młodzieży z upośledzaniem umysłowym ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki; 3) uczniom szkół niepublicznych nie posiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki; 4) słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia. II. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności, gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także, gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe. III. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, której wysokość ustalona jest na podstawie art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej. IV. Miesięczna wysokość dochodu jest ustalana na zasadach określonych w art. 8 ust. 3-13 ustawy o pomocy społecznej. V. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło uzyskania dochodu, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. VI. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z hektarów przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. VII. Do miesięcznej wysokości dochodu nie wlicza się stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego, stypendium o charakterze motywacyjnym, jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, zasiłku celowego, wartości świadczeń w naturze, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych. VIII. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekracza dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych osiemnastokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych. W przypadku przekroczenia powyższej kwoty stypendium szkolne nie przysługuje. IX. Wnioski o przyznanie stypendium szkolnego na dany rok szkolny uczniom uprawnionym do ubiegania się o stypendium szkolne, składa się od dnia 25 sierpnia do dnia 15 września danego roku, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych od 25 sierpnia do dnia 15 października danego roku. X. W uzasadnionych przypadkach wniosek o przyznaniu stypendium szkolnego może być złożony po upływie terminu, o którym mowa w pkt IX. XI. Do wniosku należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia o dochodach netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, w tym: 1) zaświadczenia lub oświadczenie o uzyskanych dochodach netto (wynagrodzenie za pracę, emerytura, renta, zasiłek dla bezrobotnych) przez poszczególnych członków wspólnego gospodarstwa domowego, zgodnie z wykazem znajdującym się we wniosku; 2) w przypadku osób bezrobotnych nie zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy oświadczenie o braku zatrudnienia; 3) informacja o wysokości otrzymywanych alimentów: a) wyrok sądu lub ugoda zawarta przed sądem powszechnym lub ugoda zawarta przed mediatorem, b) w przypadku alimentów zasądzonych, lecz nie otrzymywanych zaświadczenie komornika sądowego o bezskuteczności egzekucji, c) w przypadku braku wyroku w sprawie alimentów oświadczenie stron o przekazaniu i otrzymaniu (lub nie) alimentów; 4) w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą: a) zaświadczenie z właściwego urzędu skarbowego zawierające informację o formie opodatkowania lub oświadczenie b) zaświadczenie z właściwego urzędu skarbowego zawierające informację za poprzedni rok kalendarzowy o uzyskanym przychodzie pomniejszonym o koszty uzyskania przychodu,obciążenie podatkiem należnym,odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodu lub oświadczenie c) potwierdzenie dochodów netto z prowadzenia działalności gospodarczej, wraz z dowodem opłacania składek w O/ZUS lub oświadczenie d) w przypadku zawieszenia działalności gospodarczej - dokument potwierdzający ten fakt lub oświadczenie; 5) urzędowe potwierdzenie wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych lub oświadczenie; 6) oświadczenie o uzyskanych innych dochodach netto. XII. Oświadczenia, o którym mowa w pkt XI, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. XIII. Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne i inni wnioskodawcy są obowiązani niezwłocznie powiadomić Urząd Gminy w Brojcach, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego, np. zmiana miejsca zamieszkania wnioskodawcy lub ucznia, zaprzestanie nauki przez ucznia, zwiększenia dochodów członków gospodarstwa domowego ucznia. XIV. Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. XV. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Oświadczam, że zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolnego) wskazanymi w treści pouczenia.... (data i podpis wnioskodawcy)
. Pieczęć Ośrodka Z a ś w i a d c z e n i e Ośrodek Pomocy Społecznej w Brojcach zaświadcza, że Pani/Pan. w miesiącu 20 roku pobrał/a w tutejszym Ośrodku następujące świadczenia: 1) Zasiłek rodzinny wraz z dodatkami w wysokości.. zł 2) Zasiłek pielęgnacyjny w wysokości... zł 3) Świadczenie pielęgnacyjne w wysokości.. zł 4) Specjalny zasiłek opiekuńczy w wysokości. zł 5) Zasiłek dla opiekuna w wysokości... zł 6) Świadczenia z funduszu alimentacyjnego.. zł 7) Zasiłek okresowy w wysokości... zł 8) Zasiłek stały w wysokości... zł Brojce, dnia.. Pieczęć i podpis Pracownika Ośrodka Z a ś w i a d c z e n i e Urząd Gminy w Brojcach zaświadcza, że Pani/Pan.. posiada na terenie Gminy Brojce gospodarstwo rolne o powierzchni ha fizycznych, co stanowi ha przeliczeniowych. Brojce, dnia.. Z a ś w i a d c z e n i e Pieczęć i podpis Pracownika Urzędu Urząd Gminy w Brojcach zaświadcza, że Pani/Pan.. w miesiącu 20 roku pobrał/a w tutejszym Urzędzie dodatek mieszkaniowy w wysokości.. zł Brojce, dnia.. Pieczęć i podpis Pracownika Urzędu