Nr sprawy. Wysokość dochodu na osobę w rodzinie. Uwagi

Transkrypt

1 ADNOTACJE URZĘDOWE* Nr sprawy Wysokość dochodu na osobę w rodzinie Uwagi W N I O S E K O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2016/ Dane wnioskodawcy: Wnioskodawcą jest pełnoletni uczeń albo rodzic niepełnoletniego ucznia. Wnioskodawcą może być również opiekun prawny, gdy przedłoży dokument przyznający prawną opiekę nad uczniem albo dyrektor szkoły Imię wnioskodawcy Nazwisko wnioskodawcy Status wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć X) Adres do korespondencji miejscowość (imię i nazwisko wnioskodawcy należy wypełnić w kratkach DRUKOWANYMI LITERAMI) rodzic opiekun prawny ulica/nr domu/nr mieszk. kod pocztowy telefon pełnoletni uczeń dyrektor szkoły 2. Dane ucznia: (słuchacza): (imię i nazwisko ucznia należy wypełnić w kratkach DRUKOWANYMI LITERAMI) Imię ucznia Nazwisko ucznia PESEL Data i miejsce urodzenia Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki Adres zameldowania ucznia Adres zamieszkania ucznia miejscowość ulica/nr domu/nr mieszk. kod pocztowy miejscowość ulica/nr domu/nr mieszk. kod pocztowy 3. Informacja o szkole, w której kształci się uczeń (słuchacz): Pełna nazwa szkoły Adres szkoły miejscowość kod pocztowy ulica/nr Klasa Typ szkoły

2 4. Wskazanie formy stypendium: (stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach) Proszę o przyznanie stypendium szkolnego na: (właściwe zaznaczyć) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, zajęcia wyrównawcze, rehabilitacyjne, logopedyczne, nauki języków obcych, pobieraniu nauki gry na instrumencie muzycznym, nauki śpiewu, tańca, indywidualnych treningów sportowych oraz innych zajęć rozwijających zainteresowania i talenty ucznia; pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników. Ponadto zakup podręczników, lektur, encyklopedii, słowników i innych książek pomocniczych do realizacji procesów dydaktycznych oraz zeszytów, długopisów, piórników, plecaków, tornistrów i innych artykułów szkolnych; zakup komputera, sprzętu komputerowego tj. drukarki, monitora, tuszu do drukarki, klawiatury, myszy oraz innego sprzętu komputerowego niezbędnego w procesie edukacji ucznia i zakup niezbędnych programów komputerowych i oprogramowania komputerowego służącemu temu procesowi; zakup stroju sportowego, obuwia sportowego i innego wyposażenia ucznia wymaganego przez szkołę, a także odzieży i obuwia, gdy ich posiadanie bezpośrednio wiąże się z procesem edukacji ucznia; zakup stroju sportowego, obuwia sportowego i sprzętu sportowego niezbędnego do udziału w zajęciach sportowych, wykraczających poza ramowy plan nauczania szkoły, do której uczeń uczęszcza oraz innego wyposażenia uczniów wymaganego obligatoryjnie przez szkołę np. strój galowy ucznia obowiązujący zgodnie z regulaminem szkoły; zakup okularów korygujących wzrok; pokrycie kosztów abonamentu internetowego; zakup biurka, krzesła do biurka oraz lampki biurowej; świadczenia pieniężnego, które może zostać przyznane tylko w przypadku jeżeli Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Brojcach uzna, że udzielenie stypendium w formach, o których mowa w ust. 1 pkt. 1 i 2 Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Brojce, a w przypadku szkół ponadgimnazjalnych pkt. 3 nie jest możliwe, natomiast w przypadku słuchaczy kolegiów nie jest celowe. całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, w przypadku uczniów szkół ponadgimnazjalnych i publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych. W szczególności dojazdy do szkoły i z powrotem środkami komunikacji publicznej; opłaty czesnego; zakwaterowanie, tj. bursy, internat, kwatera prywatna (umowa); wyżywienie w stołówce szkolnej, bursie, internacie, stołówce prowadzonej przez inny podmiot; Dotyczy TYLKO uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz kolegiów

3 5. Dane o członkach rodziny i osobach zamieszkałych wspólnie z uczniem w jednym gospodarstwie domowym oraz o uzyskiwanych przez rodzinę źródłach dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku 1) Oświadczam, że w mojej rodzinie jest/są osób(-y) pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Lp. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa 1. wnioskodawca Łącznie dochód rodziny Miejsce pracy / nauki/ informacja o statusie bezrobotnego, otrzymywaniu renty/emerytury Źródło dochodu Wartość alimentów świadczonych na rzecz innych osób: (do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające wysokość alimentów) Dochód na osobę w rodzinie Wysokość dochodu w zł (netto) Do zaznaczonych przez wnioskodawcę źródeł dochodu należy złożyć odpowiednie dokumenty potwierdzające uzyskanie dochodu przez poszczególnych członków rodziny (tj. zaświadczenie z dochodem NETTO za miesiąc poprzedzający miesiąc, w którym został złożony wniosek o przyznanie stypendium; w przypadku dochodów z gospodarstwa rolnego należy dołączyć kopię nakazu podatkowego lub zaświadczenie z właściwego Urzędu Gminy; osoby prowadzące działalność gospodarczą dostarczają zaświadczenie z Urzędu Skarbowego). Zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów można dołączyć oświadczenie o wysokości dochodów - art. 220 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2016r., poz.23) UWAGA! Gdy osoba uzyskuje świadczenia pieniężne z pomocy społecznej to przedstawia zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o korzystaniu z takich świadczeń i wysokości dochodu na osobę w rodzinie albo oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej.

4 2) Oświadczam, że w okresie 12 miesięcy przed miesiącem złożenia wniosku uzyskałam(-em) dochód jednorazowy przekraczający pięciokrotnie kwoty kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej tj. kwotę 634,00 zł w przypadku osoby samotnie gospodarującej, kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osób w rodzinie (iloczyn kwoty 514,00 zł i osób w rodzinie) TAK (jeżeli tak, to proszę dołączyć dokument lub oświadczenie potwierdzające dochód) NIE 3) Inne ważne informacje dotyczące dochodów wszystkich członków rodziny(np. informacje o utracie dochodu w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku) 4) Oświadczam, że w mojej rodzinie występuje: (właściwe zaznaczyć) 1. bezrobocie 4.A. Oświadczam, że jestem /nie jestem* zarejestrowana(-y) w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna. * ) niepotrzebne skreślić 4.B. Oświadczam, że mój współmałżonek-partner (prawny opiekun dziecka) jest /nie jest* zarejestrowany(-a) w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna. * ) niepotrzebne skreślić 6. Inne stypendia socjalne ze środków publicznych Uczeń (słuchacz) otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych TAK NIE 7. Załączniki do wniosku : jeden z rodziców (prawnych opiekunów) jest bezrobotny obydwoje rodzice (prawni opiekunowie) są bezrobotni należy wypełnić punkt 4.A. należy wypełnić punkty 4.A. i 4.B. 2. Niepełnosprawność należy dołączyć orzeczenie o niepełnosprawności 3. ciężka lub długotrwała choroba 4. brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych 5. wielodzietność (co najmniej troje dzieci) 6. alkoholizm 7. narkomania 8. rodzina jest niepełna 9. Inne okoliczności wpływające na sytuację materialną należy dołączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające, że w rodzinie występuje ciężka lub długotrwała choroba

5 OŚWIADCZENIA 1. posiadam pełnie praw rodzicielskich /jestem opiekunem prawnym dziecka/dzieci wymienionych we wniosku TAK NIE NIE DOTYCZY 2. jestem pełnoletnim uczniem wnioskującym o przyznanie stypendium TAK NIE DOTYCZY 3. w roku szkolnym 2016/2017 uczęszczam/moje dziecko uczęszcza do szkoły wymienionej we wniosku a w przypadku rezygnacji z nauki lub zaprzestania realizacji obowiązku szkolnego niezwłocznie powiadomię o tym podmiot realizujący wypłatę świadczenia. 4. Ja niżej podpisany/podpisana na podstawie art. 90b ust. 2 oraz art. 90e ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz.2572 z późn. zm.), oświadczam, że w przypadku przyznania stypendium szkolnego o charakterze socjalnym w roku szkolnym 2016/2017 w formie świadczenia pieniężnego zostanie ono przeznaczone na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym wymienionych we wniosku uczniów. Jednocześnie zobowiązuje się do gromadzenia rachunków imiennych potwierdzających celowość wydatków i przedstawienia ich na każdorazowe żądanie podmiotu wypłacającego świadczenie, oraz zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić Ośrodek Pomocy Społecznej w Brojcach w przypadku zmiany adresu oraz innych zmian mających wpływ na uprawnienia do pobierania stypendium szkolnego. 5. Do wniosku dołączyłam(-em) zaświadczenia i oświadczenie o wysokości dochodów, w którym wskazałem wszystkie swoje dochody oraz wszystkie dochody rodziny*. 6. Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia miejscowość, data podpis wnioskodawcy rodzica niepełnoletniego ucznia albo podpis pełnoletniego ucznia/słuchacza P O U C Z E N I E I. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym przysługują zamieszkałym na terenie Gminy Brojce: 1) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia; 2) wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim a także dzieciom i młodzieży z upośledzaniem umysłowym ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki; 3) uczniom szkół niepublicznych nie posiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki; 4) słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia. II. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności, gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także, gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe. III. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, której wysokość ustalona jest na podstawie art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej. IV. Miesięczna wysokość dochodu jest ustalana na zasadach określonych w art. 8 ust ustawy o pomocy społecznej. V. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło uzyskania dochodu, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. VI. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z hektarów przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. VII. Do miesięcznej wysokości dochodu nie wlicza się stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego, stypendium o charakterze motywacyjnym, jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, zasiłku celowego, wartości świadczeń w naturze, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych.

6 VIII. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekracza dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych osiemnastokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych. W przypadku przekroczenia powyższej kwoty stypendium szkolne nie przysługuje. IX. Wnioski o przyznanie stypendium szkolnego na dany rok szkolny uczniom uprawnionym do ubiegania się o stypendium szkolne, składa się od dnia 25 sierpnia do dnia 15 września danego roku, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych od 25 sierpnia do dnia 15 października danego roku. X. W uzasadnionych przypadkach wniosek o przyznaniu stypendium szkolnego może być złożony po upływie terminu, o którym mowa w pkt IX. XI. Do wniosku należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia o dochodach netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, w tym: 1) zaświadczenia lub oświadczenie o uzyskanych dochodach netto (wynagrodzenie za pracę, emerytura, renta, zasiłek dla bezrobotnych) przez poszczególnych członków wspólnego gospodarstwa domowego, zgodnie z wykazem znajdującym się we wniosku; 2) w przypadku osób bezrobotnych nie zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy oświadczenie o braku zatrudnienia; 3) informacja o wysokości otrzymywanych alimentów: a) wyrok sądu lub ugoda zawarta przed sądem powszechnym lub ugoda zawarta przed mediatorem, b) w przypadku alimentów zasądzonych, lecz nie otrzymywanych zaświadczenie komornika sądowego o bezskuteczności egzekucji, c) w przypadku braku wyroku w sprawie alimentów oświadczenie stron o przekazaniu i otrzymaniu (lub nie) alimentów; 4) w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą: a) zaświadczenie z właściwego urzędu skarbowego zawierające informację o formie opodatkowania lub oświadczenie b) zaświadczenie z właściwego urzędu skarbowego zawierające informację za poprzedni rok kalendarzowy o uzyskanym przychodzie pomniejszonym o koszty uzyskania przychodu,obciążenie podatkiem należnym,odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodu lub oświadczenie c) potwierdzenie dochodów netto z prowadzenia działalności gospodarczej, wraz z dowodem opłacania składek w O/ZUS lub oświadczenie d) w przypadku zawieszenia działalności gospodarczej - dokument potwierdzający ten fakt lub oświadczenie; 5) urzędowe potwierdzenie wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych lub oświadczenie; 6) oświadczenie o uzyskanych innych dochodach netto. XII. Oświadczenia, o którym mowa w pkt XI, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. XIII. Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne i inni wnioskodawcy są obowiązani niezwłocznie powiadomić Urząd Gminy w Brojcach, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego, np. zmiana miejsca zamieszkania wnioskodawcy lub ucznia, zaprzestanie nauki przez ucznia, zwiększenia dochodów członków gospodarstwa domowego ucznia. XIV. Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. XV. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Oświadczam, że zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolnego) wskazanymi w treści pouczenia.... (data i podpis wnioskodawcy)

7 Informacja Ośrodka Pomocy Społecznej w Brojcach Pani/Pan. w miesiącu 20 roku pobrał/a w tutejszym Ośrodku następujące świadczenia: 1) Zasiłek rodzinny wraz z dodatkami w wysokości.. zł 2) Zasiłek pielęgnacyjny w wysokości... zł 3) Świadczenie pielęgnacyjne w wysokości.. zł 4) Świadczenie rodzicielskie w wysokości.. zł 5) Specjalny zasiłek opiekuńczy w wysokości. zł 6) Zasiłek dla opiekuna w wysokości... zł 7) Świadczenia z funduszu alimentacyjnego.. zł 8) Zasiłek okresowy w wysokości... zł 9) Zasiłek stały w wysokości... zł Brojce, dnia.. Pieczęć i podpis Pracownika Ośrodka Z a ś w i a d c z e n i e Urząd Gminy w Brojcach zaświadcza, że Pani/Pan.. posiada na terenie Gminy Brojce gospodarstwo rolne o powierzchni ha fizycznych, co stanowi ha przeliczeniowych. Brojce, dnia.. Pieczęć i podpis Pracownika Urzędu Z a ś w i a d c z e n i e Urząd Gminy w Brojcach zaświadcza, że Pani/Pan.. w miesiącu 20 roku pobrał/a w tutejszym Urzędzie dodatek mieszkaniowy w wysokości.. zł Brojce, dnia.. Pieczęć i podpis Pracownika Urzędu