Dyrektor Zespołu Szkół Nr 2 ul. I Armii Wojska Polskiego 82, 07-200 Wyszków Wyszków, dn WNIOSEK O PRZYZNANIE dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 pomoc w ramach rządowego programu pomocy uczniom Wyprawka szkolna w 2014 r. termin złożenia wniosku do dnia 09 września 2014 r. Nr ewidencyjny wniosku /2014 1. Dane osobowe rodzica ( prawnego opiekuna ) - wnioskodawcy Nazwisko Imiona PESEL: 2. Adres zamieszkania Ulica Kod pocztowy Nr i seria dowodu osobistego 3. Dane osobowe ucznia - uprawnionego Nazwisko Imiona Imię ojca Imię matki PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia Miejscowość Województwo Nr telefonu 4. Informacja o szkole, do której w roku szkolnym 2014/2015 będzie uczęszczać uczeń W roku szkolnym 2014/2015 uczeń rozpoczyna naukę w klasie trzeciej Nazwa szkoły ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 2 Typ szkoły o technikum o liceum ogólnokształcące (właściwe zakreślić X) o zasadnicza szkoła zawodowa Klasa 5. Wnioskowana forma pomocy - dofinansowanie zakupu podręczników w wysokości o technikum do kwoty 445,00 zł. o liceum ogólnokształcące do kwoty 445,00 zł. o zasadnicza szkoła zawodowa do kwoty 390,00 zł. (właściwe zakreślić X) 6. Orzeczenie o niepełnosprawności TAK / NIE - odpowiednie zakreślić Dotyczy uczniów posiadających orzeczenie o niepełnosprawności oraz,, uczniów niepełnosprawnych ( słabo widzących, niesłyszących z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, zwanymi dalej uczniami niepełnosprawnymi, realizujących w roku szkolnym 2014/2015 obowiązek szkolny lub obowiązek nauki w szkołach dla dzieci i młodzieży). Strona 1 z 6
7. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia Dane dotyczące dochodów uzyskiwanych przez członków rodziny (na podstawie składanych dokumentów) Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Do niniejszego oświadczenia załączam odrębne zaświadczenia o dochodach dla każdej z niżej wymienionych osób lub zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. Stopień Data L.p. pokrewieństwa z Wysokość Imię i nazwisko urodzenia Miejsce pracy / nauki wnioskodawcą dochodu w zł 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. WNIOSKODAWCA 8. Obliczenie dochodu Łączny dochód wszystkich członków rodziny wynosi,.... zł. Ilość osób w rodzinie Średnia miesięczna wysokość dochodu na 1 osobę w rodzinie wynosi...,... zł. (słownie: ) Dochód obliczyłem /am na zasadach określonych w art. 8 ust. 3-13 ustawy o pomocy społecznej. Do niniejszego oświadczenia załączam zaświadczenia o dochodach dla każdej osoby pozostającej we wspólnym gospodarstwie lub zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.... miejscowość, data... czytelny podpis rodzica ucznia (opiekuna prawnego) W związku z obowiązywaniem kryterium dochodowego wynikającego z ustawy o świadczeniach rodzinnych (539 zł na osobę w rodzinie) konieczne jest stosowanie zasad dotyczących udokumentowania dochodu w sposób określony w ww. ustawie. Strona 2 z 6
9. Uczeń spełnia kryterium dochodowe, miesięczna wysokość dochodu na 1 osobę w rodzinie wynosi...,...zł. 10. Uczeń nie spełnia kryterium dochodowego, miesięczna wysokość dochodu na 1 osobę w rodzinie wynosi...,...zł. - należy wypełnić pkt 11 wniosku oraz uzasadnienie 11. Inne okoliczności uzasadniające przyznanie dofinansowania poza kryterium dochodowym ( pkt 11 należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę kryterium dochodowe) Uczeń nie spełnia kryterium dochodowego, ale w rodzinie występuje: ( proszę zaznaczyć znakiem X) ubóstwo sieroctwo bezdomność bezrobocie niepełnosprawność długotrwała lub ciężka choroba przemoc w rodzinie potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych i prowadzenie gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego alkoholizm narkomania zdarzenie losowe, sytuacja kryzysowa (wymienić jakie? )... UZASADNIENIE ( należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę kryterium dochodowe ;należy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.)....... miejscowość, data Do wniosku załączam: (właściwe zakreślić) o Zaświadczenie o wysokości dochodów o Oświadczenie o wysokości dochodów... Czytelny podpis rodzica ucznia (opiekuna prawnego) o Kopia decyzji z OPS o przyznaniu świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego i korzystaniu z świadczeń o Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego o Inne (jakie?).. Strona 3 z 6
12. WERYFIKACJA wniosku o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 pomoc w ramach rządowego programu Wyprawka szkolna w 2014 r. wypełnia szkoła Numer ewidencyjny wniosku Data złożenia wniosku Data weryfikacji wniosku Nazwisko, imiona Dane wnioskodawcy Dane dotyczące dochodów uzyskiwanych przez wnioskodawcę i członków rodziny wnioskodawcy RAZEM DOCHÓD wszystkich członków rodziny Ilość osób w rodzinie Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie słownie: Załączniki Wniosek zweryfikował: 13. Decyzja (uzasadnienie)w sprawie przyznania dofinansowania zakupu podręczników -wypełnia szkoła Przyznano dofinansowanie (TAK/NIE) Kwota dofinansowania: zł. słownie: Uzasadnienie (TAK/NIE) Wyjaśnienie dotyczące przyznania dofinansowania uwagi na uzasadnienie zawarte we wniosku (pieczęć szkoły) (pieczęć imienna i podpis Dyrektora szkoły) Strona 4 z 6
UWAGA Ustalanie dochodu rodziny: ustawa z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2013 r., poz. 1456, ze zmianami) Dochód rodziny w rozumieniu ustawy o świadczeniach rodzinnych to przeciętny miesięczny dochód członków rodziny uzyskany w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy w przypadku korzystania z zasiłku rodzinnego wraz z dodatkami wystarczy przedstawić zaświadczenie o pobieraniu ww. świadczeń, a w przypadku nie korzystania z świadczeń rodzinnych niezbędne jest przedstawienie wszystkich dochodów osiąganych przez członków rodziny w roku 2012 wraz ze zaistniałymi zmianami do dnia złożenia wniosku o dofinansowanie do zakupu podręczników. Obecny okres zasiłkowy trwa od 1 listopada 2013 r. do 31 października 2014 r. czyli rok kalendarzowy poprzedzający okres zasiłkowy to 2012 r. Kto tworzy rodzinę? Zgodnie z ustawą o świadczeniach rodzinnych: Rodzinę tworzą małżonkowie, rodzice dzieci, opiekunowie faktyczni dzieci oraz pozostające na utrzymaniu dzieci do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25 rok życia legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów. Czyje dochody brane są po uwagę? Przy obliczaniu jego wysokości uwzględnia się dochód: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25. rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne. Do członków rodziny nie zalicza się: dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. Jakie dochody są sumowane? Dochodem w rozumieniu ustawy o świadczeniach rodzinnych po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób są: przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, deklarowany w oświadczeniu dochód działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszone o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych np.: alimenty otrzymywane na dzieci. Do dochodu ustalonego nie wlicza się: świadczeń rodzinnych otrzymywanych na dziecko. Dokumentowanie dochodu: Do wniosku o dofinansowanie zakupu podręczników z programu Wyprawka szkolna dla uczniów spełniających kryterium dochodowe należy dołączyć: lub w przypadku korzystania z zasiłku rodzinnego wraz z dodatkami wystarczy przedstawić zaświadczenie o pobieraniu ww. świadczeń lub decyzję o przyznaniu świadczeń na dany okres zasiłkowy dołączyć do wniosku zaświadczenie (z Urzędu Skarbowego) o wysokości dochodów osiąganych przez członków rodziny w roku 2012 wraz z zaistniałymi zmianami do dnia złożenia wniosku o dofinansowanie do zakupu podręczników oraz inne dokumenty wskazane w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 3 stycznia 2013 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. z 2013 r., poz. 3), a w uzasadnionych przypadkach zamiast zaświadczenia może być dołączone oświadczenie o wysokości dochodów. Strona 5 z 6
UWAGA Informacje dotyczące składania wniosku W związku z kontynuacją Rządowego programu pomocy uczniom "Wyprawka szkolna" w roku szkolnym 2014/2015 informujemy, iż pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników jest udzielana na wniosek: rodziców ucznia (prawnych opiekunów, rodziców zastępczych), pełnoletniego ucznia, nauczyciela lub pracownika socjalnego(za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych). Wniosek należy złożyć do dyrektora szkoły, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2014/2015.Termin składania wniosków upływa z dniem 09 września 2014 r. Do wniosku należy dołączyć: w przypadku ubiegania się o pomoc ze względu na niski dochód (539 zł na osobę w rodzinie), zaświadczenie o wysokości dochodów lub inne dokumenty wskazane na str.5, w uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów oświadczenie o wysokości dochodów, w przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego można przedłożyć, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów, zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego, w przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia niepełnosprawnego do wniosku, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów, należy dołączyć kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno pedagogiczną, w tym poradnię specjalistyczną w przypadku osób ubiegających się o pomoc nie ze względu na niski dochód, ale ze względu na okoliczności określone w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004r.o pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów - należy dołączyć uzasadnienie. Dowodem indywidualnych zakupów podręczników może być jedynie oryginalna (nie xero) faktura VAT lub rachunek wystawiony imiennie na ucznia, rodzica, prawnego opiekuna lub rodzica zastępczego, paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników lub materiałów edukacyjnych wraz z informacją o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna. W przypadku grupowych zakupów zwracany jest koszt zakupu podręczników lub materiałów edukacyjnych rodzicom (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym) lub pełnoletnim osobom po przedłożeniu potwierdzenia zakupu wystawionego przez podmiot dokonujący zakupu na podstawie faktury VAT i listy uczniów. Potwierdzenie zakupu zawiera: imię i nazwisko ucznia, klasę, do której uczeń będzie uczęszczał, adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników lub materiałów edukacyjnych, kwotę zakupu, datę zakupu, czytelny podpis osoby dokonującej zakupu. Strona 6 z 6