Medycyna paliatywna - leczenie objawowe Za założycielkę opieki paliatywnej uważana jest Cecily Saunders, pielęgniarka a potem lekarz, która założyła w Londynie Hospicjum Św. Krzysztofa w latach 60-tych XX wieku. Definicja, cele i historia medycyny paliatywnej Opieka paliatywna zajmuje się nieuleczalnie chorymi i ma na celu,,maskowanie" i,,otulanie płaszczem" (paliare, palium -- płaszcz) oraz poprawę jakości życia chorych. Medycyna paliatywna z definicji jest terminem interdyscyplinarnym. To pomoc chorym, którzy cierpią na choroby przewlekłe, postępujące, zagrażające życiu z różnych dziedzin medycyny. Wymaga działań interdyscyplinarnego zespołu, a jej celem jest zaspokajanie potrzeb somatycznych, psychicznych, społecznych i duchowych chorych oraz wsparcie rodzin chorych (WHO 2002). Za założycielkę opieki paliatywnej uważana jest Cecily Saunders, pielęgniarka a potem lekarz, która założyła w Londynie Hospicjum Św. Krzysztofa w latach 60 tego XX wieku. W Polsce za twórczynię opieki paliatywnej jest uważana Hanna Chrzanowska. W naszym kraju medycyna paliatywna stała się oddzielną specjalizacją lekarską i możemy poszczycić się wybitnymi specjalistami w tej dziedzinie. Podział medycyny paliatywnej ESMO (European Society for Medical Oncology Palliative Care Working Group) rozróżniło: - leczenie wspomagające - uzyskanie możliwie najlepszej jakości życia na danym etapie choroby - opieka paliatywna - opieka w okresie, gdy choroba uważana jest za nieuleczalną - opieka u schyłku życia - opieka w okresie zbliżania się do śmierci Poprawa jakości życia chorych nieuleczalnie i ulga w cierpieniu Pojęcie jakości życia definiowane jest najczęściej jako różnica między sytuacją pożądaną a realnie istniejącą. Jakość życia jest subiektywną, własną oceną chorego, a nie narzucaną mu przez jego rodzinę czy interpretowaną przez personel medyczny. Jakość życia odnosi się do wszystkich sfer osobowości: fizycznej, psychicznej, socjalnej i duchowej. Jakość życia można polepszyć poprzez poprawę rzeczywistej sytuacji chorego oraz/lub zmniejszenie jego oczekiwań do przez niego akceptowalnych. Warunkiem poprawy jakości życia chorych jest takie postępowanie, aby maksymalnie zmniejszyć dokuczliwość objawów towarzyszących chorobie. W związku z coraz lepszą znajomością patomechanizmu pewnych objawów i dostępnością coraz lepszych technik jest możliwe radzenie sobie z przykrymi symptomami. Dlatego interdyscyplinarny zespół, w skład którego wchodzą: lekarz, pielęgniarka, psycholog, rehabilitant, pracownik socjalny, kapelan i wolontariusze zapewnia specjalistyczną opiekę paliatywną chorym. Dzięki temu pacjenci mają zapewnione zarówno postępowanie w objawach obniżających jakość życia tj. ból, duszność, problemy z przewodem pokarmowym, odleżynami jak i opiekę psychologiczną, społeczną oraz duchową. Leczenie bólu nowotworowego jako bardzo ważny aspekt leczenia objawowego w medycynie paliatywnej Szczegółowe zasady leczenia bólu nowotworowego zostaną przedstawione w innym równoległym artykule, natomiast warto w regułach leczenia objawowego wymienić pewne elementy i aspekty leczenia bólu nowotworowego, między innymi dlatego, że zgodnie z danymi Polskiej Unii Onkologii ocenia się, że problem bólów nowotworowych dotyczy 75% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. W skali kraju oznacza to, że każdego roku leczenia przeciwbólowego wymaga 50-64 na 1000 nowych chorych na nowotwory złośliwe. Ocenia się, że w Polsce żyje około 500 000 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/7
osób wymagających leczenia z powodu bólów nowotworowych. To bardzo ważny problem społeczny zarówno z uwagi na aspekt ilościowy, jak i jakościowy. Każdy chory ma prawo do leczenia przeciwbólowego, a obowiązkiem lekarza jest zapewnienie mu takiego leczenia. Uważa się, że postępowanie zgodne z zasadami drabiny analgetycznej WHO pozwala na uzyskanie satysfakcjonujących efektów leczenia bólu przewlekłego u 80-90% chorych. Rodzaje bólu Ze względu na czas trwania ból można podzielić na: - ból stały -- występuje ciągle, wymaga regularnego podawania analgetyków - ból przebijający - napadowy, ostry ból, nakładający się na już istniejący ból podstawowy - ból incydentalny -- czasami uważany za rodzaj bólu przebijającego, związany często z czynnością: poruszaniem się, defekacją. Ze względu na patomechanizm powstawania ból dzielimy na: - ból receptorowy (nocyceptywny) - wynik mechanicznego i chemicznego drażnienia receptorów nerwów czuciowych. Dzielimy go na ból somatyczny (zazwyczaj zlokalizowany; może pochodzić z kości i z tkanek miękkich) i ból trzewny (rozlany, pochodzący z narządów wewnętrznych) - ból neuropatyczny (niereceptorowy, patologiczny, neurogenny, z deaferentacji) - przewlekły, spowodowany uszkodzeniem układu nerwowego w wyniku urazu, zakażenia, niedotlenienia lub zaburzeń metabolicznych (np. naciekanie splotu barkowego przez raka płuca, bóle fantomowe kończyn). Może mieć charakter napadowy i stały, może być palący, wykręcający, rozrywający, miażdżący, odczuwany najpierw w obszarze uszkodzenia, a następnie, z mniejszym nasileniem, w obszarach otaczających, z towarzyszącymi parestezjami o typie mrowienia lub kłucia, uczuciem ciężkości i drętwienia. Czynniki emocjonalne (stres, lęk, depresja) mogą nasilać doznania bólowe. Na ten rodzaj bólu mogą pomóc koanalgetyki (leki adjuwantowe). Metody mierzenia bólu Metody mierzenia bólu to m.in.: - Skala słowna - Skala wzrokowo-analogowa - skala VAS - chory określa natężenie bólu na linijce od 0 do 100 mm (powyżej 30 mm - zwykle oznacza konieczność natychmiastowego działania przeciwbólowego) - Skala numeryczna - od 0 do 10 - chory ocenia w punktach nasilenie bólu Zasady leczenia przeciwbólowego - regularne podawanie leków przeciwbólowych - kojarzenie leków analgetycznych z koanalgetykami - zapobieganie działaniom niepożądanym leków analgetycznych - wybór wygodnej drogi podawania leku Drabina analgetyczna Drabina analgetyczna to standard WHO jak leczyć ból przeciwnowotworowy 1 stopień o paracetamol (500 mg co 4 h, 1000 mg co 6-8h, max 4 g/dobę) o niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID) - ibuprofen (200-600 mg co 4 h, max 2,4 g) - diklofenak (75 mg co 12 h, 50 mg co 8 h, max 150 mg) (lek z wyboru w bólach kości) - naproxen (250-500 mg co 12 h; max 1 g) - metamizol (500-1000 mg co 6-8 h, max 3g; bóle kolkowe i przebijające) - ketoprofen (100 mg co 8 h, max 300 mg). 2 stopień o kodeina (30-60 mg co 4-6 h, max 500 mg) o tramadol (50-100 mg co 4 h, max 400 mg/dobę). Gdy dożylnie - zmniejszenie dawki o 1/3. Rzadziej pwoduje zaparcia w porównaniu z innymi opioidami. Leki 3-go stopnia drabiny analgetycznej podaje się, gdy dawki leków 1 i 2 stopnia drabiny analgetycznej w maksymalnych dawkach przestają być skuteczne w kontroli bólu. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/7
3 stopień o Morfina - Dawka doustna morfiny 2-3 razy wyższa niż podawana parenteralnie - Dawka właściwa w przypadku postaci tabletki o natychmiastowym uwalnianiu - 5 mg co 4h (gdy wcześniej nie otrzymywali opioidów), 10 mg co 4 h (gdy wcześniej otrzymywali opioidy) - Tabletki o przedłużonym działaniu 30 mg co 12h; 10 mg u chorych osłabionym. - Gdy ból postawowy utrzymuje się pomimo podawania morfiny: wzrost dawki o 50%. - Gdy obserwuje się senność, zaburzenia psychiczne - zmniejszenie - Kumulacja pochodnych morfiny - należy zadbać o prawidłową diurezę - kumulacja może powodowac wiele działań niepożadanych o Fentanyl - Najczęsciej w postaci plastrów - wchłanianie zależy od właściwości skóry - z reguły zaczyna się od najmniejszej dawki 25 mcg/h ale w przypadku więzego zapotrzebowania chorego aby obliczyć dawkę fentanylu 1/3 x dawka morfiny po; jeżeli chory wcześniej otrzymywał morfinę przezskórnie - 2/3 x dawka morfiny sc - stężenie terapeutyczne po 8-10 h, ocenę działania terapeutycznego ocenia się po około 36-48 h o Metadon - Analgezja po podaniu 1 dawki może wynosić 6-12 godzin - dlatego występuje tu zagrożenie kumulacji - Okres półtrwania 24 h - dawkowanie powinno być uważnie kontrolowane. o Buprenorfina - Tabletki podjęzykowe 0,2-0,4 mg a także plastry 35, 52,5 70 mcg/h - częściowy agonista receptorów opioidowych - może antagonizować działanie czystych opioidów - trudne przejście z buprenorfiny na morfinę - dawka 60-100 x mniejsza niż morfiny Ból przebijający Konieczna jest również kontrola bólu przebijającego, napadowego, który przebija się przez leczenie, przy założeniu, że leczenie dobrze kontroluje ból podstawowy. Czas trwania bólu przebijającego wynosi z reguły około 30 minut i dotyczy około 50% chorych nowotworowych. Należą tu też bóle incydentalne wywoływane przez konkretną sytuację. Według standardów WHO i ESMO należy podać opioid o natychmiastowym działaniu o wielkości dawki początkowej w wysokości 20% podstawowej dawki opioidu. Może wystąpić również ból w postaci efektu końca dawki co jest związane ze zbyt małą podstawową dawką opioidu. Na każdym etapie drabiny analgetycznej można stosować leki uzupełniające i inne metody dodatkowego leczenia przeciwbólowego: Leki adjuwantowe W przypadku bólów neuropatycznych (komponentę neuropatyczną może mieć 70% bolów) dodatkowo do analgetyków można stosować leki adjuwantowe (wykorzystuje się ich działanie nasenne, przeciwlękowe, przeciwzapalne, przeciwobrzękowe) o leki przeciwdepresyjne - amitryptylina 25-75 mg/ dobę - mianseryna 30-90 mg/dobę - doksepina 25-150 mg/dobę), o leki przeciwdrgawkowe - karbamazepina 200-800 mg/dobę - klonazepam 0,5-8 mg/dobę - gabapentyna 300-2400 mg/dobę o kortykosteroidy o antagoniści receptora NMDA - ketamina - dekstrometorfan o metody inwazyjne - blokady nerwów - neurolizy współczulne - radioterapia Inne sposoby leczenia objawowego w medycynie paliatywnej Poniżej zostaną omówione inne najważniejsze objawy, których doświadczają chorzy w przebiegu terminalnej choroby nowotworowej. Duszność Duszność jest bardzo uciążliwym objawem. W celu jej opanowania można stosować metody leczenia przyczynowego oraz objawowego. Leczenie przyczynowe: o zabiegi śródoskrzelowe - brachyterapia, stentowanie itp. o leczenie onkologiczne: radioterapia i chemioterapia paliatywna o usunięcie płynu z jamy otrzewnowej o leczenie niewydolności serca o leczenie zatorowości płucnej o leczenie zespołu żyły głównej górnej Leczenie objawowe: o niefarmakologiczne - dobre porozumienie z chorym co może zapobiegać 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/7
wystąpieniu lęku, z którym może wiązać się duszność - wietrzenie pomieszczeń i nawilżanie powietrza - odpowiednia podaż płynów - rehabilitacja oddechowa - odpowiednia pozycja ciała np. ułożenie na boku - odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych jeśli chory nie jest w stanie jej skutecznie odkrztusić - psychoterapia - ćwiczenia relaksacyjne - terapia zajęciowa, która może odwracać uwagę chorego od zagrożenia dusznością o farmakologiczne - glikokortykosteroidy (m.in. w lymphangiosis carcinomatosa, zespole żyły głównej górnej, skurczu oskrzeli - POCHP, astma) - leki rozszerzające oskrzela (m.in. u chorych na POCHP i raka płuca) - opioidy (m.in. w leczeniu duszności spoczynkowej u chorych na zaawansowaną chorobę nowotworową z POCHP; konieczność miareczkowania dawki) - anksjolityki (gdy występuje komponenta lękowa) Kaszel Gdy kaszel przestaje pełnić rolę obronną i występuje przewlekle, staje się bardzo przykrym objawem. Leczenie przyczynowe o odstawienie leków wywołujących kaszel (np. ACE-inhibitorów) o leczenie niewydolności serca o leczenie refluksu żołądkowo-jelitowego o leczenie zakażeń układu oddechowego o leczenie onkologiczne w przypadku spowodowania kaszlu przez sam nowotwór: paliatywny zabieg, stentowanie (np. w czasie bronchofiberoskopii), chemioterapia lub radioterapia Leczenie objawowe o kaszel suchy - syropy, tabletki zmniejszające podrażnienie dróg oddechowych - jeśli powyższe bez efektu: leki o działaniu ośrodkowym - dekstrometorfan - opioidy (na początek z reguły kodeina) - rzadziej: paroksetyna, baklofen, nifedypina - leki znieczulające miejscowo w celu zahamowania odruchu kaszlowego m.in. szczególnie przed zabiegiem odsysania, bronchofiberoskopią o kaszel produktywny - usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych za pomocą: - stosowanie nawilżaczy powietrza - zabiegi rehabilitacyjne ułatwiające usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych - odsysanie wydzieliny (czasem również przez bronchofiberoskop jeśli zagrożenie niedodmą) - stosowanie leków rozrzedzających wydzielinę oskrzelową (acetylocysteina, amborksol, bromheksydyna) - leki zmniejszające produkcję wydzieliny w drogach oddechowych (np. hioscyna) razem z lekami przeciwkaszlowymi u chorych, którzy są zbyt słabi aby skutecznie odksztuszać. Czkawka Przewlekła czkawka, trwająca > 48h, powoduje znaczne zmęczenie, dyskomfort, bezsenność, depresję, negatywnie wpływa także na otoczenie chorego. Leczenie przyczynowe o leczenie rozdęcia żołądka o leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego o odstawienie leków, używek mogących wywoływać czkawkę Leczenie objawowe o metoklopramid 10 mg iv, do 40 mg / dobę o haloperydol 2 mg sc, 5-10 mg/dobę po o chloropromazyna 25-50 mg iv w ciągu 30-60 minut, następnie 25-50 mg 3-4 x dziennie po w celu zapobiegania nawrotom o lek drugiego wyboru to baklofen 5-10 mg 2 x dz (max 40 mg/dobę) o zajęcie chorego innymi czynnościami mogącymi odwrócić jego uwagę od czkawki (leczenie czkawki psychogennej) Nudności i wymioty Należą do bardzo dokuczliwych dolegliwości. U chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową do najczęstszych przyczyn nudności i wymiotów należą: o wymioty po chemioterapii i radioterapii o podrażnienie gardła i przełyku przez grzybicę lub wydzielinę z oskrzeli bądź spływającą przez nozdrza tylne o objawy niepożądane leków w tym opioidów o zaburzenia metaboliczne - hiperkalcemia, mocznica i In. o guzy mózgu o zespół żyły głównej górnej o zespoły paranowotworowe o ból o lęk o przykre zapachy W zależności od powyższych przyczyn można próbować leczenia objawowego: o zapobieganie przykremu zapachowi spowodowanego np. kolostomią, zmianami odleżynowymi i in. o zapewnienie przyjemnego otoczenia z dala od jedzenia, jeśli jest ono źródłem przykrych skojarzeń 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/7
o spożywanie małych porcji jedzenia o zabiegi paliatywne (opróżnianie treści żołądkowej przez zgłębnik, przezskórną gastrostomię), upust płynu z jamy opłucnowej, paliatywny zabieg operacyjny (chorzy z niedrożnością jelit, obturacją dróg żółciowych) Leczenie farmakologiczne: o po chemioterapii: antagoniści receptorów serotoninowych o metoklopramid 20-60 mg / dobę, w zapobieganiu wymiotów po chemioterapii 2 mg/kg o glikokortykosteroidy (w połączeniu z innymi lekami przeciwwymiotnymi) deksametazon 8-20 mg mg / dobę o haloperydol - 0,5-5 mg co 8 h o chloropromazyna 10-25 mg co 4-6 h o hioscyna 20-60 mg/dobę Zaparcia Chorzy z chorobami nowotworowymi znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia zaparć. Postępowanie ogólne: o odpowiednie nawodnienie o dieta bogata błonnik o aktywność fizyczna o dobre warunki sanitarne Środki farmakologiczne i zabiegowe: o laktuloza o leki zmiękczające stolec tj dokusat sodowy o leki poślizgowe (parafina płynna, czopki glicerynowe) o leki stymulujące o wlewy doodbytnicze o ręczne wydobycie mas kałowych (po wcześniejszym podaniu leków przeciwbólowych, sedatywnych, rozluźniających zwieracz odbytu) Biegunka W opiece paliatywnej najczęstszą przyczyną biegunki jest zbyt intensywne leczenie lekami przeczyszczającymi, głównie u chorych z zaniedbanym zaparciem, choć może też mieć inne przyczyny. Postępowanie ogólne: o dieta płynna z uzupełnianiem płynów traconych o odstawienie leków przeczyszczających o w niedoborze enzymów trzustkowych - ich suplementacja Leczenie farmakologiczne: o cholestyramina o opioidy o oktreotyd o leczenie biegunki infekcyjnej Astenia (zespół znużenia nowotworowego) Utrata sił energii, nietolerancja wysiłków. To objaw często bardzo dokuczliwy, podobnie jak ból. Jedną z cech patologicznego znużenia jest to, że nie ustępuje po odpoczynku. Należy rozważyć leczenie przyczynowe m. in. niedokrwistości, depresji, zmniejszonego łaknienia, utraty masy ciała, zmniejszonej tolerancji leczenia przeciwnowotworowego i in. Zespół wyniszczenia nowotworowego (kacheksja nowotworowa) Reakcja na chorobę i uszkodzenie tkanek. Jest to wieloczynnikowy zespół, który bardziej szczegółowo zostanie omówiony w oddzielnym artykule, w tym miejscu występuje w celu zasygnalizowania problemu. Leczenie farmakologiczne: o Octan megestrolu 400-800 mg / dziennie o Glikokortykoidy (deksametazon, prednizolon) - krótkoterminowo ze względu na działania niepożądane o Metoklopramid - gdy dominuje szybkie nasycenie u chorego o Rozważenie wprowadzenia leczenia żywieniowego Odleżyny Konieczna jest profilaktyka odleżyn u chorych obłożnie chorych. Najczęściej tworzą się one w okolicy ogonowo-krzyżowej, na plecach, piętach, kostkach bocznych uszach o poprzez pielęgnację skóry o regularne zmiany pozycji chorego o stosowanie materacy przeciwodleżynowych o w razie wystąpienia odleżyn stosowanie: - opatrunków z błon i gąbek poliuretanowych, - hydrokoloidów, - hydrożeli, - alg, - środków enzymatycznych rozpuszczające martwicę, - roztworów chlorku sodu, - czasem wymagane jest opracowanie chirurgiczne rany Zaburzenia psychiczne 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/7
Zaburzenia psychiczne w opiece paliatywnej są szerokim i skomplikowanym zagadnieniem wymagającym omówienia w oddzielnym rozdziale, tutaj zostaną wspomniane głównie sposoby postępowania w tych objawach, bez szczegółowego objaśniania mechanizmu ich powstawania. Zaburzenia psychiczne mogą mieć podłoże zarówno organiczne jak i adaptacyjne. Zaburzenia te mogą mieć charakter przemijający lub stały. Zaburzenia organiczne mają swą przyczynę w ośrodkowym układzie nerwowym i wymienia się tu majaczenie i otępienie. Uważa się natomiast, iż zaburzenia adaptacyjne są związane z chorobą jako sytuacją stresową i charakteryzuje je zmiana wcześniej utrwalonych zachowań. Można tu wymienić: zespół depresyjny, lękowy, adaptacyjne zaburzenia zachowania. Majaczenie Majaczenie to zespół zaburzeń świadomości związany z uszkodzeniem mózgu. Może być trwałe lub przemijające. Leczenie niefarmakologiczne o rozmowy z chorym mające na celu objaśnianie co się stało w ciągu dnia, przypominanie imion rodziny itp. o przebywanie w dobrze oświetlonym pomieszczeniu w kontakcie z otoczeniem, w takim pokoju powinien znajdować się również kalendarz i zegar dostępne dla osoby chorej o usunięcie przedmiotów zagrażających z otoczenia chorego Leczenie farmakologiczne: o przyczynowe - nawodnienie - leczenie infekcji o objawowe - haloperydol 2 mg oraz midazolam 1-2 mg w postaci domięśniowej lub dożylnej. W razie braku efektu można zwiększać dawki 2-krotnie w ciągu 30 minut, do 40-80 mg / dobę haloperidolu i 30-40 mg / dobę midazolamu. Następnie po uspokojeniu chorego można przejść na doustną formę podawania leków. - klorazepan dipotasowy 25 mg (wyjątkowo 50 mg) i.m. lub i.v. - gdy haloperydol i midazolam nie dają poprawy Otępienie Otępienie to zespół kliniczny spowodowany przewlekłą, postępującą chorobą mózgu, związany z zaburzeniem zdolności poznawczych, z towarzyszącym zmniejszeniem kontroli nad reakcjami emocjonalnymi, społecznymi, zachowaniem, motywacją, bez zaburzeń stanu świadomości. Leczenie niefarmakologiczne: o próba rozmowy z chorym, zachęcanie do aktywności i kontaktów społecznych, jednakże uwzględniając wymagania do możliwości chorego o obserwacja chorego w celu wykrycia dolegliwości o utrzymywanie stabilności warunków otoczenia Leczenie farmakologiczne: o objawowe - zmniejszanie pobudzenia psychoruchowego za pomocą haloperidolu 1-2 mg 3 x dziennie, kwas walproinowy 150-200 mg 2 x dziennie, karbamazepina 50-100 mg 2 x dziennie Zespół lękowy Zespół lękowy to zespół kliniczny będący reakcją nerwicową na poczucie zagrożenia, sytuację stresogenną jaką jest utrata zdrowia, życia, dotychczasowej aktywności życiowej. Leczenie niefarmakologiczne: o udzielanie informacji na temat choroby i sposobów jej leczenia o psychoterapia podtrzymująca (m.in. wsparcie emocjonalne) o psychoterapia poznawczo-behawioralna Leczenie farmakologiczne: o objawowe - lęk przewlekły benzodiazepiny o działaniu przeciwlękowym alprazolam 1-1,5 mg/dobę lorazepam 1-2 mg/dobę bromazepam 1,5-3 mg/dobę sulpiryd 50-100 mg/dobę doksepina 30-50 mg/dobę buspiron 15-20 mg/dobę - lęk napadowy doraźnie midazolam 7,5 mg lub lorazepam 1 mg, z dodatkiem propranololu 10 mg w celu ograniczenia występowania objawów wegetatywnych - przeciw nawrotom: fluoksetyna lub citalopram 10 mg/dobę lub imipramina 10 mg/dobę - lęk fobijny benzodiazepiny krótko działające (midazolam, lorazepam) na krótko przed powstaniem sytuacji sytuacji lękotwórczej 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/7
Zespół depresyjny Zespół depresyjny to zespół kliniczny spowodowany reakcją na utratę ważnych dla człowieka wartości tj zdrowie, reakcja na przewidywaną utratę życia. Leczenie niefarmakologiczne: o psychoterapia podtrzymująca (m.in. wsparcie emocjonalne) o psychoterapia poznawczo-behawioralna Leczenie farmakologiczne: o objawowe - zespół depresyjny hiperaktywny -leki przeciwdepresyjne uspokajające z przeciwlękową komponentą działania o mianseryna 50-70 mg/dobę o moklobemid 300 mg/dobę o tianeptyna 37,5-50 mg/dobę o trazodon 75-100 mg/dobę - zespół depresyjny hipoaktywny - leki przeciwdepresyjne aktywizujące o citalopram 10-20 mg/dobę o fluoksetyna 10-20 mg/dobę o wenlafaksyna 75-150 mg/dobę o reboksetyna 4-8 mg/dobę - leki uspokajające w okresie rozpoczęcia działania leków przeciwdepresyjnych (14 dni) - chlordiazepoksyd 20-50 mg/dobę - klorazepan dipotasowy 10-20 mg/dobę Adaptacyjne zaburzenia zachowania Adaptacyjne zaburzenia zachowania to zespół kliniczny związany z zakłóceniami zachowania i osobowości, które powstały w związku ze stresem, jakim jest choroba. Leczenie niefarmakologiczne: o psychoterapia podtrzymująca (m.in. wsparcie emocjonalne) o psychoedukacja Leczenie farmakologiczne: o objawowe - leki uspokajające - medazepam 10-20 mg/dobę - chlordiazepoksyd 20-50 mg/dobę - oksazepam 10-20 mg/dobę - u chorych w wieku podeszłym z uszkodzoną wątrobą - karbamazepina 50-100 mg/dobę - kwas walproinowy 150-300 mg/dobę 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 7/7