Do Burmistrza Brześcia Kujawskiego WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od 1 września...r. do 30 czerwca...r.



Podobne dokumenty
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD... DO...

1. Imię i nazwisko. 2. Adres zameldowania. 3. Adres zamieszkania. 4. Numer telefonu. 2. Data i miejsce urodzenia PESEL. 4. Adres zameldowania.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 01 września 2008 r. do 30 czerwca 2009 r.

POMOC MATERIALNA DLA UCZNIÓW w roku szkolnym 2013/2014 STYPENDIA I ZASIŁKI SZKOLNE

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/2018

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

Do Wójta Gminy w Jakubowie. (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, tel. kontaktowy, nazwa szkoły, gdy wnioskodawcą jest dyrektor)

POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM ...

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka......

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE

(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, PESEL, w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor nazwa szkoły )

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY BABICE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny /..

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego. w roku szkolnym /.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM w roku szkolnym /

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

Wnioskodawca: Miejsce zamieszkania. Adres stałego zameldowania. Informacja o szkole

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *) W ROKU SZKOLNYM 20./20.

wniosek składa (właściwe podkreślić): rodzic ucznia-prawny opiekun / pełnoletni uczeń / dyrektor szkoły lub placówki do której uczęszcza uczeń

I. DANE WNIOSKODAWCY(wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI) 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Debrzno

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od... ( imię i nazwisko ) Liceum * w roku szkolnym 2016/2017 beneficjent jest Studium/Kolegium *

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego. na rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, PESEL, w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor nazwa szkoły )

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek do Wójta Gminy Wilkowice

Wniosek do Prezydenta Miasta Ostrowca Świętokrzyskiego

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE. Do Kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Redzie

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:...

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA

DYREKTOR MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W RUDZIE ŚLĄSKIEJ WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM...

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym...

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2015 / 2016

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny /200...

I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego na rok szkolny... kod pocztowy miasto

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Braniewie

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 1 września 2008r. do 30 czerwca 2009r. Wnioskodawca:...

Do Dyrektora. Miejskiego Zespołu Administracyjnego w LibiąŜu

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO (należy wypełnić wszystkie pola używając drukowanych liter!!!)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)

Imię i nazwisko... Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli, wnioskodawcą jest dyrektor szkoły)..

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2012/2013

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/

... (imię i nazwisko wnioskodawcy, adres, telefon kontaktowy) 1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

ZARZĄDZENIE NR 137/2015 BURMISTRZA ŚREMU. z dnia 14 sierpnia 2015 r.

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w roku szkolnym../

Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Kobyłce

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO*

II. Informacja o uczniu (wypełnić drukowanymi literami). 2. DANE OSOBOWE UCZNIÓW 2.1. Imię i Nazwisko: 2.2. Imię i Nazwisko:

Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY. z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały.

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:... WNIOSEK

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.../.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. w roku szkolnym. /.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017. wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2019/2020

W N I O S E K O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

W N I O S E K. Do Wójta Gminy Baranów. Nazwa szkoły:

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. ... (wpisać odpowiednio: rodzic/opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły)

WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na. terenie Gminy Kuźnica w roku szkolnym...

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY DOŁHOBYCZÓW O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 20.../

Zarządzenie nr 52/2014 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 18 sierpnia 2014 r.

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka

Wniosek o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego za okres ... Przedkładam wniosek o udzielenie stypendium szkolnego dla ucznia/słuchacza/wychowanka

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna"

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr LX/1265/14 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 25 czerwca 2014r.

Transkrypt:

Do Burmistrza Brześcia Kujawskiego WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od 1 września...r. do 30 czerwca...r. 1 DANE WNIOSKODAWCY (rodzic, pełnoletni uczeń, opiekun prawny, szkoła) Data wpływu wniosku Nazwisko Imię Nr dowodu osobistego Telefon kontaktowy... Adres stałego zameldowania Ulica (nr domu/lokalu) Miejscowość Kod pocztowy Adres korespondencyjny (wpisać, jeśli jest inny niż adres zameldowania) Ulica (nr domu/lokalu) Miejscowość Kod pocztowy 2 DANE OSOBOWE UCZNIA Imię i nazwisko ucznia PESEL Imię i nazwisko ojca matki Data i miejsce urodzenia Informacja o szkole Nazwa szkoły Uczeń klasy Adres Typ szkoły Nr telefonu... Pieczęć szkoły OPINIA DYREKTORA SZKOŁY Podpis osoby wydającej opinię 3. Dane dotyczące sytuacji w rodzinie W rodzinie występuje*: a) bezrobocie b) niepełnosprawność c) ciężka lub długotrwała choroba d) wielodzietność e) brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych f) alkoholizm g) narkomania h) rodzina jest niepełna i) wystąpiło zdarzenie losowe (podać jakie).... *) należy zaznaczyć właściwe

4. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ UCZNIA Oświadczam, że moja rodzina* składa się z niżej wymienionych osób, pozostających świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 KK we wspólnym gospodarstwie domowym *rodzina osoby pokrewne lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące l.p Imię i nazwisko Pesel NIP 1....... Nr dowodu osobistego Stopień pokrewieństwa Miejsce pracynauki 2....... 3....... 4....... 5....... 6....... 7....... 8....... 5. Dochody gospodarstwa domowego uzyskane w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku tj. sierpień 2009r. Rodzaj źródła Imię i nazwisko osoby uzyskującej dochód Wysokość dochodu (netto za ostatni miesiąc) Umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło itp. (zaświadczenie od pracodawcy) Działalność gospodarcza (zaświadczenie z urzędu skarbowego) Praca za granicą (umowa, oświadczenie, zaświadczenie) Emerytura/Renta, świadczenie/zasiłek przedemerytalny (przekaz lub przelew pieniężny) Świadczenie rodzinne- zasiłek rodzinny, dodatki, zaliczka alimentacyjna, świadczenie/zasiłek pielęgnacyjny (zaświadczenie o nie pobieraniu/ pobieraniu).................................

Rodzaj źródła Imię i nazwisko osoby uzyskującej dochód Wysokość dochodu (netto za ostatni miesiąc) Świadczenie z pomocy społecznej zasiłek stały/okresowy (zaświadczenie o niepobieraniu/pobieraniu)......... Dodatek mieszkaniowy... Alimenty otrzymywane dobrowolnie lub w wyniku egzekucji (wyrok, w przypadku nieściągalności zaświadczenie od komornika) Świadczenie dla bezrobotnych (zaświadczenie o nie pobieraniu/pobieraniu)............... Dochód z gospodarstwa rolnego... Stypendia, praktyki zawodowe (zaświadczenia o nie pobieraniu/pobieraniu ) Inne... (oświadczenie, zaświadczenie)......... Łączny dochód całego gospodarstwa domowego, Wydatki rodziny: 1) Alimenty na rzecz innych osób w miesiącu sierpniu wyniosły... zł. 2) Opłata ponoszona za członka rodziny przebywającego w internacie, bursie lub ośrodku zapewniającym całodobowe utrzymanie w sierpniu wyniosła... zł. Oświadczam, że moja rodzina składa się z... osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Średnia dochodu na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi... zł. (od sumy dochodów należy odjąć sumę wydatków i wynik podzielić przez liczbę osób w rodzinie). 5. WNIOSKOWANA FORMA STYPENDIUM SZKOLNEGO 1) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach plany nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, 2) zakup obuwia i odzieży sportowej niezbędnej w procesie edukacji, zakup podręczników, atlasów, słowników, encyklopedii, zakup przyborów szkolnych niezbędnych w procesie edukacji, 3) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (koszty dojazdu do szkoły), 4) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów wyżywienia (w stołówce, internacie, bursie). OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Oświadczam, że: zastałem/am poinformowany/ana, iż należność z tytułu nienależnie pobieranego stypendium szkolnego podlega ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji; zostałem/am poinformowany/ana o obowiązku niezwłocznego powiadomienia Urzędu Miejskiego w Brześciu Kujawskim o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego, a także o fakcie zaprzestania nauki przez ucznia; Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego, oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym, co potwierdzam własnoręcznym podpisem; zapoznałem/am się z zasadami przyznawania stypendium szkolnego dla uczniów; wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Miejski w Brześciu Kujawskim danych osobowych w celach stypendialnych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych (DZ.U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Brześć Kujawski, dnia.... (podpis osoby składającej oświadczenie) POUCZENIE: 1 Wniosek mogą złożyć: rodzice ucznia,prawni opiekunowie,pełnoletni uczeń,dyrektor szkoły/kolegium.

2 We wniosku należy uwzględnić wszystkie osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie domowym. Ubieganie się o stypendium szkolne jest to miesięczny dochód rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku (sierpień 2009) nie przekraczający w przeliczeniu na osobę kwoty 351,00zł netto. 3 Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł 4W przypadku osoby niepełno uprawniona podpisuje jeden z rodziców lub prawny opiekun dziecka, a w przypadku osoby pełnoletniej osoba ubiegająca się o stypendium. Adnotacje urzędowe: 1. O ilości zameldowanych pod wskazanym adresem (p.4) Do wniosku dołączam: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... ADNOTACJE KOMISJI STYPENDIALNEJ SPRAWDZONO POD WZGLĘDEM FORMALNYM SPEŁNIA WYMAGANIA FORMALNE NIE SPEŁNIA WYMAGAŃ FORMALNYCH OPINIA KOMISJI OPINIA POZYTYWNA DATA ROZPATRZENIA WNIOSKU OPINIA NEGATYWNA... (Podpis przewodniczącego komisji) INFORMACJA DLA SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O STYPENDIUM SZKOLNE 1. Do ubiegania się o stypendium szkolne jako pomoc materialną o charakterze socjalnym uprawniony jest: 1) uczeń szkoły publicznej lub niepublicznej (szkoły podstawowej, gimnazjum, szkoły ponadgimnazjalnej), wychowanek publicznego i niepublicznego ośrodka, słuchacz publicznego i niepublicznego kolegium; 2) uczeń, który pochodzi z rodziny znajdującej się w trudnej sytuacji materialnej, tzn. wysokość dochodu w rodzinie w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (sierpień 2009) nie przekracza 351zł netto (przychód pomniejszony o podatek dochodowy i składki); 3) uczeń, który zamieszkuje na terenie miasta gminy Brześć Kujawski; 4) uczeń, który złożył kompletny wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w wyznaczonym terminie; 2. Złożenie wniosku o stypendium szkolne nie jest równoznaczne z otrzymaniem stypendium. 3. Wniosek należy wypełnić czytelnie (wskazane literami drukowanymi). 4. We wniosku należy podać dane osobowe ucznia, preferowany rodzaj świadczenia pamiętając, że wybrany koszt będzie

musiał być udokumentowany (faktura, rachunek) 5. Do wniosku należy dołączyć zaświadczenia (w zależności od źródeł dochodu): 1. zakładu pracy, 2. Opieki Społecznej, 3. Powiatowego Urzędu Pracy, 4. W przypadku utrzymywania się z renty, emerytury odcinki, 5. Stosowne oświadczenia, 6. Jeżeli rodzina posiada gospodarstwo rolne, należy podać wielkość gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku 2009 zaświadczenie właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy za 2009. 6. W pola, które wnioskodawcy nie będą dotyczyć należy wpisać nie dotyczy. Przy składaniu wniosku należy posiadać oprócz kserokopii, także oryginały wymaganych dokumentów, bądź kopie poświadczone urzędowo.