imię i nazwisko Marki, dn. adres zamieszkania numer telefonu Ośrodek Pomocy Społecznej w Markach Proszę o przyznanie: Wniosek o przyznanie świadczenia z pomocy społecznej - ZASIŁEK CELOWY (świadczenie jednorazowe) X Zasiłku celowego na opłaty związane z uczestnictwem dziecka w półkoloniach Lato w mieście (dofinansowanie do wypoczynku letniego) Proszę zaznaczyć tygodnie, w których dziecko będzie uczestniczyło w półkoloniach: SZKOŁA PODSTAWOWA NR 2 o I tydzień 26 30.06.2017 r. o II tydzień 3-7.07.2017 r. o III tydzień 10-14.07.2017 r. o IV tydzień 17-21.07.2017 r. o V tydzień 24-28.07.2017 r. SZKOŁA PODSTAWOWA NR 3 o I tydzień 31.07 4.08. 2017 r. o IItydzień 7 11.08.2017 r. o III tydzień 14 18.08. 2017 r. o IV tydzień 21 25.08. 2017 r. Uzasadnienie Oświadczenie Zobowiązuję się do niezwłocznego (nie później jednak niż w ciągu 14 dni od dnia złożenia niniejszego wniosku) dostarczenia wszystkich wymaganych przez pracownika socjalnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Markach dokumentów niezbędnych do rozpatrzenia mojej sprawy. podpis
imię i nazwisko Marki, dn. adres zamieszkania numer telefonu Ośrodek Pomocy Społecznej w Markach Proszę o przyznanie: Wniosek o przyznanie świadczenia z pomocy społecznej - NA ŻYWIENIE Świadczenia pieniężnego na zakup żywności X Świadczenia w postaci posiłku (obiady w szkole/przedszkolu) Całodziennego wyżywienia Świadczenia niepieniężnego w postaci paczki żywnościowej Inne świadczenie na żywność Uzasadnienie Oświadczenie Zobowiązuję się do niezwłocznego (nie później jednak niż w ciągu 14 dni od dnia złożenia niniejszego wniosku) dostarczenia wszystkich wymaganych przez pracownika socjalnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Markach dokumentów niezbędnych do rozpatrzenia mojej sprawy. podpis
Ja niżej podpisany(a) OŚWIADCZENIE Złożone na wniosek strony (art.75 2 kpa)... (imię i nazwisko) zamieszkały(a) kod pocztowy - _ miejscowość... ulica...nr domu...nr mieszkania... Legitymujący(a) się dowodem osobistym serii...numer... Nr telefonu Nr PESEL _ Świadomy(a) obowiązków wynikających z art.109 Ustawy o Pomocy Społecznej z dnia 12.03.2014r.( Dz. U z 2016r. poz. 930), składając oświadczenie pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, przewidzianej w art. 233 1 Ustawy z dnia 06.06.1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Z 1997r. Nr 88, poz.553 ze zmianami), oświadczam co następuje:................................................ Dane powyższe podałem(am) zgodnie z prawdą i jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, co potwierdzam własnoręcznym podpisem....... podpis osoby przyjmującej oświadczenie podpis osoby składającej oświadczenie Miejscowość:... Data:... Art.109 Ustawy o Pomocy Społecznej Osoby i rodziny korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej są obowiązane niezwłocznie poinformować organ, który przyznał świadczenie, o każdej zmianie w ich sytuacji osobistej, dochodowej i majątkowej, która wiąże się z podstawą do przyznania świadczeń. Art. 223 K.K. 1-Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
... (miejscowość i data)... (nazwa, adres i pieczęć zakładu pracy wydającego zaświadczenie) ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI WYNAGRODZENIA Zaświadcza się, że Pan/i... Numer PESEL... Zamieszkały/a... jest zatrudniony w......... na czas od... do...... w wymiarze... etatu i uzyskał/a dochód brutto w miesiącu...w wysokości... z wyszczególnieniem kwoty: 1. wysokość potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych -... 2. składki na ubezpieczenie zdrowotne -... 3. składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego-... 4. składki na ubezpieczenie chorobowe -... Wynagrodzenie nie/jest obciążone z tytułu......w miesiącu...w wysokości... Dochód netto w miesiącu... wyniósł...... (podpis osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia)
...dnia... (miejscowość)... (imię i nazwisko)...... (adres) OŚWIADCZENIE O STANIE MAJATKOWYM * Ja.......urodzony/a... (imię i nazwisko) (data i miejscowość) oświadczam, że na stan majątkowy mojej rodziny/mój *) składają się : I. Mieszkanie: -wielkość (w m2), charakter własności II. Nieruchomości: -dom (wielkość wm2)....... -lokal mieszkalny (wielkość w m2)......... -place, działki (powierzchnia w m2) -gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych) III. Ruchomości: -samochody (typ, rocznik, data nabycia, wartość szacunkowa)
-maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa) -inne ruchomości (rodzaj, wartość szacunkowa) -inne (rodzaj, wartość szacunkowa). IV. Posiadane zasoby -pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp.-wysokość nominalna) -przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa) IV. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym: Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... (miejscowość i data)... (podpis) *należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawowa oraz majątek odrębny.