Załącznik Nr 6 do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej... (imię i nazwisko lub nazwa)... (adres lub siedziba) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (ÓW) (w tys. zł. z jedną liczbą po przecinku) I. INFORMACJE OGÓLNE 1. Rodzaj prowadzonej działalności...... 2. Data rozpoczęcia działalności... 3. Forma prawna... 4. Główni udziałowcy Firmy Imię i nazwisko/ Nazwa Adres/ Siedziba Nr dowodu tożsamości/ PESEL/ REGON/ NIP Wielkość posiadanych udziałów 5.Podmioty powiązane kapitałowo/ majątkowo/ organizacyjnie/ personalnie: Imię i nazwisko/ Nazwa Nr dowodu tożsamości/ PESEL/ REGON/ NIP Rodzaj powiązania 6. Podstawa prowadzenia działalności... nr wpisu do ewidencji lub do rejestru i oznaczenie podmiotu prowadzącego ewidencje lub rejestr 7. REGON..., NIP... NR TELEFONU...E-MAIL... 8. Liczba zatrudnionych pracowników..., w tym członków rodziny... 9. Tytuł prawny do siedziby, w której prowadzona jest działalność... 10. Zasady opodatkowania lub prowadzonej księgowości (wysokość stopy podatkowej)...
2 II. INFORMACJE DOTYCZĄCE DOCHODÓW 1. Wysokość dochodu brutto za poprzedni rok podatkowy...tys. zł. 2. Wysokość dochodu brutto w bieżącym roku podatkowym...tys. zł 3. Suma zapłaconego podatku dochodowego bieżącego od dnia 1.01. br. na zasadach ogólnych...tys. zł zryczałtowanego...tys. zł. 4. Należny roczny podatek lokalny (od nieruchomości, powierzchni lokalu)...tys. zł. kwota podatku lokalnego za poprzedni rok podatkowy zapłacona do dnia złożenia wniosku...tys. zł 5. Wartość zapasu towarów, materiałów, wyrobów gotowych na dzień 1.01. br....tys. zł szacunkowa lub remanentowa wartość zapasów na dzień złożenia wniosku...tys. zł. przy średniej marży handlowej... %. 6. Przychody, koszty, dochód bezpośredni brutto za okres ( wskazuje bank)... Rok m-c / kwartał Przychody uzyskane Koszty Zakupu pozostałe Razem koszty Dochód bezpośredni 1 2 3 4 5 6 7 Uwagi RAZEM:
3 7. Struktura pozostałych kosztów(suma tych kosztów równa jest sumie kosztów pozostałych z tab.6, poz.4) Lp. Rodzaj kosztów Wartość % Uwagi 1. Wynagrodzenia i narzuty 2. Amortyzacja 3. Leasing 4. Odsetki i prowizje bankowe 5. Czynsze, dzierżawy 6. Pozostałe 7. RAZEM 100% 8. Informacja o dochodach z innych źródeł (wynagrodzenie za prace, emerytury, renty itp.)...... III. STRUKTURA MAJĄTKU TRWAŁEGO stanowiącego własność wnioskodawcy (może wystąpić w formie odrębnego zestawienia) 1. Nieruchomości (opis, wartość)......tys. zł....tys. zł. 2. Ruchomości (maszyny, urządzenia, środki transportu, wartość)...tys. zł. 3. Majątek osobisty wnioskodawcy, nie związany z przedmiotem działalności:...tys. zł.
4 IV. BILANS FIRMY WG STANU NA DZIEŃ:... (przy należnościach i zobowiązaniach powyżej 10.000,- zł., należy sporządzić odrębne zestawienie np. w formie wydruku komputerowego, uwzględniające nazwy kontrahentów, wartość w zł. i terminy płatności) AKTYWA tys. zł. PASYWA tys. zł. 1. Środki na rachunku 1. Kredyty bankowe 2. Wkłady, lokaty, akcje 2. Zobowiązania wobec klientów 3. Należności od klientów 4. Zapasy (towary, wyroby) 3. Zobowiązania wobec budżetu Państwa 4. Zobowiązania wobec budżetu lokalnego 5. Nieruchomości 5. Pozostałe zobowiązania 6. Maszyny, wyposażenie 6. Dochód bieżący 7. Środki transportu 8. Inne 8. Inne 7. Kapitał własny (dochód z lat ubiegłych) RAZEM AKTYWA RAZEM PASYWA V. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA PRZEDSIĘWZIĘCIA Prognozowana, kosztorysowa wartość nakładów, w tym... tys. zł. 1) prace wykonane... tys. zł. 2) materiały i urządzenia...tys. zł. 3) dochód osobisty...tys. zł. 4) inne (jakie?)......tys. zł. 5) kredyt bankowy...tys. zł. VI. DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO KONTAKTÓW Z BANKIEM: Imię i Nazwisko.. Numer telefonu e-mail. Oświadczamy, że powyższe informacje są zgodne ze stanem faktycznym......, dnia......... stempel i podpis(y) Wnioskodawcy
5 VII. OCENA ZŁOŻONYCH INFORMACJI (wypełnia Bank) Dane zawarte w oświadczeniu wnioskodawcy sprawdzono na podstawie :.... rodzaj czynności kontrolnych, zakres i rodzaj badanej dokumentacji VIII. WNIOSKI KOŃCOWE............, dnia............ stempel i podpis (y) pracownika (ów)