WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOLNO-PRZEDSZKOLNYM W SMOLCU na rok szkolny 2017/2018 Wypełniony wniosek należy złożyć w sekretariacie Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Smolcu w terminie 26.04-15.05.2017 r. w godz. 7.30-15.30 Data złożenia wniosku: Numer wniosku: DANE OSOBOWE KANDYDATA PESEL (w przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość) Imię Nazwisko Data urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA KANDYDATA Miejscowość Nr domu/ nr mieszkania Ulica Kod pocztowy, poczta DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Imię Drugie imię Nazwisko ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Miejscowość Ulica Nr domu/ nr mieszkania Kod pocztowy, poczta DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka Adres e-mail DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Imię Drugie imię Nazwisko Miejscowość ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Ulica Nr domu/ nr mieszkania Kod pocztowy, poczta DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom/komórka Adres e-mail INFORMACJE O ZŁOŻENIU WNIOSKU O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNYCH JEDNOSTEK PROWADZĄCYCH WYCHOWANIE PRZEDSZKOLNE (w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych) Lp. Nazwa przedszkola i adres 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru 1
KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) Kryteria podstawowe wynikające z ustawy Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r. poz. 59) Tak* Nie* 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Wielodzietność rodziny kandydata (wielodzietność rodziny- oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci) - oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata Niepełnosprawność kandydata - orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, - orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata - orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata - orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata - orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, - orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (samotne wychowywanie dziecka - oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem) - prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Objęcie kandydata pieczą zastępczą - dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, ze zm.) Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punktach. Kryteria do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego określone uchwałą Nr XXIX/383/17 Rady Miejskiej w Kątach Wrocławskich z dnia 30 marca 2017 r. Tak* Nie* 1. 2. Kandydat, który w poprzednim roku szkolnym nie został przyjęty z powodu braku miejsc do tej placówki, w której obecnie składa wniosek - oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o nieprzyjęciu dziecka do przedszkola w poprzednim roku szkolnym Oboje rodzice, prawni opiekunowie/ rodzic, prawny opiekun samotnie wychowujący dziecko pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, prowadzą gospodarstwo rolne albo pozarolniczą działalność gospodarczą lub uczą się w systemie dziennym - zaświadczenie o zatrudnieniu od pracodawcy lub - oświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej wraz z aktualnym zaświadczeniem o niezaleganiu w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne ZUS lub - zaświadczenie z Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników oraz opłacaniu składek KRUS lub - zaświadczenie ze szkoły lub uczelni o pobieraniu nauki w systemie dziennym 2
3. 4. 5. 6. Co najmniej jeden rodzic / prawny opiekun rozlicza się z podatku dochodowego od osób fizycznych w Pierwszym Urzędzie Skarbowym we Wrocławiu - zaświadczenie z Pierwszego Urzędu Skarbowego we Wrocławiu o rozliczeniu się z podatku dochodowego od osób fizycznych Dziecko posiada co najmniej jedno rodzeństwo korzystające z usług danego przedszkola lub oddziału przedszkolnego funkcjonującego przy szkole podstawowej, do którego składany jest wniosek o przyjęcie - oświadczenie rodziców/ prawnych opiekunów o uczęszczaniu rodzeństwa kandydata do przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej Zgłoszenie jednocześnie do tej samej placówki dwoje lub więcej dzieci - oświadczenie rodziców/ prawnych opiekunów o jednoczesnym ubieganiu się o miejsce w przedszkolu kandydata wraz z rodzeństwem Deklarowany wymiar czasu pobytu dziecka w placówce 7 godzin lub więcej - oświadczenie rodziców/ prawnych opiekunów dotyczące deklarowanego czasu pobytu dziecka w przedszkolu, oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej Zgodnie z art. 131 ust.4 ustawy Prawo oświatowe - organ prowadzący określił dokumenty niezbędne do potwierdzenia ww. kryteriów. Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punktach. Zobowiązuję się w okresie od 26 maja do 31 maja br. w godz. 7.30-15.30 pisemnie potwierdzić wolę przyjęcia dziecka do przedszkola, do którego zostało zakwalifikowane (sekretariat placówki). W przypadku braku potwierdzenia woli dziecko nie zostanie przyjęte do przedszkola. Podpis matki/ opiekunki prawnej Podpis ojca /opiekuna prawnego Pouczenie: 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole oraz innych form wychowania przedszkolnego. Oświadczenia wnioskodawcy: 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016, poz. 922). Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Podpis matki/opiekunki prawnej. Podpis ojca/ opiekuna prawnego Miejscowość.., dnia 3
DECYZJA DOTYCZĄCA ZAKWALIFIKOWANIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu: 2017 roku podjęła następującą decyzję * : 1) zakwalifikowała dziecko do przedszkola 2) nie zakwalifikowała dziecka do przedszkola *niepotrzebne: 1) albo 2) - skreślić Uzasadnienie odmowy zakwalifikowania: Podpisy przewodniczącego i członków Komisji Rekrutacyjnej: 1). przewodniczący komisji.. 2). członek komisji.. 3). członek komisji.. DECYZJA DOTYCZĄCA PRZYJĘCIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu: 2017 roku podjęła następującą decyzję * : 1) przyjęła dziecko do przedszkola Liczba uzyskanych punktów. 2) nie przyjęła dziecka do przedszkola *niepotrzebne: 1) albo 2) - skreślić Uzasadnienie odmowy przyjęcia: Podpisy przewodniczącego i członków Komisji Rekrutacyjnej: 1). przewodniczący komisji.. 2). członek komisji.. 3). członek komisji.. 4
.... (imię i nazwisko składającego oświadczenie) (data i miejscowość )... (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE O WIELODZIETNOŚCI 1 RODZINY KANDYDATA Oświadczam, iż dziecko... (imię i nazwisko dziecka ) kandydujące do przedszkola/oddziału przedszkolnego 2 w szkole podstawowej jest członkiem rodziny wielodzietnej. Rodzina składa się z osób, w tym... dzieci....... (data) (podpis osoby składającej oświadczenie) OŚWIADCZENIE Jestem świadoma/ y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia....... (data) (podpis osoby składającej oświadczenie) 1 zgodnie z art. 4 pkt 42 ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017r. poz. 59) - wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. 2 niepotrzebne skreślić
.... (imię i nazwisko składającego oświadczenie) (data i miejscowość )... (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA 1 Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko ( imię i nazwisko dziecka) kandydujące do przedszkola/ oddziału przedszkolnego 2 w szkole podstawowej oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem....... (data) (podpis osoby składającej oświadczenie) OŚWIADCZENIE Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia....... (data) (podpis osoby składającej oświadczenie) 1 zgodnie z art. 4 pkt 43 ustawy Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017r. poz. 59) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 2 niepotrzebne skreślić