POLA JASNE WYPEŁNIA WŁASCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1.PESEL/REGON DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI składanej przez właścicieli, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne 2. Dzień-Miesiąc-Rok - - Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz.U. z 2012 r., poz. 391 ze zm.) Właściciel nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. Pierwszy termin składania do 29 marca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji. Urząd Gminy Węgierska Górka. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację: Urząd Gminy Węgierska Górka ul. Zielona 43 34-350 Węgierska Górka B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6k ustawy 4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) złożenie deklaracji korekta deklaracji (data zaistnienia zmian - - ) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel nieruchomości Współwłaściciel Najemca, dzierżawca Użytkownik wieczysty Zarządca nieruchomości wspólnej Inny D. DANE IDENTYFIKACYJNE 6. Nazwisko/a i Imię/ona Wspólników/Nazwa pełna 7. Nazwa skrócona 8. Nr KRS/NIP 9. Klasa PKD 10. Numer telefonu 11. Adres e-mail 12. Osoby upoważnione do reprezentowania 1 : 1 Należy wskazać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł) 1
podstawa umocowania podstawa umocowania Sposób reprezentacji 2 : podstawa umocowania D.1. DANE NIERUCHOMOŚCI na której powstają odpady komunalne 3 13. Ulica 14. Nr domu 15. Nr lokalu D.2. ADRES DO KORESPONDENCJI jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.1. 16. Kraj 17. Województwo 18. Powiat 19. Gmina 20. Ulica 21. Nr domu 22. Nr lokalu 23. Miejscowość 24. Kod pocztowy 25. Poczta E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY Oświadczam, iż prowadzę następujący rodzaj działalności 4 w ramach której, średnio na dzień: 1) jest zatrudnionych pracowników.. 2) w szkole uczy się uczniów/studentów.. 3) w żłobku/przedszkolu przebywa dzieci 4) lokal handlowy ma powierzchnię.m 2 5) lokal gastronomiczny posiada miejsc konsumpcyjnych. 6) w szpitalu/internacie/hotelu/pensjonacie itp. znajduje się łóżek 7) znajduje się ogródków działkowych 8) cmentarz ma powierzchnię... m 2 Pojemniki na zmieszane odpady (należy podać liczbę pojemników poszczególnych wielkości) 110 l 120 l 240 l 1100 l 5 m 3 7 m 3 26. 27. 28. 29. 30. 31. Wytworzone na innych 32. 33. 34. 35. 36. 37. niezamieszkanych pojemnika 5 38. 39. 40. 41. 42. 43. Kwota opłaty za pojemnik o pojemności 110 l (iloczyn poz. 26 lub 32 z poz. 38) Kwota opłaty za pojemnik o pojemności 120 l (iloczyn poz. 27 lub 33 z poz. 39) Kwota opłaty za pojemnik o pojemności 240 l (iloczyn poz. 28 lub 34 z poz. 40) Kwota opłaty za pojemnik o pojemności 1100 l (iloczyn poz. 29 lub 35 z poz. 41) Kwota opłaty za pojemnik o pojemności 5 m 3 (iloczyn poz. 30 lub 36 z poz. 42) Kwota opłaty za pojemnik o pojemności 7 m 3 (iloczyn poz. 31 lub 37 z poz. 43) 44. 45. 46. 47. 48. 49. 2 Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne. 3 Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację. 2
Kwota opłaty za pojemniki na zmieszane odpady (iloczyn poz. 44-49 oraz częstotliwość 50. wywozu odpadów) Pojemniki na odpady organiczne (należy podać liczbę pojemników poszczególnych wielkości) 120 l 140 l 240 l 1100 l 51. 52. 53. 54. Wytworzone na innych 55. 56. 57. 58. pojemnika 6 59. 60. 61. 62. Kwota opłaty za pojemnik na odpady organiczne o poj. 120 l (iloczyn poz. 51 lub 55 z poz. 59) 63. Kwota opłaty za pojemnik na odpady organiczne o poj. 140 l (iloczyn poz. 52 lub 56 z poz. 60) 64. Kwota opłaty za pojemnik na odpady organiczne o poj. 240 l (iloczyn poz. 53 lub 57 z poz. 61) 65. Kwota opłaty za pojemnik na odpady organiczne o poj.1100 l (iloczyn poz. 54 lub 58 z poz. 62) 66. Kwota opłaty za pojemnik na odpady organiczne (iloczyn poz. 63-66 oraz częstotliwość wywozu odpadów) 67. Pojemniki na żużel (należy podać liczbę pojemników poszczególnych wielkości) 110 l 120 l 240 l 1100 l 5 m 3 7 m 3 68. 69. 70. 71. 72. 73. Wytworzone na innych 74. 75. 76. 77. 78. 79. pojemnika 7 80. 81. 82. 83. 84. 85. Kwota opłaty za pojemnik na żużel o poj. 110 l (iloczyn poz. 68 lub 74 z poz. 80) 85. Kwota opłaty za pojemnik na żużel o poj. 120 l (iloczyn poz. 69 lub 75 z poz. 81) 86. Kwota opłaty za pojemnik na żużel o poj. 240 m 3 87. (iloczyn poz. 70 lub 76 z poz. 82) Kwota opłaty za pojemnik na żużel o poj. 1100 l (iloczyn poz. 71 lub 77 z poz. 83) 88. Kwota opłaty za pojemnik na żużel o poj. 5 m 3 89. (iloczyn poz. 72 lub 78 z poz. 84) Kwota opłaty za pojemnik na żużel o poj. 7 m 3 90. (iloczyn poz. 73 lub 79 z poz. 85) Kwota opłaty za pojemnik na żużel (iloczyn poz. 85-90 oraz częstotliwość wywozu odpadów) 91. Pojemniki na surowce wtórne (należy podać liczbę pojemników poszczególnych wielkości) 60 l 100 l 240 l 700 l 1100 l 5 m 3 7 m 3 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. Wytworzone na innych 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. pojemnika 8 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. Kwota opłaty za pojemnik o pojemności 60 l (iloczyn poz. 92 lub 99 z poz. 106) Kwota opłaty za pojemnik o pojemności 100 l (iloczyn poz. 93 lub 100 z poz. 107) Kwota opłaty za pojemnik o pojemności 240 l (iloczyn poz. 94 lub 101 z poz. 108) Kwota opłaty za pojemnik o pojemności 700 l (iloczyn poz. 95 lub 102 z poz. 109) 113. 114. 115. 116. 4 Należy dokładnie opisać prowadzoną działalność. 5 Stawka określona jest w Uchwale Rady Gminy Węgierska Górka 3
Kwota opłaty za pojemnik o pojemności 1100 l (iloczyn poz. 96 lub 103 z poz. 110) Kwota opłaty za pojemnik o pojemności 5 m 3 (iloczyn poz. 97 lub 104 z poz. 111) Kwota opłaty za pojemnik o pojemności 7 m 3 (iloczyn poz. 98 lub 105 z poz. 112) Kwota opłaty za pojemnik na bioodpady (iloczyn poz. 113-119 oraz częstotliwość wywozu odpadów) 117. 118. 119. 120. F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Kwota opłaty za pojemniki (suma poz. 50,67,91,120) 121. Opłata kwartalna (iloczyn 3 miesięcy z kwotą poz. 121) 9 122. zł/kwartał G. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 123. Nazwisko i Imię 124. Podpis 10 POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty z poz. 122 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (DZ.U. z 2005 r. Nr 299, poz. 1954 ze zm.). Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki. H. LOKALIZACJA POJEMNIKÓW NA ODPADY KOMUNALNE: Oświadczam, że pojemniki na poszczególne frakcje odpadów komunalnych zlokalizowane są/będą 11 : 6 Stawka określona jest określona w Uchwale Rady Gminy Węgierska Górka 7 Stawka określona jest określona w Uchwale Rady Gminy Węgierska Górka 8 Stawka określona jest określona w Uchwale Rady Gminy Węgierska Górka 9 Opłatę z poz. 122 należy wpłacać w odstępach kwartalnych: do 31 stycznia br za I kwartał, do 30 kwietnia br za II kwartał, do 31 lipca br za III kwartał, do 31 października br za IV kwartał. 10 Podpis powinna/y złożyć osoba/y upoważniona/e do reprezentowania przed organami administracji publicznej. 11 Należy podać dokładną lokalizację m.in. działki, nr posesji, w rejonie której pojemniki są zlokalizowane lub inne orientacyjne punkty pozwalające zlokalizować miejsce ustawienia pojemników. 4
załącznik: szkic orientacyjny lub mapa w skali 1:500 z zaznaczonym miejscem lokalizacji pojemników. Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Węgierska Górka, jednocześnie oświadczam, iż zobowiązuje się zgłaszać każdorazową zmianę lokalizacji umieszczenia pojemników na odpady komunalne.. Data.. Podpis i pieczątka osoby upoważnionej I. ADNOTACJE ORGANU 5