Diagnostyka elektrofizjologiczna neuropatii cukrzycowej Monika Ostrowska Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym i Pododdziałem Rehabilitacyjnym Szpital im. Jana Pawła II w Krakowie II Warszawskie Dni Chorób Nerwowo-Mięśniowych Warszawa, 26-27 maja 2017
Neuropatie cukrzycowe uogólnione symetryczna polineuropatia czuciowo-ruchowa neuropatia cienkich włókien neuropatia autonomiczna neuropatia indukowana leczeniem kacheksja cukrzycowa ogniskowe lub wieloogniskowe mononeuropatie nerwów kończyn - pojedyncze - mnogie neuropatia splotu lędźwiowokrzyżowego i korzeni lędźwiowokrzyżowych neuropatia splotu ramiennego i korzeni szyjnych radikulopatia piersiowa neuropatie nerwów czaszkowych zespoły, które mogą być potwierdzone w badaniach przewodnictwa nerwowego i EMG
Polineuropatia czuciowo-ruchowa w cukrzycy najczęstsza postać neuropatii cukrzycowej czynniki predysponujące: długi czas trwania cukrzycy, złe wyrównanie glikemii przewlekła, powoli postępująca, symetryczna, zależna od długości włókien, czuciowo-ruchowa (dominują objawy czuciowe) w badaniu elektrofizjologicznym: dystalna aksonopatia
Kryteria rozpoznania typowej polineuropatii cukrzycowej (symetrycznej polineuropatii czuciowo-ruchowej) wg Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group 2010 możliwa prawdopodobna objawy podmiotowe lub objawy przedmiotowe X co najmniej dwa: objawy podmiotowe neuropatii osłabienie czucia w dystalnych częściach kończyn osłabienie/brak odruchów skokowych X nieprawidłowe przewodnictwo nerwowe potwierdzona X X subkliniczna X
Co zbadać w ramach diagnostyki polineuropatii? przewodnictwo ruchowe w nerwie strzałkowym, piszczelowym, pośrodkowym, łokciowym + fale F - po jednej stronie przewodnictwo czuciowe w nerwie łydkowym, pośrodkowym, łokciowym - po jednej stronie Dodatkowo: dobrze zbadać po jednym nerwie ruchowym i czuciowym po drugiej stronie; jeśli objawy asymetryczne szersze badanie obustronne EMG - może wykryć subtelne zajęcie włókien ruchowych gdy przewodnictwo ruchowe prawidłowe - określa dynamikę procesu (aktywne odnerwienie/reinerwacja) - określa topografię zmian
Obraz elektrofizjologiczny typowej polineuropatii cukrzycowej polineuropatia czuciowo-ruchowa, aksonalna obniżone amplitudy odpowiedzi czuciowych i ruchowych zależna od długości włókien zmiany bardziej nasilone w kończynach dolnych najczęściej nieprawidłowe przewodnictwo czuciowe w nerwie łydkowym i nieprawidłowe przewodnictwo ruchowe w nerwie strzałkowym kiedy graniczna amplituda SNAP w nerwie łydkowym - przydatny może być wskaźnik: amplituda SNAP nerwu łydkowego/amplituda SNAP nerwu promieniowego; < 0,21 wskazuje na polineuropatię aksonalną zależną od długości włókien
Przewodzenie we włóknach ruchowych nerwu strzałkowego u chorego z polineuropatią cukrzycową
Przewodzenie we włóknach czuciowych nerwu promieniowego i łydkowego u chorego z polineuropatią cukrzycową
Czynność spoczynkowa, zapis wysiłkowy i potencjały jednostek ruchowych z mięśnia piszczelowego przedniego u chorego z polineuropatią cukrzycową
Mononeuropatie u chorych na cukrzycę częstość zespołów z ucisku większa niż w populacji ogólnej najczęstsze: - zespół cieśni nadgarstka - neuropatia nerwu łokciowego w okolicy stawu łokciowego - uszkodzenie nerwu strzałkowego w okolicy głowy strzałki - uszkodzenie nerwu skórnego bocznego uda (meralgia paraestethica) rozpoznanie zespołu z ucisku w cukrzycy: objawy kliniczne + dodatni wynik badania elektrofizjologicznego
Przewodzenie we włóknach ruchowych i czuciowych nerwu pośrodkowego u chorego z polineuropatią cukrzycową
Jak potwierdzić zespół cieśni nadgarstka u chorego z polineuropatią cukrzycową? 1. Testy porównawcze: porównanie latencji odpowiedzi czuciowych między nerwem pośrodkowym i łokciowym na odcinku nadgarstek-iv palec porównanie latencji odpowiedzi czuciowych między nerwem pośrodkowym i promieniowym na odcinku nadgarstek-i palec porównanie latencji odpowiedzi ruchowych z mięśnia glistowatego II i międzykostnego II przy stymulacji nerwu pośrodkowego i łokciowego
porównanie latencji odpowiedzi czuciowych nerwu pośrodkowego i łokciowego na IV palcu u zdrowej osoby
porównanie latencji odpowiedzi ruchowych z mięśnia glistowatego II i międzykostnego II u chorego z zaawansowanym zespołem cieśni nadgarstka
Jak potwierdzić zespół cieśni nadgarstka u chorego z polineuropatią cukrzycową? 2. Badanie przewodzenia w nerwie pośrodkowym na krótszych odcinkach, uwzględniające stymulację na dłoni (ang. segmental median conduction studies): badanie przewodzenia we włóknach czuciowych nerwu pośrodkowego w odcinku przechodzącym przez kanał nadgarstka (stymulacja w nadgarstku i na dłoni) badanie przewodzenia we włóknach ruchowych nerwu pośrodkowego w odcinku przechodzącym przez kanał nadgarstka (stymulacja w nadgarstku i na dłoni)
przewodzenie we włóknach czuciowych nerwu pośrodkowego u pacjenta z niewielkim zespołem cieśni nadgarstka: rejestracja odpowiedzi na II palcu, stymulacja w nadgarstku i na dłoni distoproximal latency ratio (DPLR) = latencja dłoń-palec / (latencja nadgarstek-palec latencja dłoń-palec) DPLR < 1 wskazuje na CTS
przewodzenie we włóknach ruchowych nerwu pośrodkowego u zdrowej osoby: rejestracja odpowiedzi z APB, z uwzględnieniem stymulacji na dłoni odległość między punktami stymulacji w nadgarstku i na dłoni = 8 cm szybkość przewodzenia w odcinku przechodzącym przez kanał nadgarstka = 54 m/s Preston & Shapiro, Electromyography and Neuromuscular Disorders, Elsevier 2013
Neuropatia splotu lędźwiowo-krzyżowego i korzeni lędźwiowo-krzyżowych (amiotrofia cukrzycowa) Obraz kliniczny częściej w cukrzycy typu 2, częściej u mężczyzn po 50 r.ż. początek ostry: ból w obrębie dolnego odc. kręgosłupa, pośladka, biodra lub uda niedowład i zanik mięśni przedniej i przyśrodkowej części uda największy niedowład w zakresie prostowania kolana, zniesiony odruch kolanowy, mogą być zaburzenia czucia w obszarze unerwienia L2-L4, ale dominuje ból i objawy ruchowe często dołączają się objawy po drugiej stronie; może też towarzyszyć neuropatia splotu ramiennego i korzeni szyjnych lub radikulopatia piersiowa przebieg jednofazowy, zwykle poprawa w ciągu 2 lat
Neuropatia splotu lędźwiowo-krzyżowego i korzeni lędźwiowo-krzyżowych (amiotrofia cukrzycowa) Badanie elektrofizjologiczne w EMG cechy podostrego uszkodzenia neurogennego (aktywne odnerwienie, zubożona rekrutacja MUAP, MUAPy prawidłowe lub zwiększone) w mięśniach: przywodzicielach uda, czworogłowym uda, biodrowo-lędźwiowym, przykręgosłupowych, szczególnie L2-L4 pozwala wykluczyć niektóre inne przyczyny objawów (uszkodzenie nerwu udowego, CIDP, miopatia zapalna) konieczne badanie MR aby wykluczyć ucisk na splot/korzenie przez zmianę strukturalną
Neuropatia splotu ramiennego i korzeni szyjnych obniżone amplitudy odpowiedzi CMAP i SNAP w badaniu przewodnictwa; w EMG aktywne odnerwienie i reinerwacja w mięśniach zaopatrywanych przez różne pnie/pęczki splotu ramiennego oraz w mięśniach przykręgosłupowych w odcinku szyjnym Radikulopatia piersiowa EMG: fibrylacje w mięśniach przykręgosłupowych i mięśniach powłok brzucha
Kiedy chorego z neuropatią i cukrzycą kierować na badanie elektrofizjologiczne? asymetria objawów ostry lub podostry przebieg dominujące objawy ruchowe objawy zlokalizowane proksymalnie ciężkie zaburzenia czucia głębokiego dodatni wywiad rodzinny w kierunku polineuropatii
Nie każdy chory z cukrzycą i neuropatią ma neuropatię o etiologii cukrzycowej! u 10% chorych inna przyczyna neuropatii (alkohol, neuropatie dziedziczne, leki, niedobór witaminy B12, niewydolność nerek, zapalenie naczyń) były doniesienia o częstszym występowaniu CIDP u chorych na cukrzycę; późniejsze prace tego nie potwierdziły, niemniej jednak CIDP może wystąpić u chorego na cukrzycę u chorego na cukrzycę, który ma polineuropatię, wskazane wykonanie badań: HbA1C, lipidogram, TSH, morfologia, parametry nerkowe, próby wątrobowe, elektroforeza i immunofiksacja białek surowicy, poziom witaminy B12 i kwasu foliowego, w kierunku HIV jeśli obraz kliniczny jest inny niż typowa dystalna symetryczna polineuropatia czuciowo-ruchowa EMG
Dziękuję za uwagę