Krzysztof Krysta, Irena Krupka-Matuszczyk, Adam Klasik, Lech Hubicki

Krzysztof Krysta, Irena Krupka-Matuszczyk, Adam Klasik, Lech Hubicki Wyniki wybranych testów poznawczych w wyselekcjonowanej grupie chorych na schizofrenię uzależnionych od substancji psychoaktywnych i leczonych w szpitalu Results of selected cognitive tests in a selected group of patients suffering from schizophrenia addicted to psychoactive substances and treated in a hospital Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii ŚAM, Katowice Kierownik: dr hab.n.med. Irena Krupka-Matuszczyk, prof. nadzw. ŚAM Wstęp Ilość danych z literatury oceniających wpływ używania substancji psychoaktywnych przez pacjentów chorych na schizofrenię na ich funkcjonowanie poznawcze nie jest duża. Badania te, ponadto, różnią się wyraźnie metodologią, strategiami badawczymi oraz klasą lub klasami nadużywanych narkotyków. W wyniku tego wnioski tych badań okazały się niejednoznaczne, a czasami sprzeczne [20]. Jedno z pierwszych badań dotyczące funkcjonowania poznawczego pacjentów z podwójną diagnozą zostało przeprowadzone przez Cleghorna w roku 1991. Objęło ono osoby chore na schizofrenię z używaniem narkotyków w wywiadzie i chore na schizofrenię bez takiego wywiadu. Nie stwierdzono między nimi różnicy w funkcjonowaniu poznawczym [6]. Serper i współpracownicy (2000) poddali badaniu 2 grupy pacjentów chorych na schizofrenię, z których jedną stanowiły osoby dodatkowo uzależnione od kokainy. W grupie chorych z podwójną diagnozą stwierdzono bardziej nasilone zaburzenia pamięci, niż u osób nieuzależnionych [21]. Podobne wyniki uzyskano w innym badaniu przeprowadzonym przez zespół Serpera. W zakresie uczenia się i pamięci u osób z podwójną diagnozą deficyty te były bardziej nasilone niż u obu nieuzależnionych [22]. Pojawiają się też w literaturze doniesienia o korzystnym działaniu środków psychoaktywnych na funkcje poznawcze u chorych na schizofrenię. Zespół Careya (2003) poddał badaniu grupę pacjentów ambulatoryjnych z roz-

2 Wyniki wybranych testów poznawczych w wyselekcjonowanej grupie poznaniem schizofrenii, którzy byli uzależnieni od substancji psychoaktywnych. Wbrew wcześniejszym oczekiwaniom zespołu, okazało się, ze grupa pacjentów chorych na schizofrenię, uzależnionych od substancji psychoaktywnych obecnie lub w wywiadzie, wykonywała lepiej testy psychologiczne, niż ci, którzy nigdy nie używali substancji [4]. Podobnych obserwacji dokonał Herman (2004), który zbadał procesy poznawczej, funkcjonowanie społeczne u hospitalizowanych pacjentów z podwójną diagnozą i u chorych na schizofrenię bez współistniejącego uzależnienia. Obie grupy nie wykazywały zróżnicowania, jeżeli chodzi o poziom ogólnego funkcjonowania intelektualnego i w zakresie procesów pamięciowych, chociaż grupa pacjentów z podwójną diagnozą osiągnęła lepsze wyniki w zakresie funkcji wykonawczych. [11]. Istnieją też badania wykazujące, że używanie substancji psychoaktywnych przez osoby chore na schizofrenię nie wykazuje niekorzystnego wpływu na ich funkcjonowanie poznawcze. W jednym z nich poddano ocenie neuropsychologicznej osoby uzależnione od alkoholu, chore na schizofrenię, grupę pacjentów ze współistnieniem obu diagnoz i grupę kontrolna osób zdrowych. Uzależnienie od alkoholu nie okazało się czynnikiem pogarszającym dodatkowo funkcjonowanie poznawcze osób chorych na schizofrenię [15]. W badaniu zespołu kanadyjskiego ocenie neuropsychologicznej poddano dwie grupy chorych leczonych ambulatoryjnie. Jedna z nich obejmowała osoby chore na schizofrenię, w drugiej - dodatkowo postawiono diagnozę uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Nie zaobserwowano różnic w zakresie badanych funkcji poznawczych u obu grup [1]. Z kolei badacze francuscy poddali badaniu pacjentów spełniających kryteria różnych zaburzeń psychotycznych (schizofrenia, zaburzenie schizoafektywne, zaburzenie urojeniowe, inne zaburzenia psychotyczne) oraz zaburzeń afektywnych. U części z nich stwierdzono nadużywanie lub uzależnienie od kanabinoli w okresie przeprowadzenia badania lub w wywiadzie. Okazało się, że, uzależnienie i nadużywanie alkoholu lub kanabinoli miało niewielki wpływ na pamięć i funkcje wykonawcze u chorych z zaburzeniami psychotycznymi i zaburzeniami afektywnymi. Jedyną stwierdzoną różnicą był fakt gorszego wykonania testu Stroopa przez pacjentów używających kanabinoli [13].

3 K. Krysta, I. Krupka-Matuszczyk, A. Klasik Materiał i metody Badaniu poddane zostały dwie grupy pacjentów chorych na schizofrenię - diagnoza schizofrenii postawiona według ICD-10 (F 20). W pierwszej grupie obejmującej 25 osób dodatkowo postawiono rozpoznanie uzależnienia od substancji psychoaktywnych, w praktyce było to uzależnienie mieszane (F 19.2), obejmujące uzależnienie od opiatów, amfetamin i kanabinoli. W oddziale psychiatrycznym, na którym prowadzono badanie nie leczono pacjentów ze współistniejącym uzależnieniem od alkoholu, jednak u badanych pacjentów alkohol był również okresowo nadużywany. W drugiej grupie liczącej również 25 osób z rozpoznaniem schizofrenii nigdy nie stwierdzono uzależnienia lub nadużywania substancji psychoaktywnych. Pierwsza grupa została poddana badaniu w trakcie co najmniej drugiej hospitalizacji z powodu schizofrenii, była to zarazem co najmniej druga hospitalizacja z powodu uzależnienia od substancji psychoaktywnych w celu weryfikacji i potwierdzenia rozpoznania. Średnia wieku w grupie pierwszej wyniosła 24,6 lat, natomiast średnia wieku w grupie drugiej to 26,7 lat. Różnica wieku pomiędzy obiema grupami nie osiągnęła poziomu istotności statystycznej (p>0,05). Średni czas, jaki upłynął od pierwszej hospitalizacji z powodu schizofrenii w grupie pierwszej wyniósł 2,8 lat, w grupie drugiej 2,9 lat. Średni czas, jaki upłynął od pierwszej hospitalizacji z powodu uzależnienia w grupie pierwszej wyniósł 3 lata. Żadna z osób poddanych badaniu nie była poddawana terapii elektrowstrząsowej. W badaniu funkcji poznawczych w obu grupach zastosowano Test Łączenia Punktów (TMT) do oceny szybkości psychomotorycznej (część A) oraz wzrokowo-przestrzennej pamięci operacyjnej (część B), a także Test Stroopa (Colour-Word Interference Test) do oceny szybkości czytania (część RCNb) i werbalnej pamięci operacyjnej (część NCWd). W analizie statystycznej ze względu na mało liczne grupy oraz charakter funkcji rozkładu odbiegający od rozkładu normalnego wszystkich analizowanych wartości, zastosowano nieparametryczną analizę wariancji, a dla wnioskowania statystycznego wykorzystano wyniki testu Kruskala-Wallisa.

4 Wyniki wybranych testów poznawczych w wyselekcjonowanej grupie Wyniki Tabela: Porównanie wyników testów neuropsychologicznych uzyskanych przez pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii oraz pacjentów ze współistnieniem schizofrenii i uzależnienia Test (s) Schizofrenia Schizofrenia Schizofrenia + Uzależnienie Schizofrenia + Uzależnienie p Krus- kal- Wallis Średnia Odch. Stand. Średnia Odch. Stand. TMT A 38,4 12,5 32,4 10,6 0,06 TMT B 91,1 35,4 85,0 39,3 0,39 Stroop 24,3 4,3 22,3 4,0 0,13 RCNb Stroop NCWd 74,0 22,4 64,6 17,8 0,13 W tabeli przedstawiono wyniki testów neuropsychologcznych w grupie pacjentów chorych na schizofrenię oraz w grupie chorych ze współistnieniem schizofrenii i uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Średnia wartość uzyskana w grupie chorych z rozpoznaniem samej tylko schizofrenii w części A Testu Łączenia punktów jest większa niż w grupie ze współistnieniem schizofrenii uzależnienia. Różnica ta jest bliska znamienności statystycznej (p=0,06). Wydaje się, że jeśli rzeczywiście wyniki Testu Łączenia Punktów w części A są różne w obu badanych grupach, to przeprowadzenie badań dla większej populacji powinno wykazać statystyczne różnice w wynikach osiągniętych w tym teście w każdej z nich. W zakresie pozostałych analizowanych wyników testów nie stwierdzono istotnie statystycznych różnic pomiędzy obiema badanymi grupami. Na uwagę zasługuje fakt że, mimo, ze średnia dla część NCWd Testu Stroopa jest aż o 10 sek. wyższa, w grupie bez współistniejącego uzależnienia, to jednak, z uwagi na duży rozrzut wyników, testów w obu grupach, różnica ta nie jest istotna statystycznie. Nie stwierdzono znamiennych różnic w zależności od wieku w wykonaniu większości zastosowanych testów neuropsychologicznych. Nie stwierdzono istotności statystycznych w zakresie żadnego z badanych procesów poznawczych w zależności od czasu, jaki upłynął od pierwszej hospitalizacji z powodu schizofrenii a także z powodu uzależnienia od substancji psychoaktywnych.

5 K. Krysta, I. Krupka-Matuszczyk, A. Klasik W związku z trudnościami w rekrutacji osób różnej płci, analiza czynników związanych z płcią w tej pracy okazała się niemożliwa. Omówienie wyników W niniejszej pracy nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy obiema badanymi grupami chorych w zakresie wybranych funkcji poznawczych, które poddano analizie. Tylko w przypadku szybkości psychomotorycznej, badanej Testem Łączenia Punktów w części A, uzyskano gorszy wynik w grupie chorych na schizofrenię bez współistniejącego uzależnienia, który był bliski istotności statystycznej. Uzyskane wyniki badań są zgodne z niektórymi, przytoczonymi we wstępie danymi z literatury, które nie wykazują dodatkowego negatywnego wpływu używania substancji psychoaktywnych na funkcjonowanie poznawcze u osób chorych na schizofrenię [6, 11, 1, 13]. Wyniki te różnią się natomiast od rezultatów uzyskanych przez Serpera i współpracowników [21, 22], którzy stwierdzili bardziej nasilone zaburzenia pamięci u pacjentów u pacjentów z podwójną diagnozą. Z kolei w badaniu prowadzonym przez Careya i współpracowników (2003) pacjenci z podwójną diagnozą uzyskali wyniki lepsze. Obserwacje te są interesujące, ponieważ, jak wiadomo, zarówno chorowanie na schizofrenię, jak i uzależnienie od substancji psychoaktywnych często wiąże się z pogorszeniem funkcjonowania poznawczego. W schizofrenii obserwuje się między innymi zaburzenia uwagi, które dotyczą czujności, ciągłości oraz selektywności [3]. Większość badań potwierdza też obecność istotnych zaburzeń pamięci operacyjnej w tym zaburzeniu [14]. Chorzy na schizofrenię przejawiają też upośledzenie fluencji słownej, co wyraża się u nich globalnym osłabieniem fluencji słownej oraz występowaniem perseweracji słownych lub prezentacją słów nie należących do wymaganej aktualnie kategorii [19]. Już kilkadziesiąt lat temu zaobserwowano też u tych chorych zaburzenia funkcji wykonawczych [10]. Z kolei u osób uzależnionych od kanabinoli zaobserwowano deficyty w zakresie uwagi, fluencji słownej, pamięci operacyjnej werbalneji wzrokowo-przestrzennej [18]. Uzależnienie od amfetaminy wiąże się z gorszym funkcjonowaniem pamięci i uwagi [12]. Ornstein i współpracownicy (2000) porównywali osoby uzależnione od amfetaminy i opiatów. Stwierdzili obecność zaburzeń procesów poznawczych w obu grupach. [16]. Badacze brazylijscy natomiast oceniali procesy poznawcze u osób uzależnionych od kokainy, stwierdzając obecność deficytów podobnych do tych, które występują w

6 Wyniki wybranych testów poznawczych w wyselekcjonowanej grupie uszkodzeniach kory czołowej i skroniowej [7]. W związku z tym pojawiła się hipoteza, że używanie substancji psychoaktywnych może nasilić już istniejące dysfunkcje poznawcze u tych chorych, u których są one spowodowane przebiegiem procesu schizofrenicznego [1]. Na fakt, ze uzyskane powyżej wyniki badania nie są zgodne z takim założeniem mogły mieć wpływ różne czynniki. W obu badanych grupach znaleźli się ludzie młodzi, u których czas trwania uzależnienia nie był długi. Średnia wieku w grupie chorych na schizofrenię z dodatkowym uzależnieniem, to 24 lata, w grupie bez uzależnienia 27 lat. Według niektórych autorów fakt, że u młodych pacjentów z podwójną diagnozą nie obserwuje się dodatkowego pogorszenia funkcjonowania poznawczego w stosunku do chorych na schizofrenię nieuzależnionych od substancji może być spowodowane tym, że czas trwania uzależnienia był zbyt krótki, aby takie pogorszenie spowodować [23]. Inna możliwa przyczyna uzyskanych wyników badania, to prawdopodobieństwo, że osoby chore na schizofrenię, które używają substancji psychoaktywnych, maja wyjściowo wyższy poziom funkcjonowania społecznego i poznawczego. W tym momencie, kiedy już zaczną używać substancji, ich poziom funkcjonowania poznawczego obniżą się do tego, jaki mają osoby, które nie używają tych substancji. [1, 17]. Dixon i współpracownicy (1991) sugerowali, że te osoby, które mają wystarczająco duże umiejętności i motywację, żeby zdobywać narkotyki, co wymaga umiejętności społecznych, kiedy przestaną używać narkotyków i rozpoczną odpowiednie leczenie, będą wykazywali mniej objawów i będą lepiej funkcjonować [9]. W badaniu funkcji poznawczych pacjentów z podwójną diagnozą należy też zwracać uwagę na takie czynniki, jak płeć i rodzaj leczenia przeciwpsychotycznego. W niniejszym badaniu stwierdzenie zależności wyniku od płci nie było możliwe, gdyż w każdej z badanych grup znalazły się tylko 3 kobiety. Rekrutacja osób płci żeńskiej do badań jest trudniejsza, gdyż ich odsetek wśród pacjentów z podwójną diagnoza jest znacznie mniejszy, niż mężczyzn [8]. Jak wiadomo leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji działają korzystniej na funkcjonowanie poznawcze u pacjentów chorych na schizofrenię, niż neuroleptyki klasyczne [2], co jest ważnym elementem w ocenie wyników badań analizujących funkcjonowanie poznawcze. Jednak wszyscy pacjenci uczestniczący w niniejszym badaniu byli leczeni lekami przeciwpsychotycznymi drugiej generacji. W podsumowaniu należy stwierdzić, ze uzyskane wyniki mają charakter wstępny i obejmują tylko wybrane funkcje poznawcze. Konieczne jest prowadzenie dalszych badań na większych grupach chorych i obejmujących też takie funkcje poznawcze, jak uwaga, czy fluencja słowna.

7 K. Krysta, I. Krupka-Matuszczyk, A. Klasik Wnioski 1. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy obiema badanymi grupami chorych w zakresie wybranych funkcji poznawczych, które poddano analizie: szybkości psychomotorycznej, wzrokowo-przestrzennej pamięci operacyjnej, szybkości czytania i werbalnej pamięci operacyjnej. 2. Konieczne jest prowadzenie dalszych badań na większych grupach chorych i obejmujących też inne funkcje poznawcze takie, jak uwaga, czy fluencja słowna. Piśmiennictwo 1. Addington J., Addington D.: Substance abuse and cognitive functioning in schizophrenia.j Psychiatry Neurosci. 1997, 22: 99-104 2. Borkowska A., Rybakowski J.: Porównanie wpływu typowych i atypowych neuroleptyków na zaburzenia funkcji poznawczych w schizofrenii. Farmakoter Psychiat Neurol, 2001, 1: 141-154. 3. Borkowska A., Rybakowski J.: Zaburzenia poznawcze w schizofrenii i chorobach afektywnych. Med. Sci Rev Psychiat. 2004, 25-31. 4. Carey KB., Carey MP., Simons JS.: Correlates of substance use disorder among psychiatric outpatients: focus on cognition, social role functioning, and psychiatric status. J Nerv Ment Dis. 2003, 19: 300-308. 5. Castaneda R., Galanter M., Lifshutz H., Franco H.: Effects of drug abuse on psychiatric symptoms among hospitalized schizophrenics, Am J drug Alcohol Abuse. 1991, 17: 313-320. 6. Cleghorn JM., Kaplan RD., Szechtman B., Szechtman H., Brown GM., Franco S. Substance abuse and schizophrenia: effect on symptoms but not on neurocognitive function. J Clin Psychiatry. 1991; 52: 26-30. 7. Cunha PJ., Nicastri S., Gomes LP., Moino RM., Peluso MA.: Neuropsychological impairments in crack cocaine-dependent inpatients: preliminary findings. Rev Bras Psiquiatr. 2004, 26: 103-106. 8. Dervaux A., Laqueille X., Bourdel MC., Leborgne MH., Olie JP., Loo H., Krebs MO.: Cannabis and schizophrenia: demographic and clinical correlates. Encephale. 2003, 29: 11-17.

8 Wyniki wybranych testów poznawczych w wyselekcjonowanej grupie 9. Dixon L., Haas G., Weiden PJ., Sweeney J., Frances AJ.: Drug abuse in schizophrenic patients: clinical correlates and reasons for use, Am J Psychiatry. 1991, 148: 224-230. 10. Fey E.: The performance of young schizo-phrenics and young normals on the Wisconsin Card Sorting Test. J Consult Psychol. 1951; 15: 311-319. 11. Herman M.: Neurocognitive functioning and quality of life among dually diagnosed and non-substance abusing schizophrenia inpatients. Int J Ment Health Nurs. 2004, 13: 282-291. 12. McKetin R., Mattick RP.: Attention and memory in illicit amphetamine users. Drug Alcohol Depend. 1997, 48: 235-242. 13. Liraud F., Verdoux H.: Impact neuropsychologique de l'abus de substances psychoactives dans les troubles psychotiques et de l'humeur. Encephale. 2002, 28: 160-168. 14. Łoza B., Lecyk A., Mazurek I., Opielak G.: Zaburzenia pamięci operacyjnej w schizofrenii. Bad. nad Schizofrenią. 2002/2003, 4: 371-388. 15.Nixon SJ., Hallford HG., Tivis RD.: Neurocognitive function in alcoholic, schizophrenic, and dually diagnosed patients. Psychiatry Res. 1996, 30: 35-45. 16. Ornstein TJ., Iddon JL., Baldacchino AM., Sahakian BJ., London M., Everitt BJ., Robbins TW.: Profiles of cognitive dysfunction in chronic amphetamine and heroin abusers. Neuropsychopharmacology. 2000, 23: 113-126. 17. Pencer A., Addington J.: Substance use and cognition in early psychosis. J Psychiatry Neurosci. 2003, 28: 48-54. 18. Pope HG., Yurgelun-Todd D.: The residual cognitive effects of heavy marijuana use in college students. JAMA. 1996, 21: 521-527. 19.Scully PJ., Coakley G., Kinsella A., Waddington JL.: Psychopathology, executive (frontal) and general cognitive impairment in relation to duration of initially untreated versus subsequently treated psychosis in chronic schizophrenia. Psychol Med. 1997, 27: 1303-1310. 20. Serper MR., Chou YCY.: Cognitive functioning in schizophrenic patients with comorbid substance use disorder. W: Sharma T, Harvey P. red. Cognition in schizophrenia. Impairments: Importance and Treatment Strategies. New York: Oxford University Press; 2000. s. 229-240. 21. Serper MR., Copersino ML., Richarme D., Vadhan N., Cancro R. Neurocognitive functioning in recently abstinent, cocaine-abusing schizophrenic patients. J Subst Abuse. 2000, 11: 205-213.

9 K. Krysta, I. Krupka-Matuszczyk, A. Klasik 22. Serper MR., Bergman A., Copersino M., Chou JC., Richarme D., Cancro R.: Learning and memory impairment in cocaine-dependent and comorbid schizophrenic patients. Psychiatry Res. 2000, 14: 21-32. 23. Tracy JI., Josiassen R., Bellack AS.: Neuropsychology of dual diagnosis: understanding the combined effects of schizophrenia and substance use disorders. Clin Psychol Rev. 1995, 15: 67-97. Streszczenie W ostatnich latach zwiększa się liczba pacjentów z podwójną diagnozą zarówno w systemie lecznictwa psychiatrycznego, jak i terapii uzależnień. Duża część z nich to osoby cierpiące z powodu schizofrenii i uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Wyniki dotychczasowych badań dotyczących funkcjonowania poznawczego tej grupy pacjentów są niejednoznaczne. Celem pracy jest stwierdzenie czy istnieją różnice w funkcjonowaniu poznawczym pomiędzy tą grupa pacjentów a chorymi na schizofrenie nieuzależnionymi od substancji. Badaniu poddano grupę 50 pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii. 25 z nich nigdy nie używało narkotyków, u pozostałych 25 dodatkowo postawiono diagnozę uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Grupa osób ze współistniejącym uzależnieniem została poddana badaniu po 6 tygodniach detoksykacji i leczenia w środowisku ochraniającym społeczności terapeutycznej, aby uniknąć bezpośredniego wpływu używania narkotyków na wynik badania. Funkcje poznawcze u obu grupach oceniono przy pomocy testu łączenia punktów w wersji A i B oraz testu Stroopa w wersji RCNb i NCWd. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w zakresie badanych funkcji poznawczych pomiędzy obiema grupami pacjentów. Powyższe rezultaty badania są zgodne z częścią doniesień dostępnych w literaturze. Fakt, ze grupa osób chorych na schizofrenię ze współistniejącym uzależnieniem od substancji psychoaktywnych uzyskała wyniki nie różniące się od grupy chorych na schizofrenię i nieuzależnionych może mieć ważne znaczenie dla ich funkcjonowania społecznego po zakończeniu terapii. Summary In recent years the number of patients with dual diagnosis is increasing, both in the system of psychiatric treatment and addiction therapy. A large number of them are persons suffering from schizophrenia and addiction to psychoactive substances. The results of the study done on this issue so far are inconsistent. The objective of the study is to find if there are differences in cognitive functioning

10 Wyniki wybranych testów poznawczych w wyselekcjonowanej grupie between this group of patients and schizophrenics not addicted to psychoactive substances. A group of 50 patients with a diagnose of schizophrenia were examined. 25 of them never used illicit drugs, the other 25 also received a diagnose of addiction to psychoactive substances. The group of patients with a comorbid addiction was examined after 6 weeks of detoxification and treatment in a protective environment of a therapeutic community in order to avoid a direct influence of illicit drugs use on the result of the examination. Cognitive functions in both groups were assessed with trail making test A and B and Stroop Test, versions RCNb and NCWd. No statistically significant differences concerning examined cognitive functions between two groups of patients were found. The above results are consistent with some of the data in the literature. The fact, that the group the schizophrenics with a comorbid addiction to did not differ in achieved results from the schizophrenics not addicted to drugs may have an importance to their social functioning after the treatment.