RAPORT Sytuacja pacjenta z nowotworem jelita grubego w Polsce. Jak zmieni się jakość opieki w świetle zapisów pakietu onkologicznego? Raport powstał z inicjatywy Obywatelskiego Porozumienia na rzecz Onkologii i stanowi ocenę aktualnego stanu diagnostyki i leczenia nowotworu jelita grubego z perspektywy pacjenta Warszawa, czerwiec 2014
WPROWADZENIE Obywatelskie Porozumienie na Rzecz Onkologii we współpracy z pacjentami zmagającymi się z nowotworem jelita grubego powołało Grupę Ekspertów składającą się ze specjalistów w obszarze ochrony zdrowia i onkologii. Jej celem jest zdefiniowanie najważniejszych problemów oraz opracowania efektywnych rozwiązań w obszarze profilaktyki, diagnostyki i leczenia pacjenta z nowotworem jelita grubego w Polsce. Eksperci i przedstawiciele środowiska pacjentów zgodnie przyznali, że zachorowalność na nowotwór jelita grubego w Polsce systematycznie rośnie, wobec czego istnieje uzasadniona konieczność zwrócenia szczególnej uwagi szerokiej opinii publicznej na nowotwory dolnego odcinka przewodu pokarmowego. O skali problemu przekonują alarmujące dane epidemiologiczne, z których jednoznacznie wynika, iż nowotwór jelita grubego jest drugim najczęściej występującym nowotworem złośliwym w Polsce ze wskaźnikiem zapadalności na poziomie ponad 15,5 tys. nowych zachorowań rocznie. Powodów do niepokoju dostarcza również wciąż wysoki parametr śmiertelności. W 2013 roku liczba zgonów z powodu nowotworów złośliwych jelita grubego w Polsce wyniosła prawie 11 tys. 1. Niepokojąca sytuacja w obszarze jelita grubego to przede wszystkim wynik wykrywalności choroby na zaawansowanym i przerzutowym etapie mimo, że nowotwór ten rozwija się ze zmian łagodnych zwanych polipami, a proces przemiany trwa zazwyczaj kilkanaście lat. Eksperci z zakresu onkologii zwracają uwagę, iż późna wykrywalność to wynik wielu czynników, z których kluczowe występują na etapie podstawowej opieki zdrowotnej. Obecnie pacjent, który trafia do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z objawami nowotworu jelita grubego zazwyczaj nie jest poddawany podstawowemu badaniu proktologicznemu (per rectum), wykrywającemu zdecydowaną większość zmian zlokalizowanych w odbytnicy i powinno być traktowane jako podstawowe i obligatoryjne narzędzie diagnostyczne w tego typu przypadkach. Powodem takiego stanu rzeczy jest brak edukacji społeczeństwa oraz brak odpowiednich nawyków u lekarzy na temat roli badania, które zamiast być postrzegane jako diagnostyka ratująca życie jest kojarzone głównie z poczuciem dyskomfortu i wstydu. Kolejnym poważnym problemem jest rezygnacja przez osoby z objawami choroby nowotworowej z konsultacji lekarskiej oraz samodzielne stawianie diagnozy i leczenie się na własną rękę z powodu choroby hemoroidalnej. Brak również informacji skierowanych do społeczeństwa o możliwości wykonania prostego testu na krew utajoną w kale, który jest do nabycia w aptece i nadaje się do przeprowadzenia w warunkach domowych. Pozytywny wynik testu powinien skłonić do pogłębionej diagnostyki pod kątem nowotworu jelita grubego. Eksperci podkreślają także znaczenie lekceważonej przez Polaków introspekcji, czyli samokontroli w obszarze wszelkich nieprawidłowości mogących świadczyć o rozwoju nowotworu jelita grubego (np. obserwacja rytmu wypróżnień, dolegliwości bólowe w dolnej części brzucha, ból przy oddawaniu stolca). 1 Wojciechowska Urszula, Didkowska Joanna. Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce. Krajowy Rejestr Nowotworów, Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej - Curie. http://onkologia.org.pl/raporty/ dostęp z dnia 20/05/2014.
Powodów do niepokoju dostarcza również niska skuteczność populacyjna programów przesiewowych (badanie kolonoskopowe) w obszarze nowotworów jelita grubego wynikająca z ograniczonego uczestnictwa grup, do których są skierowane. W tym obszarze również brakuje akcji informujących i zachęcających społeczeństwo do poddawania się diagnostyce pod kątem nowotworu jelita grubego. Kolejnym problemem jest lekceważenie przez Polaków profilaktyki w obszarze nowotworu jelita grubego, a ma ona fundamentalne znaczenie w ochronie zdrowia. Zapobieganie nowotworom złośliwym obejmuje zarówno właściwy styl życia, jak i prozdrowotną modyfikację dnia codziennego w postaci odpowiedniej diety, aktywności fizycznej oraz rezygnacji z używek sprzyjających rozwojowi procesów chorobowych. W przeciągu ostatniego ćwierćwiecza osiągnięto istotny postęp w leczeniu chorych na raka jelita grubego, jednak odsetek trwałych wyleczeń chorych na ten nowotwór jest ciągle niezadowalający. Wynosi on w Polsce około 30%, natomiast w krajach Europy Zachodniej około 50% 2. Standardem leczenia w Polsce, w zależności od stadium, w jakim rozpoznano chorobę, jest obecnie chirurgia, i chemioterapia. Duże nadzieje na poprawę wyników leczenia chorych na ten nowotwór wiążą się z wdrożeniem leczenia celowanego. Jest to leczenie, którego skuteczność w odniesieniu do konkretnego pacjenta jest weryfikowana na podstawie wcześniejszych badań genetycznych, potwierdzających istnienie genu nras bez mutacji i tym samym predestynujących do leczenia. Polska w zakresie dostępu do innowacyjnych terapii spersonalizowanych, pozostaje daleko w tyle za innymi krajami Europy. Tymczasem dostępność takiego leczenia w I linii ma szczególne znaczenie dla chorych z zaawansowanym nowotworem jelita grubego. Aktualnie Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje dwa leki z grupy przeciwciał monoklonalnych skierowane przeciwko receptorowi naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR). Refundacja dotyczy jednak wyłącznie chorych w bardzo zaawansowanym stadium raka chemioopornego - po niepowodzeniu leczenia I i II linii, co nie przekłada się na efekt leczenia w takim stopniu, jak dodanie ich do I linii leczenia. Środowisko pacjentów duże nadzieje pokłada w zapewnieniu na zasadach refundacyjnych leków z grupy przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko EGFR w I linii leczenia zaawansowanego nowotworu jelita grubego. Systemowego rozwiązania wymaga również problem dostępu do badań genetycznych, które obecnie są opłacane przez Narodowy Fundusz Zdrowia jedynie w nieznacznej części, a reszta kosztów obciąża placówkę leczniczą. W przypadku refundacji terapii molekularnych może to stanowić istotną przeszkodę w praktycznym ordynowaniu tego typu leczenia. Pakiet onkologiczny opracowany przez Ministerstwo Zdrowia wnosi pozytywne zmiany do systemu polskiej onkologii, ale nie rozwiązuje wszystkich problemów, z którymi zmagają się polscy pacjenci. Niekwestionowaną zaletą pakietu jest zwiększenie odpowiedzialności lekarza podstawowej opieki zdrowotnej za pacjenta. Od tej pory to lekarz rodzinny będzie podejmował decyzję, czy wizyta pacjenta u lekarza specjalisty jest konieczna. Ponadto zostanie on wyposażony w dodatkowe narzędzie diagnostyczne w postaci prawa do wypisywania skierowań na badanie kolonoskopowe. Na podstawie wyniku zadecyduje o dalszej ścieżce leczenia pacjenta. Kolejna zmiana to wprowadzenie ograniczeń czasowych w zakresie diagnostyki, polegających na tym, że etap diagnostyki sprowadzający się do potwierdzenia bądź wykluczenia nowotworu nie powinien 2 Marek Z. Wojtukiewicz, Ewa Sierko, Rak jelita grubego: leczenie celowane, s. 287, Onkologia w Praktyce Klinicznej Tom 3, nr 6, 286 297, 2007 Via Medica, ISSN 1734 3542
trwać dłużej niż 2 tygodnie. Diagnostyka pogłębiona, której celem jest określenie rodzaju wykrytego nowotworu, stopnia zaawansowania, liczby i miejsc ewentualnych przerzutów również nie powinna przekroczyć 2 tygodni. Podobne wytyczne czasowe funkcjonują w odniesieniu do leczenia. Zgodnie z nimi, czas od postawienia diagnozy do rozpoczęcia terapii nie powinien przekroczyć 3 tygodni. Nowością jest także objęcie pacjenta kompleksową opieką onkologiczną. Pakiet onkologiczny zakłada, że pacjent ze zdiagnozowanym nowotworem jelita grubego będzie kierowany przez lekarza specjalistę do konsylium właściwego z uwagi na rodzaj nowotworu. Konsylium będzie się składało z onkologa klinicznego, chirurga, psychologa i pielęgniarki, bądź innego pracownika medycznego. Konsylium będzie decydowało o sposobie, harmonogramie leczenia oraz wybierze osobę nadzorującą, tzw. koordynatora, który poprowadzi pacjenta aż do zakończenia jego leczenia w obrębie sieci diagnostyczno-terapeutycznej. Pakiet onkologiczny, mimo istotnych zmian, nie rozwiązuje wszystkich problemów pacjentów zmagających się z nowotworami. Wciąż brakuje efektywnych kampanii edukacyjnych promujących profilaktykę i diagnostykę w postaci badań kolonoskopowych przeprowadzanych w ramach programów przesiewowych resortu zdrowia. Drugim ważnym problemem jest brak dostępu do terapii celowanych poprzedzonych badaniami genetycznymi w I linii leczenia dla chorych z zaawansowaną postacią nowotworu jelita grubego oraz brak regulacji dotyczących finansowania badań genetycznych umożliwiających włączenie terapii celowanej. 1. EPIDEMIOLOGIA Nowotwory jelita grubego i odbytu są trzecim najczęściej występującym na świecie nowotworem u mężczyzn (660 tys. przypadków, co stanowi 10% wszystkich nowotworów) i drugim u kobiet (570 tys. przypadków, 9%). Prawie 60% zachorowań występuje w krajach rozwiniętych. Zachorowania występują około 2-krotnie częściej w populacji mężczyzn niż kobiet. Nowotwory jelita grubego są odpowiedzialne na świecie za 8% zgonów nowotworowych, co stanowi czwartą najczęstszą nowotworową przyczynę zgonu na świecie powodującą rocznie około 600 tys. zgonów (8%). Umieralność jest niższa u kobiet niż u mężczyzn. Nowotwór jelita grubego lokalizuje się w odbytnicy (30-50%), esicy (15-20%), wstępnicy (14%), poprzecznicy (9%) i zstępnicy (6%) 3. Nowotwór jelita grubego rzadko występuje przed 40. rokiem życia, a szczyt zachorowalności przypada na 7. dekadę życia. Zwiększone ryzyko zachorowania na raka jelita grubego dotyczy osób, w rodzinach których występowała ta sama choroba, a także chorych na chorobę Leśniowskiego i Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego, palaczy papierosów, osób otyłych, osób z polipami w jelicie grubym oraz osób leczonych już wcześniej z powodu nowotworów jelita grubego. W Polsce oszacowana przez Krajowy Rejestr Nowotworów liczba zachorowań na nowotwory złośliwe jelita grubego w Polsce wyniosła w 2013 roku 17 tys., z czego u mężczyzn 9,5 tys. i 7,5 tys. u kobiet. Każdego dnia z jego powodu umiera w Polsce aż 28 osób. Polska odnotowuje najwyższą dynamikę 3 Wojciechowska Urszula, Didkowska Joanna. Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce. Krajowy Rejestr Nowotworów, Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej - Curie. http://onkologia.org.pl/raporty/ dostęp z dnia 20/05/2014.
liczby zachorowań na raka jelita grubego w całej Europie. Oznacza to, że skala zachorowalności i niestety wciąż umieralności z powodu nowotworu jelita grubego nieustannie wykazuje tendencję wzrostową (ryc.1). Liczba osób w naszym kraju, w szczególności mężczyzn, które przegrywają walkę z tym nowotworem jest o wiele wyższa, niż w krajach Europy Zachodniej i Północnej, gdzie współczynnik umieralności na to schorzenie spada. Ryc. 1. Zachorowalność na nowotwory jelita grubego w latach 1980 2013*. *Dane z lat 2012-2013 są szacunkami Krajowego Rejestru Nowotworów.
2. OBJAWY Nowotwór jelita grubego to złośliwy rozrost komórek błony śluzowej okrężnicy lub odbytnicy. Zwykle rozwija się z niezłośliwych zmian zwanych gruczolakami, które w początkowych stadiach mają formę łagodnych polipów (gruczolaków). W większości przypadków polipy nie powodują żadnych objawów. Niewykryte i nieusunięte zmiany polipowate mogą z czasem przekształcić się w raka. Okres, w ciągu którego polipy przekształcają się w zmiany nowotworowe trwa zazwyczaj od 7-12 lat. Brak objawów oraz długi czas przeobrażania w chorobę nowotworową nadają szczególne znaczenie procesowi diagnostycznemu, który, jeśli jest rozpoczęty na odpowiednio wczesnym etapie, może doprowadzić do zahamowania dalszego rozwoju choroby lub nawet do całkowitego wyleczenia. Objawami raka jelita grubego mogą być: krwawienie z odbytnicy (zwłaszcza powtarzające się), obecność krwi w kale, zaburzenia rytmu wypróżnień (naprzemienne biegunki i zaparcia) trwające dłużej niż sześć tygodni, zmiana w kształcie i rozmiarach stolca, nieuzasadniona utrata masy ciała, bóle lub skurcze brzucha, bóle dolnych partii pleców, poczucie niepełnego wypróżnienia po oddaniu kału, daremne parcie na stolec, anemia (niedokrwistość; wynika z powolnego, często ukrytego, ale stałego krwawienia z guza do światła jelita grubego). Zdarza się, że nowotwór powoduje także niedrożność jelit 4. 3. DIAGNOSTYKA Wczesna diagnostyka w przypadku nowotworu jelita grubego ma zasadnicze znaczenie z uwagi na długi rozwój choroby i długoletni okres bezobjawowy. Należy pamiętać, iż nowotwór jelita grubego rozpoznany na wczesnym etapie jest całkowicie wyleczalny. Istnieje szereg badań pozwalających na rozpoznanie nowotworów jelita grubego. W zależności od rodzaju zgłaszanych przez chorego objawów lekarz zdecyduje, które z badań i w jakiej kolejności należy wykonać, aby potwierdzić rozpoznanie raka jelita grubego lub je wykluczyć. Część badań wykonuje się również w ramach populacyjnych programów przesiewowych u osób niezgłaszających żadnych objawów, w celu ewentualnego wykrycia nowotworów jelita grubego na bardzo wczesnym etapie rozwoju także. Są to działania Ministerstwa Zdrowia z zakresu profilaktyki zmierzające do zwiększenia wykrywalności nowotworu jelita grubego w ramach zadania pod nazwą Program badań przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego. Jest on realizowany w ramach Narodowego Program Zwalczania Chorób Nowotworowych, na podstawie ustawy z dnia 1 lipca 2005 roku o ustanowieniu programu wieloletniego. Celem wspomnianego Programu jest zwiększenie odsetka nowotworów wykrywanych we wczesnych stadiach zaawansowania (A i B według Dukes a), zwiększenie odsetka wyleczenia w postaci 5-letnich przeżyć, obniżenie umieralności na nowotwór jelita grubego (porównanie danych z Krajowego Rejestru Nowotworów co rok obejmujące lata 1999-2015), obniżenie kosztów leczenia nowotworów w skali kraju (dzięki leczeniu choroby wykrytej we wczesnym stadium zaawansowania i dzięki usuwaniu stanów przedrakowych w postaci polipów). Przedmiotowy Program jest realizowany w dwóch systemach: oportunistycznym i zapraszanym. Populacja badana w przypadku przeprowadzania badań kolonoskopowych w systemie 4 http://onkologia.mp.pl/chorobynowotworowe/show.html, artykuł Rak jelita grubego rozmowa z prof. dr n. med. Wojciechem Wysockim, Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Krakowie
oportunistycznym dotyczy osób bez objawów klinicznych sugerujących istnienie nowotworu jelita grubego i obejmuje: osoby w wieku 50-65 lat, niezależnie od wywiadu rodzinnego, osoby w wieku 40-65 lat, które mają krewnego pierwszego stopnia, u którego rozpoznano nowotwór jelita grubego, osoby w wieku 25-65 lat z rodziny HNPCC (rodzinnego raka jelita grubego niezwiązanego z polipowatością). W tej grupie osób konieczne jest potwierdzenie rozpoznania przynależności do wspomnianej rodziny z poradni genetycznej na podstawie spełnienia tzw. kryteriów amsterdamskich i ewentualnego badania genetycznego. Członkowie takiej rodziny powinni mieć powtarzane kolonoskopie co 2-3 lata. Chyba, że badanie genetyczne wskaże, że u danej osoby nie ma mutacji genetycznych i że dana osoba może być zwolniona z wykonywania kontrolnych (nadzorczych) kolonoskopii. W przypadku populacji objętej działaniami profilaktycznymi w systemie zapraszania kwalifikowane mogą być: osoby bez objawów klinicznych sugerujących raka jelita grubego w wieku 55-64 lat, osoby z objawami choroby, jeśli otrzymały na nie zaproszenie. Zakres badania przesiewowego obejmuje wykonanie pełnej kolonoskopii z uwidocznieniem dna kątnicy i proksymalnego fałdu zastawki Bauchina oraz ewentualne pobranie wycinków z nacieku nowotworowego lub zmian podejrzanych o charakter nowotworowy i usuniecie polipów wielkości do 10 mm. Jeśli polipy są wielkości 10 mm lub większe lub ich liczba jest duża (10 lub więcej) to zgodnie z założeniami Programu osoby z badań przesiewowych stają się pacjentami i leczone są w ramach systemu finansowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia 5 Niestety zgłaszalność na tego typu badania jest bardzo niska i wynosi około 30% 6. W ramach diagnostyki nowotworu jelita grubego stosowane są następując badania: Badanie proktologiczne (tzw. badanie per rectum). Jest to podstawowe, nieinwazyjne i niebolesne badanie, podczas którego lekarz wprowadza palec do kiszki stolcowej badając dolną część odbytnicy. W ten sposób można rozpoznać znaczną część guzów położnych w tej części jelita grubego. Badanie to nie musi być wykonywane wyłącznie przez lekarza proktologa, do jego wykonania przygotowani i uprawnieni są również lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. Niestety powtarzające się doświadczenia pacjentów jednoznacznie wskazują, iż badanie per rectum jest regularnie zaniedbywane w gabinetach podstawowej opieki zdrowotnej, podczas gdy powinno być wykonywane obligatoryjnie u każdego pacjenta zgłaszającego objawy mogące świadczyć o rozwoju nowotworu jelita grubego. Badanie antygenu karcynoembrionalnego (CEA) we krwi. Jest to badanie krwi, podczas którego oznacza się stężenie markeru charakterystycznego dla rozwoju nowotworów jelita grubego. Badanie wykorzystywane jest obecnie przede wszystkim w obserwacji chorych po leczeniu na nowotwory jelita grubego pomaga stwierdzić, czy nie doszło do wznowy procesu nowotworowego. 5 Program Badań Przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego na lata 2012-2013 6 http://onkologia.mp.pl/chorobynowotworowe/show.html, artykuł Rak jelita grubego rozmowa z prof. dr n. med. Wojciechem Wysockim, Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Krakowie
Badanie obecności krwi utajonej w stolcu. Badanie to pozwala na stwierdzenie, czy w stolcu nie ma śladów niewidocznej nieuzbrojonym okiem krwi. Aby badanie było wartościowe, należy ściśle przestrzegać zaleceń producenta i lekarza, pamiętając o tym, aby badanie powtórzyć według określonego schematu. Współczesne testy na obecność krwi utajonej nie wymagają w przeciwieństwie do stosowanych jeszcze do niedawana zachowania reżimu dietetycznego przed badaniem. Testy na obecność krwi utajonej w kale są dostępne w aptekach i można je przeprowadzić w warunkach domowych. Badania przesiewowe z zastosowaniem testów na krew utajoną w kale zmniejszają umieralność z powodu raka jelita grubego o 33% 7. Rektoskopia. Jest to badanie endoskopowe, polegające na wprowadzeniu przez odbyt sztywnego przyrządu optycznego, za pomocą którego można uwidocznić do około 25 cm końcowego odcinka jelita grubego (odbytnicę i część zstępnicy esicę) oraz w razie potrzeby pobrać wycinki do badania histopatologicznego. Badanie można wykonać bez znieczulenia, zwykle nie jest bolesne; warunkiem efektywnego przeprowadzenia badania jest właściwe oczyszczenie badanego odcinka jelita grubego. Kolonoskopia. Jest to badanie o największym znaczeniu diagnostycznym i stanowi uznany standard postepowania diagnostycznego w zakresie nowotworu jelita grubego. Jest wykonywane za pomocą giętkiego, długiego (ok. 150 180 cm) endoskopu wprowadzanego przez odbyt, dzięki któremu można uwidocznić całe jelito grube (aż do miejsca, w którym łączy się z nim jelito cienkie tzw. zastawki Bauchina). Podczas kolonoskopii w razie potrzeby można pobrać wycinki z podejrzanej zmiany. Wycinki poddawane są następnie badaniu histopatologicznemu umożliwiającemu sformułowanie ostatecznego rozpoznania. Kolonoskopia umożliwia także zatamowanie niewielkich krwawień lub założenie urządzenia zmniejszającego czasowo objawy niedrożności wywoływanej przez nowotwór (tzw. stent). Kolonoskopia wirtualna. Badanie polegające na podaniu powietrza do światła jelita grubego przez odbytnicę i wykonaniu tomografii komputerowej, dzięki której uzyskuje się trójwymiarowy obraz całego jelita grubego. Wlew kontrastowy jelita grubego. Polega na wprowadzeniu do światła jelita grubego powietrza oraz środka kontrastowego i wykonaniu szeregu zdjęć rentgenowskich. Warunkiem rozpoczęcia leczenia jest uzyskanie mikroskopowego potwierdzenia rozpoznania raka (nowotworu złośliwego) na podstawie badania histopatologicznego pobranych wycinków. Dopuszcza się jednak również podjęcie leczenia operacyjnego (zwłaszcza w przypadku guzów położonych powyżej odbytnicy i dających dolegliwości) mimo braku potwierdzenia rozpoznania raka. Do zastosowania radio - i chemioterapii konieczne jest mikroskopowe rozpoznanie nowotworu. 7 Raport Biała Księga. Zwalczanie raka jelita grubego i raka piersi w Polsce na tle wybranych krajów europejskich. Ośrodek Analiz Uniwersyteckich Sp. z o.o. Warszawa-Kraków, marzec 2011.
4. LECZENIE Wybór odpowiedniej metoda leczenia raka jelita grubego zależy od stopnia zaawansowania choroby w momencie ustalenia rozpoznania. Zawsze podstawową metodą leczenia nowotworów jelita grubego jest operacja, czyli leczenie chirurgiczne i w każdym przypadku należy rozważyć jej wykonanie. Jeśli nowotwór jelita grubego jest bardzo mały lub ograniczony do niewielkiego polipa, możliwe bywa miejscowe wycięcie samego guza/polipa bez wycinania fragmentu jelita. Zabieg taki można wykonywać w zależności od umiejscowienia i rodzaju zmiany laparoskopowo albo endoskopowo (wykorzystując kolonoskopię lub rektoskop operacyjny). Chemioterapia - wykorzystuje się ją w leczeniu nowotworów jelita grubego zarówno przed operacją, jak i po niej. Zastosowanie chemioterapii przed operacją może w niektórych przypadkach powodować zmniejszenie masy guza i przez to ułatwiać pracę chirurga oraz zwiększyć efektywność operacji, wyrażoną szansami na pełne wyleczenie. Z kolei zastosowanie chemioterapii po zabiegu operacyjnym ma poprawić przeżycie chorych poprzez zniszczenie ewentualnie krążących w organizmie komórek nowotworowych. Chemioterapia paliatywna - jest to leczenie ukierunkowane na możliwie jak najbardziej efektywne wydłużenie mediany przeżycia do około 12-24 miesięcy, wobec 6 miesięcy u chorych nieleczonych. Najczęściej stosowanym schematem terapeutycznym jest agresywny program dwulekowy oparty na irynotekanie oraz oksaliplatynie i jest on zgodny ze standardami europejskimi. W chemioterapii paliatywnej, tj. u chorych z zaawansowanym, przerzutowym nowotworem jelita grubego coraz częściej stosuje się na świecie technologie nowej generacji w postaci terapii celowanej poprzedzonej badaniami genetycznymi. Istotne jest, aby leki z grupy przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko receptorowi naskórkowego czynnika wzrostu EGFR mogły być stosowane u tej grupy chorych już w I linii leczenia. Aktualnie Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje dwa leki z grupy przeciwciał monoklonalnych anty - EGFR. Refundacja dotyczy jednak wyłącznie chorych w bardzo zaawansowanym stadium raka chemioopornego - po niepowodzeniu leczenia I i II linii, co nie przekłada się na efekt leczenia w takim stopniu, jak dodanie ich do I linii leczenia. Zasadniczym warunkiem zastosowania tych innowacyjnych leków przeciwnowotworowych będzie finansowanie przez płatnika oznaczeń molekularnych i genetycznych. Obecnie płatnik (Narodowy Fundusz Zdrowia) finansuje jedynie nieznaczną część kosztów przedmiotowych badań. Pozostały koszt obciąża świadczeniodawcę i w związku z tym stanowi istotną przeszkodę w ordynowaniu terapii celowanych.
WNIOSKI Diagnostyka na poziomie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej wymaga wielu istotnych zmian. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej to zazwyczaj pierwszy specjalista, do którego zgłasza się pacjent z objawami sugerującymi nowotwór jelita grubego i to na nim ciąży duża odpowiedzialność w zakresie podjęcia decyzji o szybkiej i skutecznej diagnostyce. Od szybkości i trafności decyzji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej zależą dalsze rokowania dla pacjenta. Dzięki ministerialnym zmianom w systemie polskiej onkologii lekarz podstawowej opieki zdrowotnej będzie mógł kierować pacjentów na badania kolonoskopowe w celu potwierdzenia lub wykluczenia zmian chorobowych w jelicie grubym. Wyposażenie lekarza rodzinnego w tą dodatkową kompetencję daje nadzieję, że pacjenci z objawami sugerującymi nowotwór jelita grubego nie będą bez podstawowych badań diagnostycznych miesiącami leczeni na chorobę hemoroidalną z uzasadnieniem, że jeśli po kuracji dolegliwości nie ustaną, przeprowadzona zostanie stosowna diagnostyka, która powinna mieć miejsce na samym początku tj. przy pierwszej wizycie pacjenta zgłaszającego objawy mogące świadczyć o nowotworze jelita grubego. Istotnym problemem jest również czas oczekiwania na badanie kolonoskopowe. Obecnie, w zależności od województwa może wynosić nawet 4 tygodnie. Istotną determinantą dostępności kolonoskopii jest również wykorzystanie przez ośrodki świadczące pomoc zdrowotną rocznego budżetu na wykonanie badania. Zauważa się więc pewną prawidłowość polegającą na tym, iż dostęp do kolonoskopii jest szybszy i łatwiejszy na początku roku kalendarzowego i stopniowo się pogarsza w miarę upływu kolejnych miesięcy. Środowisko pacjentów podkreśla również konieczność przeprowadzenia akcji edukacyjnych promujących profilaktykę i wczesną diagnostykę jako sposób na uratowanie lub przedłużenie życia. Istotnym problemem jest również brak zapewnionego na zasadach refundacyjnych innowacyjnego leczenia celowanego u chorych z zaawansowanym nowotworem jelita grubego w I linii leczenia będącego standardem terapeutycznym w innych krajach Europy oraz brak regulacji finansowania badań genetycznych predestynujących do rozpoczęcia terapii z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych anty EGFR.
www.porozumieniedlaonkologii.pl