Imię, nazwisko oraz status wnioskodawcy Seria i numer dokumentu tożsamości Rodzaj dokumentu tożsamości Adres zamieszkania Organ wydający dokument tożsamości, data wydania Numer telefonu, e-mail Zawód wyuczony Stan cywilny panna / kawaler / mężatka / żonaty / rozwódka / rozwodnik / wdowa / wdowiec* Data i miejsce urodzenia Zawód wykonywany Data i numer ostatniej rejestracji w PUP Łódź-Wschód Numer PESEL Numer NIP Pozycja rejestru zgłoszeń /2014 Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód 93-121 Łódź, ul. Częstochowska 40/52 Wniosek o przyznanie ze środków z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz.U.2013.674 j.t. z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U.2012.457). 1. Wnioskowana kwota dofinansowania w wysokości... zł. (słownie złotych...) przeznaczona na podjęcie działalności gospodarczej, której przedmiotem będzie: (podać symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacji Działalności - PKD)............... 2. Do dnia złożenia niniejszego wniosku zostały przez wnioskodawcę podjęte następujące przedsięwzięcia organizacyjne i inwestycyjne na rzecz planowanej działalności: a) pozyskanie lokalu pod adresem:......... b) uzyskanie koniecznych pozwoleń:......... c) zdobycie koniecznych kwalifikacji, w tym odbyte szkolenia:......... d) inne działania podjęte na rzecz podjęcia działalności:.........
3. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej, z podziałem na źródła ich finansowania: lp. Wyszczególnienie kosztów środki własne środki z FP inne źródła Razem 4. Szczegółowa specyfikacja wydatków w ramach wnioskowanych środków, w tym na zakup środków trwałych i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie koszów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej. lp. Specyfikacja wydatków Kwota w złotych Przedmioty: N - nowe / U - używane Rodzaj dokumentu potwierdzającego poniesienie wydatku
Razem 5. Uzasadnienie poniesienia planowanych wydatków (szczegółowy opis do każdej pozycji zawartej w pkt. 4 wniosku): 6. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu środków otrzymanych na podjęcia działalności gospodarczej: 7. Opis projektowanej działalności gospodarczej:...
8. Uzasadnienie wyboru projektowanej działalności:... 9. Prowadziłem/am / nie prowadziłem/am już wcześniej własną działalność gospodarczą? (jeśli tak to jaką i w jakim okresie)
10. Powody likwidacji/zaprzestania tej działalności to:... 11. Oświadczam, że: (1) korzystałem/am / nie korzystałem/am* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, (2) w roku, w którym ubiegam się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat nie otrzymałem/am pomocy de minimis / otrzymałem/am pomoc de minimis w wysokości...* (3) nie otrzymałem/am pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ubiegam się o przyznanie pomocy de minimis, / otrzymałem/am pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ubiegam się o przyznanie pomocy de minimis w wysokości... która była przeznaczona na:............... (4) nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, (5) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku byłem/am / nie byłem/am* karany/a za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary, (6) złożyłem/am / nie złożyłem/am* wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej do innego starosty, (7) w okresie 12 miesięcy poprzedzającym złożenie wniosku: a) odmówiłem/am / nie odmówiłem/am*, bez uzasadnionej przyczyny, przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zwanej dalej ustawą, b) z własnej winy przerwałem/am / nie przerwałem/am* szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, c) nie byłem/am skierowany/a na szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie lub* byłem/am skierowany/a na szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie i po skierowaniu podjąłem/am / nie podjąłem/am* szkolenia, przygotowania zawodowego dorosłych, stażu lub innej formy pomocy określonej w ustawie. (8) zobowiązuje się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej bez jej zawieszania, (9) posiadałem/ am / nie posiadałem/am* wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, (10) nie jestem/jestem* zadłużony z tytułu zaciągniętej pożyczki, kredytów lub innych tytułów, jeśli tak podać kwotę zadłużenia oraz warunki spłaty...... (11) wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem. (12) będę / nie będę* korzystał/a z prawa do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazanych wydatkach lub prawa do zwrotu podatku naliczonego, (13) w okresie ostatnich 3 lat obrotowych byłem/am / nie byłem/am* przedsiębiorcą. 12. O zmianie informacji zawartych w pkt. 11, co do których zostały złożone oświadczenia, zobowiązuję się powiadomić Urząd przed datą zawarcia umowy o przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej. 13. Przyznane bezrobotnemu środki z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej stanowią pomoc de minimis, w rozumieniu przepisów Rozporządzenie Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 roku w sprawie stosowania art. 87 i88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006 roku, str. 5) albo pomoc de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 roku w sprawie stosowania art. 87 i88 Traktatu WE do pomocy de minimis dla sektora rolnego i sektora rybołówstwa zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6)
w zakresie przetwórstwa lub wprowadzenia do obrotu produktów rybołówstwa, i są udzielane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków przyznanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. 14. Zobowiązuję się do ukończenia kursu w zakresie prowadzenia własnej działalności gospodarczej przed zawarciem umowy. 15. Przyjmuję do wiadomości, że do zawarcia umowy o przyznanie środków bezrobotnemu na podjęcie działalności gospodarczej niezbędne będzie dostarczenie odpowiednich dokumentów takich jak: kopia aktu własności/umowy najmu/umowy dzierżawy/umowy użyczenia/decyzji lokalizacyjnej lokalu, kopie wymaganych koncesji/pozwoleń, kopie zaświadczeń/świadectw ukończenia wymaganych do prowadzenia wnioskowanej działalności kursów, szkoleń, kwalifikacji, innych Oryginały do wglądu. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O PRZYZNANIE ŚRODKÓW BEZROBOTNEMU NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ: przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej, kopia aktu własności lokalu, umowy najmu, przyrzeczenia decyzji lokalizacyjnej, promesa właściciela lokalu, umowy użyczenia lub umowy przedwstępnej wymienionych umów, kopie dokumentów poświadczających przygotowanie do prowadzenia wnioskowanej działalności, zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis, jakie Wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, (jeżeli wnioskodawca otrzymał wcześniej taką pomoc), zaświadczenie o wykreśleniu wpisu z ewidencji działalności gospodarczej, w sytuacji gdy bezrobotny kiedykolwiek w przeszłości prowadził działalność gospodarczą. Osoby, które w okresie ostatnich 3 lat obrotowych były przedsiębiorcą do wniosku dodatkowo dołączają: bilans oraz rachunek zysków i strat za ostatnie dwa lata obrotowe w przypadku podmiotów sporządzających bilans, lub roczne rozliczenia podatkowe za ostatnie dwa lata, wraz z dowodem przyjęcia przez Urząd skarbowy lub poświadczone przez audytora albo z dowodem nadania do urzędu skarbowego. Świadoma/y odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, dane podane w powyższym wniosku są prawdziwe...., dnia...... podpis wnioskodawcy */ niepotrzebne skreślić
... Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie bezrobotnemu środków... z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej... (imię, nazwisko, adres wnioskodawcy) PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Rodzaj projektowanej działalności Sposób rozliczenia z Urzędem Skarbowym Zakładana wysokość przyznanych środków I. Przychody (obroty) (1+2+3+4) WYSZCZEGÓLNIENIE 1. Przychody ze sprzedaży produktów 2. Przychody ze sprzedaży usług 3. Przychody ze sprzedaży towarów 4. Pozostałe przychody 5. Wysokość marży (dot. działalności handlowej i usług) II. Koszty (1+...+8) 1. Koszty zakupionych (a+...+d) a. Surowców dla potrzeb produkcji b. Materiałów i części zamiennych c. Towarów do handlu d. Opakowań jednostkowych i zbiorczych 2. Wynagrodzenie pracowników (liczba osób x płaca brutto) 3. 4. Narzuty na wynagrodzenia pracowników ogółem (składki na ubezpieczenie społ. należne od pracodawcy, FP, FGŚP) Koszty lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu 5. Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, co., inne) 6. Transport (koszty eksploatacyjne) ogółem (a+b) a. Własny a b. Obcy b 7. Ubezpieczenie firmy 8. Inne koszty (reklama, telefon, poczta) III. IV. Zysk brutto (I - II) Ubezpieczenie: emerytalne, rentowe, chorobowe, wypadkowe wraz z Funduszem Pracy 1 ZASADY OGÓLNE W skali m-ca w zł W skali roku w zł V. Ubezpieczenie zdrowotne 270,40 zł 3 244,80 zł VI. Ubezpieczenie zdrowotne do odliczenia 232,85 zł 2 794,20 zł 1 preferencyjne składki ZUS na 2014 r.: 160,78 zł pełne składki ZUS na 2014 r.: 772,06 zł
VII. Podatek dochodowy (III IV) x 18% VI VIII. Zysk netto (III IV V VII)... (data, podpis wnioskodawcy)
... Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie bezrobotnemu środków... z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej... (imię, nazwisko, adres wnioskodawcy) PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Rodzaj projektowanej działalności Sposób rozliczenia z Urzędem Skarbowym Zakładana wysokość przyznanych środków I. Przychody (obroty) (1+2+3+4) WYSZCZEGÓLNIENIE 1. Przychody ze sprzedaży produktów 2. Przychody ze sprzedaży usług 3. Przychody ze sprzedaży towarów 4. Pozostałe przychody 5. Wysokość marży (dot. działalności handlowej i usług) II. Koszty (1+...+8) 1. Koszty zakupionych (a+...+d) a. Surowców dla potrzeb produkcji b. Materiałów i części zamiennych c. Towarów do handlu d. Opakowań jednostkowych i zbiorczych 2. Wynagrodzenie pracowników (liczba osób x płaca brutto) 3. 4. III. IV. Narzuty na wynagrodzenia pracowników ogółem (składki na ubezpieczenie społ. należne od pracodawcy, FP, FGŚP) Koszty lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu 5. Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, co., inne) 6. Transport (koszty eksploatacyjne) ogółem (a+b) a. Własny a b. Obcy b 7. Ubezpieczenie firmy 8. Inne koszty (reklama, telefon, poczta) Zysk brutto (I - II) Ubezpieczenie: emerytalne, rentowe, chorobowe, wypadkowe wraz z Funduszem Pracy 1 W skali m-ca w zł RYCZAŁT W skali roku w zł 1 preferencyjne składki ZUS na 2014 r.: 160,78 zł pełne składki ZUS na 2014 r.: 772,06 zł
V. Podstawa do naliczenia stawki ryczałtu (I - IV) VI. Stawka ryczałtu (1+2+3-4-5) 1. Stawka 3,0% 2. Stawka 5,5% 3. Stawka 8,5% 4. Stawka 17% 5. Stawka 20% VII. Ubezpieczenie zdrowotne 270,40 zł 3 244,80 zł VIII. Ubezpieczenie zdrowotne do odliczenia 232,85 zł 2 794,20 zł IX. Podatek dochodowy (VI - VIII) X. Zysk netto (III IV VII - IX)... (data, podpis wnioskodawcy)
... Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie bezrobotnemu środków... z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej... (imię, nazwisko, adres wnioskodawcy) PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Rodzaj projektowanej działalności Sposób rozliczenia z Urzędem Skarbowym Zakładana wysokość przyznanych środków I. Przychody (obroty) (1+2+3+4) WYSZCZEGÓLNIENIE 1. Przychody ze sprzedaży produktów 2. Przychody ze sprzedaży usług 3. Przychody ze sprzedaży towarów 4. Pozostałe przychody 5. Wysokość marży (dot. działalności handlowej i usług) II. Koszty (1+...+8) 1. Koszty zakupionych (a+...+d) a. Surowców dla potrzeb produkcji b. Materiałów i części zamiennych c. Towarów do handlu d. Opakowań jednostkowych i zbiorczych 2. Wynagrodzenie pracowników (liczba osób x płaca brutto) 3. 4. Narzuty na wynagrodzenia pracowników ogółem (składki na ubezpieczenie społ. należne od pracodawcy, FP, FGŚP) Koszty lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu 5. Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, co., inne) 6. Transport (koszty eksploatacyjne) ogółem (a+b) a. Własny a b. Obcy b 7. Ubezpieczenie firmy 8. Inne koszty (reklama, telefon, poczta) III. IV. V. Zysk brutto (I - II) Stawka podatku karty podatkowej Ubezpieczenie: emerytalne, rentowe, chorobowe, wypadkowe wraz z Funduszem Pracy 1 KARTA PODATKOWA W skali m-ca w zł W skali roku w zł 1 preferencyjne składki ZUS na 2014 r.: 160,78 zł pełne składki ZUS na 2014 r.: 772,06 zł
VI. Ubezpieczenie zdrowotne 270,40 zł 3 244,80 zł VII. Ubezpieczenie zdrowotne do odliczenia 232,85 zł 2 794,20 zł VIII. Podatek dochodowy (IV-VII) IX. Zysk netto (III V VI - VIII)... (data, podpis wnioskodawcy)