Adnotacje specjalisty ds. rozwoju zawodowego: Data ostatniej rejestracji... Obecny status wnioskodawcy... WnStPod/17/... Powiatowy Urząd Pracy w Brzesku WNIOSEK O SFINANSOWANIE KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH I. Część dotycząca wnioskodawcy /wniosek należy wypełnić w sposób czytelny i kompletny/ 1. Nazwisko... Imię... 2. PESEL... /w przypadku cudzoziemca nr dokumentu stwierdzającego tożsamość/ 3. Telefon kontaktowy... 4. Adres zamieszkania... 5. Wykształcenie: - wyższe zawodowe / magisterskie*, data ukończenia studiów (dzień/miesiąc/rok)... - kierunek..., specjalność... - nazwa uczelni... * zaznaczyć i uzupełnić właściwe 6. Zawód/ody wyuczony/e... 7. Posiadane uprawnienia / kursy / studia podyplomowe..... 8. Doświadczenie zawodowe: - staż pracy (ogółem)... - ostatnio wykonywany zawód... - najdłużej wykonywany zawód... II. Informacje dotyczące studiów podyplomowych 1. Nazwa i adres organizatora studiów podyplomowych...... 2. Studia są realizowane samodzielnie / w porozumieniu z*... /nazwa i adres współorganizatora studiów/... 3. Kierunek studiów podyplomowych...... 4. Data rozpoczęcia studiów podyplomowych (dzień/miesiąc/rok)... 5. Data zakończenia studiów podyplomowych (dzień/miesiąc/rok)... 6. Liczba semestrów... 7. Całkowity koszt studiów podyplomowych (bez opłaty rekrutacyjnej)... zł, słownie...
8. Kwota dotychczas dokonanej wpłaty (bez opłaty rekrutacyjnej)... zł, słownie... 9. Kwota pozostała do zapłaty (bez opłaty rekrutacyjnej)... zł, słownie... 10. Sposób dokonywanej płatności** płatne jednorazowo w terminie do dnia (dzień/miesiąc/rok)... płatne w ratach: I rata... zł w terminie do dnia (dzień/miesiąc/rok)... II rata... zł w terminie do dnia (dzień/miesiąc/rok)... III rata... zł w terminie do dnia (dzień/miesiąc/rok)... IV rata... zł w terminie do dnia (dzień/miesiąc/rok)... 11. Informacja dotycząca posiadania ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków powstałych w związku ze studiami podyplomowymi oraz w drodze do miejsca studiów i z powrotem: posiadam / nie posiadam*** - W przypadku posiadania proszę podać nazwę ubezpieczyciela i okres objęty ubezpieczeniem... *, **, *** zaznaczyć i uzupełnić właściwe III. Uzasadnienie potrzeby sfinansowania kosztów studiów podyplomowych IV. Oświadczenie wnioskodawcy Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 1 Kodeksu Karnego: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat oraz 1a Jeśli sprawca czynu określonego w 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 - oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku, są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/łam się z zasadami finansowania kosztów studiów podyplomowych obowiązującymi w PUP Brzesko i zobowiązuję się do zawarcia umowy, w której zostaną określone prawa i obowiązki stron oraz wysokość i tryb przekazywania środków na pokrycie kosztów studiów podyplomowych w formie bezpośrednich wpłat na konto organizatora tych studiów. Brzesko, dnia...... Wymagany załącznik: /podpis osoby składającej wniosek/ - Załącznik Nr 1 do wniosku o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych - Zaświadczenie organizatora studiów podyplomowych wraz z załączonym programem studiów dla celów ubiegania się o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Brzesku Dodatkowe załączniki: - Załącznik Nr 2 do wniosku o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych - Uzasadnienie potrzeby ukończenia studiów podyplomowych sporządzone przez pracodawcę * - Załącznik Nr 3 do wniosku o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych - Uzasadnienie potrzeby ukończenia studiów podyplomowych w związku z planowanym rozpoczęciem działalności gospodarczej * * niepotrzebne skreślić
... /pieczątka organizatora studiów podyplomowych/ Załącznik Nr 1 do wniosku o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych ZAŚWIADCZENIE ORGANIZATORA STUDIÓW PODYPLOMOWYCH dla celów ubiegania się o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Brzesku Niniejszym zaświadcza się, Pan/Pani... PESEL... zamieszkały(a)... bierze udział w rekrutacji na studia podyplomowe / został(a) zakwalifikowany(a) na studia podyplomowe / jest słuchaczem... semestru studiów podyplomowych * pn.... 1. Nazwa i adres organizatora studiów podyplomowych...... 2. REGON... NIP... 3. Nr telefonu/fax... Adres e-mail... 4. Studia są realizowane samodzielnie / w porozumieniu z*... /nazwa i adres współorganizatora studiów podyplomowych/... 5. Nazwisko i imię osoby upoważnionej do kontaktu z PUP... 6. Miejsce odbywania zajęć... 7. Data rozpoczęcia studiów podyplomowych (dzień/miesiąc/rok)... 8. Data zakończenia studiów podyplomowych (dzień/miesiąc/rok)... 9. Liczba semestrów..., łączna ilość godzin..., (zajęcia teoretyczne... godz./zajęcia praktyczne... godz.) 10. Zasady zaliczania toku studiów podyplomowych (semestralny, inny - jaki?)...... 11. Sposób ukończenia studiów podyplomowych (zgodnie z programem studiów - zdanie egzaminu/ów, złożenie pracy końcowej, obrona pracy końcowej, inny - jaki?)... 12. Rodzaj dokumentu jaki otrzyma uczestnik po zakończeniu studiów... 13. Całkowity koszt studiów (bez opłaty rekrutacyjnej)... zł, słownie... 14. Kwota dotychczas dokonanej wpłaty (bez opłaty rekrutacyjnej)... zł, słownie... 15. Kwota pozostała do zapłaty (bez opłaty rekrutacyjnej)... zł, słownie... 16. Sposób dokonywanej płatności*: płatne jednorazowo w terminie do dnia (dzień/miesiąc/rok)... płatne w ratach: I rata... zł w terminie do dnia (dzień/miesiąc/rok)... II rata... zł w terminie do dnia (dzień/miesiąc/rok)... III rata... zł w terminie do dnia (dzień/miesiąc/rok)... IV rata... zł w terminie do dnia (dzień/miesiąc/rok)... 17. Numer konta organizatora studiów podyplomowych, na które należy wpłacić należność za studia podyplomowe......... (miejscowość, data) (pieczątka imienna i podpis osoby upoważnionej przez organizatora studiów do wystawienia zaświadczenia) Wymagany załącznik do niniejszego zaświadczenia - Program studiów podyplomowych (potwierdzony za zgodność z oryginałem) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- * zaznaczyć i uzupełnić właściwe
Załącznik Nr 2 do wniosku o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych /pieczątka nagłówkowa zakładu /... /miejscowość i data/ UZASADNIENIE POTRZEBY UKOŃCZENIA STUDIÓW PODYPLOMOWYCH sporządzone przez pracodawcę Informuję, że Pan/i... ur. dnia... w... zamieszkały/a... po ukończeniu studiów podyplomowych pn....... będzie miał/a możliwość zatrudnienia... /nazwa pracodawcy/ NIP... REGON...... na stanowisku... Podjęcie zatrudnienia / innej pracy zarobkowej* planuje się w terminie do 1 miesiąca od dnia ukończenia studiów podyplomowych, na okres co najmniej 3 miesięcy. * niepotrzebne skreślić Powyższe uzasadnienie wydaje się celem przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Brzesku, ul. Piłsudskiego 19, 32-800 Brzesko, jako załącznik do wniosku o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych....... /miejscowość i data/ /pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby uprawnionej/
Załącznik Nr 3 do wniosku o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych UZASADNIENIE POTRZEBY UKOŃCZENIA STUDIÓW PODYPLOMOWYCH w związku z planowanym rozpoczęciem działalności gospodarczej Ja niżej podpisany/a... ur. dnia... w... zamieszkały/a... informuję, że ukończenie studiów podyplomowych pn.... umożliwi mi podjęcie działalności gospodarczej... /rodzaj lub nazwa planowanej działalności gospodarczej/ Działalność zamierzam podjąć w okresie do 3 miesięcy od ukończenia studiów podyplomowych i prowadzić przez okres co najmniej 12 miesięcy.... /data i podpis osoby składającej wniosek/
V. Adnotacje Powiatowego Urzędu Pracy w Brzesku dotyczące rozpatrzenia wniosku 1. Informacje dotyczące profilu pomocy i zasadności udziału w studiach podyplomowych: określony profil pomocy: - I - II - III uwzględnienie w IPD potrzeby finansowania kosztów studiów podyplomowych: TAK / NIE* Brzesko, dnia...... /podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego/ 2. Adnotacje specjalisty ds. rozwoju zawodowego: Brzesko, dnia...... /podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego/ 3. Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Brzesku dotycząca rozpatrzenia wniosku: POZYTYWNA / NEGATYWNA * Uwagi:......... Brzesko, dnia...... /pieczątka i podpis Dyrektora PUP/ * niepotrzebne skreślić