Radiosynowektomia radioizotopowa metoda leczenia stanów zapalnych błony maziowej stawów obwodowych

SPRAWOZDANIE ze spotkania naukowego Radiosynowektomia radioizotopowa metoda leczenia stanów zapalnych błony maziowej stawów obwodowych Sobota 25 lutego 2012 r. godz. 10.00 Warszawa Międzylesie, ul. Żegańska 46a W dniu 25 lutego 2012 roku w sali wykładowej lecznicy Nukleomed w Warszawie odbyło się interdyscyplinarne spotkanie naukowe poświęcone radiosynowektomii stawów obwodowych (RSO). Wzięli w nim udział lekarze ortopedzi, reumatolodzy, interniści i specjaliści medycyny nuklearnej, w tym prof. Jarosław Czubak z Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego CMKP im. Prof. A. Grucy w Otwocku, prof. Leszek Królicki z Uniwersytetu Medycznego w Warszawie i prof. Manfred Fisher z Uniwersytetu Medycznego w Kassel (Niemcy), stosujący lub pragnący rozpocząć radioizotopowe leczenie stanów zapalnych błony maziowej stawów u swoich pacjentów. Spotkanie otworzył i poprowadził dr Krzysztof Toth z lecznicy Nukleomed w Warszawie. Wykład inauguracyjny wygłosił prof. Leszek Królicki (LK), Konsultant Krajowy w dziedzinie medycyny nuklearnej. Na wstępie profesor wspomniał o ogromnym postępie w rozwoju nowych metod diagnostycznych w Europie, podkreślając przewagę badań hybrydowych SPECT/CT, PET/CT i PET/MRI nad klasycznymi metodami obrazowania. Zaznaczył, że w Unii Europejskiej wśród wykorzystywanych w codziennej praktyce lekarskiej metod diagnostycznych, procentowy udział badań scyntygraficznych już dziś jest bardzo wysoki, a w następnych latach będzie nadal wzrastał kosztem tradycyjnych metod radiologicznych. Obecnie w Europie spośród wykorzystywanych w diagnostyce metod obrazowych około 50% badań w kardiologii i 55% w schorzeniach układu kostnego stanowią badania scyntygraficzne. Wg prognoz technopolis (jest to metoda przewidująca rozwój nowych technologii i ich wykorzystanie w przyszłości), nastąpi zmniejszenie ilości wykonywanych badań klasycznych, a wzrośnie wykorzystania w diagnostyce badań hybrydowych. Ich podstawową zaletą jest bowiem zobrazowanie morfologii i funkcji narządu w jednym badaniu. W drugiej części prezentacji Profesor Królicki przedstawił rys historyczny oraz wytyczne Europejskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej dotyczące radioizotopowego leczenia stawów. Przypomniał, że istotą leczenia radioizotopowego jest zahamowanie rozrostu błony maziowej dzięki wykorzystaniu energii promieniowania beta podanych dostawowo radiokoloidów. Sfagocytowany przez synowiecyty izotop emituje energię, która prowadzi do obumarcia nadreaktywnych komórek, przez co hamuje miejscowe wydzielanie płynu i czynników zapalnych w stawie, a w ostateczności uwalnia od bólu i poprawia kinetykę stawu. LK dokładnie omówił właściwości izotopów stosowanych w RSO: itru-90, renu-186 i erbu-169 oraz podkreślił znaczenie odpowiedniego ich doboru w zależności od wielkości stawu i grubości błony maziowej. Właściwa izotopowi przenikliwość promieniowania beta warunkuje bowiem jego działanie w obrębie stawu. Z tego względu w leczeniu stawów kolanowych stosowany jest izotop itru-90, o średniej przenikliwości w tkankach miękkich na 3,6 mm, stawów średnich, takich jak staw nadgarstkowy, łokciowy, barkowy, biodrowy i skokowy izotop renu-186, o maksymalnej przenikliwości 1,1 mm, a stawów drobnych rąk i stóp izotop erbu-169 o przenikliwości 0,3 mm. Wśród czynników mających wpływ na efektywność leczenia, LK szczególną uwagę zwrócił na właściwą kwalifikację pacjentów opartą na ścisłej 1

współpracy lekarzy medycyny nuklearnej z klinicystami. Według wytycznych EANM leczenie radioizotopowe stawów ma charakter leczenia wyłącznie objawowego i powinno być stosowane u pacjentów, u których ból lub inne dolegliwości w obrębie stawu istotnie ograniczają aktywność ruchową lub wymagają stałego przyjmowania środków przeciwbólowych. RSO może być stosowane w następujących jednostkach chorobowych: reumatoidalne zapalenie stawu (rzs) łuszczycowe zapalenie stawu (łzs) spondyloartropatie reaktywne inne zapalenia stawów, np. borelioza choroba behcet a przetrwałe wysięki stawowe hemofilia zapalenie w przebiegu obecności kryształów pirofosforanów wapnia (cppd) barwnikowe kosmkowo guzkowe zapalenie błony maziowej przetrwałe wysięki po protezowaniu stawów zapalenia niesklasyfikowane, jeżeli głównymi objawami są zapalenie, pogrubienie maziówki i wysięk W przypadku zastosowania innych form terapii leczenie izotopowe powinno być przeprowadzane nie wcześniej niż 6 tygodni po implantacji stawu i 2 tygodnie po uprzedniej biopsji stawu. W razie konieczności ponownego podania izotopu odstęp czasowy powinien wynosić minimum 6 miesięcy. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do RSO są: ciąża, karmienie piersią, miejscowy stan zapalny skóry i pęknięcie torbieli Beckera. Chociaż znaczny stopień niestabilność stawu i/lub znaczne uszkodzenie chrząstki stawowej stanowią według zaleceń europejskich jedynie względne przeciwwskazanie do RSO, w praktyce nie stosuje się leczenia u takich pacjentów z uwagi na brak efektu przeciwbólowego i wysokie ryzyko powikłań. Dzieci i osoby poniżej 20 roku życia mogą być leczone radioizotopowo, po dokładnym rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka ewentualnych powikłań. Spośród badań, które powinny być wykonane w ramach kwalifikacji do RSO, LK rekomenduje badanie ultrasonograficzne i scyntygrafię dynamiczną kości. Badanie usg pozwala dokładnie ocenić grubość błony maziowej i obecność płynu wysiękowego oraz ocenić struktury więzadłowe w stawie, natomiast badanie scyntygraficzne określa stan czynnościowy błony maziowej stawu. Zwiększony wychwyt znacznika osteotropowego w fazie naczyniowej i miąższowej przemawia za wysoką aktywnością metaboliczną błony maziowej i jest dobrym wskaźnikiem kwalifikacyjnym. Niezmiernie istotna jest tu ścisła współpraca pomiędzy klinicystami i specjalistami medycyny nuklearnej, gdyż efekty lecznicze zależą w dużej mierze od momentu, w którym spośród wielu form leczenia zastosowana zostanie metoda radioizotopowa. Ważne jest, by RSO przeprowadzać we wczesnych fazach choroby zwyrodnieniowej i w aktywnych fazach chorób autoimmunologicznych czy odczynowych. Jednymi z nowszych metod wykorzystywanych w ocenie aktywności procesu zapalnego są scyntygrafie ze znacznikami swoistymi. LK zacytował prace Martinsa i wsp. o zastosowaniu znakowanych przeciwciał monoklonalnych anty-cd3 oraz Rogier a i wsp. o badaniu scyntygraficznym ze znakowanymi monocytami. Wskazaniem klinicznym do zastosowania RSO w leczeniu zapalenia stawów w przebiegu hemofilii są co najmniej dwa dostawowe wylewy krwotoczne w przebiegu choroby. Natomiast u pacjentów z barwnikowym kosmko-grudkowym zapaleniem błony maziowej Kat i Shabat zalecają leczenie kompleksowe zabieg operacyjny, a następnie uzupełniające leczenie radioizotopowe. Leczenie radioizotopowe powinno być przeprowadzane w zakładzie medycyny nuklearnej, dysponującym odpowiednimi 2

warunkami lokalowymi i wykwalifikowaną kadrą. Dokładne podanie radiofarmaceutyku do jamy stawowej powinno absolutnie przebiegać w warunkach aseptycznych. Zalecane są nakłucia w torze wizyjnym rtg lub usg, gdyż homogenne rozmieszczenie radiokoloidu w stawie warunkuje skuteczność terapii. Pacjent powinien być poinformowany o możliwości przejściowego nasilenia dolegliwości bólowych w 1-2 tygodniu leczenia. Restrykcyjne unieruchomienie stawu na 48 godzin do minimum zmniejsza ryzyko powikłań, takich jak cofnięcie się izotopu do kanału wkłucia i odczyn martwiczy skóry. Obecnie zalecane jest jednoczasowe podanie dostawowe sterydu (np. triamcinolonu 40 mg/1 ml do stawów dużych i średnich, 20 mg/0,5 ml do stawów małych). Omawiając skuteczność radiosynowektomii izotopowej LK podkreślił, że leczenie ma charakter objawowy, a efekty leczenia w postaci usprawnienia ruchomości stawu, zmniejszenia bólu i obrzęku oraz ogólnej poprawy jakości życia są opóźnione. Pierwsza wizyta kontrolna powinna odbyć się po 6-8 tygodniach. Profesor zaznaczył, że brak poprawy klinicznej po około 6 tygodniach po podaniu izotopu przemawia za niepewnym wynikiem terapii. U części pacjentów skuteczne bywa podanie drugiej dawki izotopu. Powtórzenie terapii powinno mieć miejsce nie wcześniej niż po 6 miesiącach. Omawiając skuteczność radiosynowektomii LK zaznaczył, że zarówno w materiale własnym, jak i w przeglądzie literaturowym obserwuje się lepszą odpowiedź na leczenie w chorobach o podłożu autoimmunologicznym (RZS, ŁZS) i odczynowym (chlamydioza, borelioza) niż w artropatiach zwyrodnieniowych. Profesor przytoczył między innymi pracę Rau i wsp. ( Multicenter study of radiosynoviorthesis 2004), w której oceniono wpływ RSO na stan kliniczny i na jakość życia u 691 chorych. Największą skuteczność terapii zaobserwowano u pacjentów z RZS (78-80%) w I i II stadium choroby. U chorych z innymi schorzeniami i w bardziej zaawansowanych stadiach RZS poprawę kliniczną zaobserwowano jedynie u 56%, a poprawę jakości życia u 59% leczonych. LK zacytował również pracę Markau i wsp. (2009), którzy opublikowali sześciomiesięczne wyniki leczenia itrem-90 76 pacjentów z nasilonymi bólami kolan w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów. Ustąpienie dolegliwości bólowych zaobserwowano aż u 89%, a poprawę ruchomości stawu u 65%. Autorzy stwierdzili, że skuteczność terapii izotopowej zapalenia błony maziowej stawów kolanowych zależy od czasu trwania choroby, zaawansowania zmian i wieku pacjenta. Lepszą odpowiedź uzyskiwano u pacjentów młodszych, z mniej nasilonymi zmianami stawowymi. Podobne wnioski opublikował Kresnik i wsp (2002), natomiast wg Farahatiego i wsp. (2002) czas trwania zapalenia stawu nie jest czynnikiem wpływającym na skuteczność RSO. Znaczne ustąpienie dolegliwości bólowych zaobserwowano u 78% leczonych, w różnym czasie od początku wystąpienia dolegliwości. Na zakończenie Profesor podkreślił, iż mimo zastosowania substancji promieniotwórczych leczenie izotopowe stawów jest całkowicie bezpieczne w aspekcie ekspozycji na promieniowanie jonizujące. Profesor zacytował pracę Vuoreli i wsp., w której oceniono wskaźniki rozwoju karcynogenezy u pacjentów poddanych RSO stawów kolanowych. Autorzy wykazali, że dostawowe podanie itru-90 nie ma wpływu na rozwój choroby nowotworowej innego narządu, a wskaźnik rozwoju raka u pacjentów poddanych RSO był niemal dwukrotnie mniejszy niż w grupie kontrolnej. W podsumowaniu LK zaznaczył, że jedynie dzięki współpracy pomiędzy lekarzami klinicystami i medykami nuklearnymi będzie można w pełni wykorzystać możliwości terapii radioizotopowych, które w naszym kraju nadal są niedoceniane i stosowane znacznie rzadziej niż w Europie, a niejednokrotnie mogą stanowić ważną dodatkową opcję terapeutyczną w ręku lekarzy ortopedów. W drugiej części spotkania swoje wyniki leczenia izotopowego przewlekłych zapaleń stawów obwodowych przedstawili lekarze o dużym doświadczeniu własnym. Jako pierwsza głos zabrała specjalista medycyny nuklearnej dr Maria Płazińska (MP). Przedstawiła ona doświadczenia własne z Pracowni Medycyny Nuklearnej Szpitala Uniwersyteckiego w Warszawie. Zabieg RSO 3

przeprowadzono u 555 pacjentów, w tym u 460 kobiet i 95 mężczyzn. 243 chorych było leczonych z powodu przewlekłych dolegliwości stawowych w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, 291-w przebiegu osteoartropatii (OA), a 21 miało łuszczycowe zapalenia stawów. Leczono wszystkie rodzaje stawów, przy czym najwięcej RSO dotyczyło stawów kolanowych, barkowych, nadgarstkowych i drobnych stawów rąk. U około 2/3 pacjentów podano izotop dwukrotnie. MP dokładnie omówiła metodologię RSO i pokazała serię zdjęć wykonanych podczas przeprowadzanych zabiegów. Szczególną uwagę dr Płazińska zwróciła na konieczność wykonywania radiosynowektomii pod kontrolą wizyjną. Należy pamiętać, że podanie radiofarmaceutyku nie jest jednoznaczne z podaniem sterydu. Konsekwencje podania poza staw substancji izotopowej są znacznie poważniejsze niż podczas podania leku. Niedokładne, zbyt płytkie lub zbyt głębokie wstrzyknięcie itru-90, renu-186 lub erbu-69 może spowodować martwicę tkanek miękkich. MP zasugerowała, aby bezpośrednio po iniekcji itru-90 do stawu kolanowego wykonywać artroscyntygrafię w celu udokumentowania rozkładu radiofarmaceutyku w stawie. W ocenie skuteczności leczenia izotopowego uwzględniano zmianę szerokości błony maziowej i ilości wysięku w obrębie stawu ocenianych w badaniu usg, obrzęk stawu określany pomiarem obwodu stawu w cm, ból, ruchomość w stawie oraz dobową ilość przyjmowanych środków przeciwbólowych. MP przedstawiła wyniki leczenia stawów kolanowych z użyciem izotopu itru-90 u 40 pacjentów oceniane w 6. i 12. miesiącu po wykonanym zabiegu. Podkreśliła, że w terapii izotopowej właściwy efekt leczenia powinien być oceniany z opóźnieniem. Wg przeprowadzonej statystyki procent pacjentów, u których stwierdzono poprawę kliniczną, wynosił około 75% w 6 miesiącu po leczeniu i około 80% w 24 miesiącu po leczeniu. Na zakończenie MP podsumowała zalety radioizotopowego leczenia stawów, podkreślając że: jest to leczenie ambulatoryjne, po zabiegu nie jest potrzebna rehabilitacja, leczenie jest możliwe u chorych z wysokim ryzykiem operacyjnym, możliwe jest leczenie kilku stawów jednocześnie lub w krótkim odstępie czasu, terapię można powtórzyć, zazwyczaj wystarcza jednorazowe podanie radiofarmaceutyku RSO jest alternatywą do inwazyjnych metod (artroskopii lub zabiegu operacyjnego), efekty terapeutyczne utrzymują się w czasie u wysokiego odsetka chorych z różnymi postaciami aktywnego zapalenia stawów obwodowych, wskutek RSO zmniejsza się ilość stosowanych przez pacjentów leków przeciw bólowych, RSO poprawia komfort życia pacjentów. Następnie wyniki własne leczenia izotopowego przewlekłych stanów zapalnych błony maziowej stawów kolanowych w imieniu dr Tomasza Gołąba i swoim przedstawił ortopeda dr Bogusław Musiał (BM). Na wstępie BM zaznaczył, że w literaturze niewiele jest doniesień o wynikach leczenia izotopowego stawów w jednostkach chorobowych innych niż RZS i hemofilia. W Zakładzie Medycyny Nuklearnej Clinica Medica w Tychach, spośród 124 chorych poddanych kwalifikacji do RSO, leczenie zastosowano u 90. Wykonano 89 radiosynowektomii z użyciem itru-90 u pacjentów z OA i 12 zabiegów u chorych z RZS. W ocenie efektywności leczenia zastosowano kryteria opublikowane przez Blachuta i wsp., uwzględniające subiektywne odczucie poprawy, poprawę ruchomości w stawie i wznowę dolegliwości. Wśród pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów bardzo dobre i dobre wyniki terapii uzyskano u 52% leczonych, zadawalające u 37%, natomiast u 11 % stwierdzono brak efektu. W przedstawionym materiale najlepsze wyniki leczenia (około 80% skuteczność) wykazano u pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów, w przebiegu dny moczanowej (około 80% skuteczność) i w RZS (około 60% skuteczność). BM zaznaczył, że w piśmiennictwie wiele prac jest poświęconych radioizotopowemu leczeniu stawów obwodowych w RZS i ŁZS, brakuje natomiast doniesień na temat leczenia choroby zwyrodnieniowej 4

stawów, a taka grupa pacjentów przeważała w przedstawionym materiale własnym. Wspomniał o doniesieniu Deutscha i wsp., którzy przeanalizowali wyniki RSO z 72 ośrodków niemieckich u pacjentów leczonych z powodu dolegliwości bólowych w przebiegu RZS w latach 1975-1992. Po rocznej i dłuższej obserwacji bardzo dobre i dobre wyniki leczenia uzyskano u 60-80% chorych poddanych synowiortezie. Kolejną prezentację pt. Radiosynowektomia w praktyce ortopedy 3 lata doświadczeń wygłosił dr Piotr Godek (PG). Na wstępie PG podziękował doktorowi Tothowi za zainteresowanie tematem RSO oraz zainicjowanie wprowadzenia tej szczególnej metody w zakres działań Pracowni Medycyny Nuklearnej lecznicy Nukleomed. Podczas trzyletniej współpracy z dr Krzysztofem Tothem w lecznicy Nukleomed w Warszawie, w latach 2009-2011 wykonano 333 zabiegi radiosynowektomii. 290 zabiegów dotyczyło stawów kolanowych, 11 nadgarstkowych, 10 drobnych stawów rąk, 9 stawów barkowych, 8 skokowych, a 3 stawów łokciowych. W dwóch przypadkach podjęto próbę leczenia kaletek przedrzepkowych. Spośród leczonych przeważającą grupę 171 pacjentów stanowiły osoby z nasilonymi zmianami zwyrodnieniowymi, 27 chorych było leczonych z powodu nasilenia dolegliwości stawowych w przebiegu RZS, 4 w przebiegu ZZSK, a jeden pacjent cierpiał na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS). W 30 przypadkach zastosowano dwukrotną iniekcję izotopu, a u 9 osób powtórzono RSO trzykrotnie. U wszystkich pacjentów przed leczeniem wykonywano badanie ultrasonograficzne stawu z oceną grubości błony maziowej i ilości płynu wysiękowego. U niektórych pacjentów stan zapalny błony maziowej stawu oceniano na podstawie trójfazowej scyntygrafii dynamicznej. Do leczenia kwalifikowano pacjentów, u których wykazano zwiększoną kumulację znacznika (HMDP-Tc99m) w obrębie stawu w miąższowych fazach badania scyntygraficznego i/lub z przerostem błony maziowej stawu stwierdzonym w badaniu ultrasonograficznym. Podobnie jak dr Płazińska, PK zilustrował swój wykład zdjęciami z przeprowadzanych zabiegów. Wszystkie podania izotopów wykonywane były pod kontrolą usg. Po podaniu odpowiedniego izotopu do jamy stawowej wstrzykiwano glikokortykosteryd (betametazon 7mg/ml).Po zabiegu stawy były unieruchamiane za pomocą ortez, gdyż jak już wspomniano właściwe unieruchomienie leczonego stawu jest bowiem warunkiem koniecznym prawidłowej dystrybucji znacznika w jamie stawowej i zapobiega cofnięciu się radioaktywnego koloidu do kanału wkłucia. U wszystkich pacjentów stosowano profilaktykę przeciwzakrzepową. Do oceny skuteczności RSO PG wykorzystywał tzw. subiektywną ocenę satysfakcji pacjenta, obejmującą poziom bólu, zakres ruchomości stawu, codzienną aktywność. U 178 pacjentów oszacowano w ten sposób poprawę jakości życia w skali od 0 do 100%. Z obserwacji własnych i z danych literaturowych PG zaobserwował, że najwyższą skuteczność leczenia uzyskiwano u pacjentów z MIZS (80% poprawy) a najniższą u pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi w największym stadium zaawansowania choroby, w którym doszło do zaburzenia osi symetrii stawu (25%). Wysoką satysfakcję z leczenia zgłaszali pacjenci z RZS (70%) i z reaktywnym zapaleniem stawów (60%). Analizując materiał własny PG wysnuł hipotezę, że jednym z istotnych czynników predykcyjnych satysfakcji pacjenta może być zmiana grubości błony maziowej w trakcie terapii. Z jego obserwacji wynika, że pacjenci, u których doszło do największego zmniejszenia grubości maziówki zgłaszali największą poprawę w zakresie ustąpienia dolegliwości bólowych i ruchomości stawu. Ważne jest również, by leczyć wyłącznie stawy z zachowaną osiowością. W czasie wystąpienia PG bardzo wnikliwie ustosunkował się do powikłań jakie wystąpiły u leczonych chorych. W trakcie trzyletniego okresu obserwacji zdarzyło się jedno poważne powikłanie ciężkie pod postacią martwicy skóry w miejscu podania izotopu. Analizując ten przypadek PG zaznaczył, że była to jedna z pierwszych leczonych pacjentek. Doszło do martwicy skóry w strefie przedrzepkowej, prawdopodobnie z uwagi na niepełnowartościową barierę ściany kaletki (w odróżnieniu od bariery torebki stawowej), mimo istniejącego wyraźnie przerostu błony maziowej. Stąd w ocenie PG stosunkowo wysokie ryzyko wystąpienia podobnych powikłań po podaniu izotopu przewyższa ewentualne zyski leczenia przewlekłych zapaleń 5

kaletek maziowych. Pozostałe powikłania miały charakter zmian określanych jako lekkie i były to: 3 oparzenia powierzchowne, 6 punktowych przebarwień w miejscu podania radiofarmaceutyku, 4 przejściowe nasilenia dolegliwości bólowych w obrębie leczonego stawu oraz 1 ropne zapalenie stawu. PG podkreślił wagę bardzo restrykcyjnego unieruchomienia leczonych stawów. Zauważył, że po wprowadzeniu zasady, iż pacjenci po RSO kolana mają całkowicie unieruchomioną kończynę dolną i są odwożeni do wyjścia (a nie wychodzą sami), nie obserwuje się punktowych przebarwień skóry w miejscu wkłucia ani innych powikłań. Omawiając wymienione działania niepożądane PG podkreślił wagę spotkań interdyscyplinarnych i wymianę doświadczeń pomiędzy ośrodkami i lekarzami różnych dziedzin. PG jest przekonany, że jedynie bezpośredni kontakt pomiędzy ortopedami i medykami nuklearnymi pozwala uściślić wskazania do RSO, a co za tym idzie zoptymalizować grupę pacjentów, u których ta metoda przyniesie największe korzyści. Wykorzystując fakt, że właśnie w trakcie spotkań interdyscyplinarnych możliwe jest przedyskutowanie konkretnych problemów klinicznych, PG zwrócił się do zaproszonych gości z prośbą o podjęcie dyskusji w celu uściślenia następujących kwestii: 1/ czy całkowite odsłonięcie warstwy podchrzęstnej nie sprzyja martwicy kości? 2/ czy brak pełnowartościowej torebki stawowej wyklucza możliwość zastosowania RSO? Określenie stanu kaletki maziowej bywa bowiem bardzo trudne, na przykład w stawie barkowym. 3/ czy RSO powinna być stosowana w leczeniu cysty podkolanowej? 4/ czy RSO powinna być stosowana w leczeniu kaletki przedrzepkowej? Zarówno lekarze ortopedzi jak i specjaliści medycyny nuklearnej przyjęli następujące stanowisko: Ad.1. RSO jest terapią objawową i może być stosowana tylko w stawach o przerośniętej błonie maziowej, z zachowaną warstwą chrzęstną, która ochrania okostną przed energią promieniowania jonizującego. Z tego względu należy zawsze dokładnie ocenić grubość błony maziowej i dokonać wyboru radiofarmaceutyku o odpowiednim zasięgu promieniowania beta w tkankach miękkich. Prof. Fisher przypomniał, że zasięg ten został ściśle naukowo określony i wynosi dla izotopu itru-90 3,6mm, dla izotopu Renu-186 1,1 mm a dla erbu-169 0,3 mm. Ad2. RSO powinna mieć zastosowanie wyłącznie w stawach stabilnych o zachowanej torebce stawowej. Ad3. Doświadczenia z leczeniem cysty podkolanowej są dyskusyjne. Mimo doniesień literaturowych (głównie Moddera i wsp., 1995) o skuteczności tej formy leczenia po wstrzyknięciu izotopu do cysty Beckera, PG nie zaleca szerokiego stosowania RSO w tej grupie pacjentów. Z kolei prof. Fisher zaznaczył, że z dobrym efektem można leczyć pacjentów, u których zachowany jest mechanizm wentylowy, co można sprawdzić uciskając torbiel głowicą usg i obserwując przepływ płynu. Ad4. Zdaniem PG z uwagi na wysokie ryzyko powikłań, na podstawie własnych doświadczeń nie rekomenduje on stosowania radisynowiortezy w leczeniu kaletek. Bezpieczeństwo terapii radioizotopowej stawów było tematem przewodnim wykładu pt.: 60 years of intra-articular radionuclide therapy radiosynovectomy a safe procedure?, który gościnnie wygłosił prof. Manfred Fisher (MF) z Uniwersytetu Medycznego w Kassel (Niemcy). W ciągu kilkudziesięciu lat doświadczeń w zakresie radiosynowektomii Niemcy MF podkreślił, że zasadniczym warunkiem powodzenia i bezpieczeństwa terapii radioizotopowej stawów jest właściwa kwalifikacja pacjenta. Należy zawsze pamiętać, że leczenie jest leczeniem objawowym i ma na celu zniszczenie przerośniętej, pobudzonej zapalnie błony maziowej stawu 6

z zachowaniem pozostałych elementów strukturalnych. Nie można podawać izotopu dostawowo pacjentom, u których istnieje możliwość kontaktu radiokolidu z tkanką kostną, należy więc zawsze dokonać nie tylko oceny funkcjonalnej ale również określić warunki morfologiczne stawu. Uszkodzenie chrząstki z odsłonięciem tkanki kostnej w stawie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia izotopowego z uwagi na wysokie ryzyko rozwoju miejscowej martwicy kości. Należy przy tym pamiętać, że martwicę kości wywołuje wiele innych czynników, takich jak: uraz, hemoglobinopatie, choroba kesonowa, zaburzenia metaboliczne (hyperkortyzolemia, hyperlipidemia), ostra i przewlekła niewydolność nerek, stany po oparzeniach i inne (Mirzai i wsp. 1999). MF podkreślił, że w przy prawidłowym doborze radiofarmaceutyku nie ma możliwości uszkodzenia warstwy kostnej, gdyż zasięg promieniowania beta w obrębie tkanek miękkich dla każdego izotopu jest ściśle określony, a dawka pochłonięta promieniowania na powierzchni kostnej jest mniejsza niż podczas często stosowanych zabiegów radioterapii. Profesor zacytował prace eksperymentalne Makela i wsp., w których badano histologicznie zmiany w obrębie chondrocytów pobieranych z powierzchni stawowych królików po dostawowej iniekcji roztworu izotopu Holmu-166. Podczas kilkudziesięciu lat stosowania metody w Niemczech i w Europie najlepsze efekty leczenia uzyskiwano u pacjentów we wczesnych fazach zmian odczynowych w obrębie stawów. Z tego względu w Niemczech RSO poddawani są obecnie jedynie pacjenci w I i II stadium wg klasyfikacji Steinbrockera oceny stanu funkcjonalnego stawów w RZS i /lub wg klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego. Spośród metod diagnostycznych wykorzystywanych w ocenie nasilenia procesów zapalnych w obrębie stawów u pacjentów z planowanym leczeniem izotopowym MF rekomenduje trójfazową scyntygrafię kości, badanie radiologiczne i badanie ultrasonograficzne. Powołując się na prace Avrala (2005) i Conaghana (2010) MF zaznaczył, że spośród szeregu wskaźników prognostycznych niekorzystnego rozwoju zmian zapalnych w obrębie stawu kolanowego, prowadzących do konieczności wstawienia protezy stawowej, najważniejszym okazał się nawrót wysięku stawowego. Omawiając bezpieczeństwo synowektomii izotopowej profesor Fisher przedstawił wyniki raportu rejestracji działań niepożądanych preparatów stosowanych w radiosynowektomii w latach 1990-2010. Na około 831 000 radiosynowektomii zgłoszono jedynie 28 ciężkich działań niepożądanych (tzw. SAE, z ang. serious adverse event) i 40 powikłań określanych jako nie-ciężkie. Spośród SAE 17 stanowiły ostre infekcje stawowe, a więc czynnik zależny od sposobu przeprowadzenia iniekcji, a nie od podania izotopu promieniotwórczego. Wg MF niewiele jest procedur medycznych o tak korzystnym profilu bezpieczeństwa. W dyskusji między wykładami poruszono wiele aspektów praktycznych. Profesor Czubak zaznaczył, że jednym z poważnych problemów ortopedycznych są nawracające wysięki w stawach poddanych endoprotezowaniu i zapytał, czy można wykorzystać metodę radioizotopową w tej grupie pacjentów. Zarówno profesor Królicki, jak i profesor Fisher podkreślili, że RSO jest bardzo skuteczną metodą w takich przypadkach, ale powinno się przestrzegać zasady, by nie podawać dostawowo izotopu przed upływem 6 miesięcy od zabiegu ortopedycznego. Profesor Fisher zaznaczył, że Niemczech grupa pacjentów poddanych RSO po wszczepieniu endoprotezy jest bardzo liczna, efekty są bardzo dobre i ortopedzi chętnie współpracują z medykami nuklearnymi w tym zakresie. W przypadkach tych bowiem zastosowanie RSO często pozwala uniknąć kłopotliwej i kosztownej reoperacji. Jedno z pytań praktycznych dotyczyło kwestii osoby, która może dokonywać dostawowej iniekcji izotopu. LK wyjaśnił, że powinien to być lekarz posiadający umiejętności i doświadczenie w tym zakresie. Z uwagi na podanie substancji promieniotwórczej i możliwość powikłań znacznie poważniejszych niż przy podawaniu sterydów lub innych leków dostawowo, iniekcja izotopu powinna być dokonywana po potwierdzeniu obecności igły w stawie, najlepiej pod kontrolą usg. Samo wstrzyknięcie dostawowe radiokolidu może być wykonane przez lekarza ortopedę, reumatologa czy lekarza innej specjalności nie ma wymogu, że ma to być specjalista medycyny nuklearnej. Natomiast leczenie musi odbywać się w pracowni lub zakładzie medycyny nuklearnej, gdyż tylko takie 7

jednostki są przystosowane do odpowiedniej pracy z izotopami promieniotwórczymi. Warunkiem koniecznym jest też kooperacja z lekarzem medycyny nuklearnej, który odpowiada za dobór izotopu i jego dawki, i jeżeli nie dokonuje wstrzyknięcia osobiście, musi być przy nim obecny. Kolejną kwestią jaką poddano dyskusji były różnorodność jednostek chorobowych prowadzących do zapaleń stawów i wielorakość ich podziałów klinicznych. Zauważono, że ani ból, ani szerokość przerośniętej błony maziowej nie są czynnikami, które mogą stanowić wytyczną do zakwalifikowania pacjenta do RSO. Prof. Czubak zaznaczył, że podstawą powinna być dokładna diagnoza etiologii zapalenia i zastosowanie kryteriów właściwych dla danej jednostki chorobowej. Dr Płazińska podkreśliła, że u pacjentów kierowanych do RSO przez reumatologów, leczone są jedynie stawy w fazie ostrej zapalenia. Do terapii kwalifikowani są wyłącznie pacjenci, u których czynny proces zapalny w obrębie tkanek miękkich stawu jest potwierdzony scyntygraficznie. Natomiast prof. Fisher ponownie zaakcentował fakt, że w Niemczech po okresie szerokiego stosowania synowiortezy u wszystkich pacjentów z bólem i wysiękiem w przebiegu osteoartrozy, obecnie do leczenia kwalifikowane są jedynie osoby we wczesnych stadiach choroby, tj pacjenci, u których nie stwierdza się nasilonych zmian kostnych (osteofity, zniekształcenia stawów). Z uwagi na unieruchamianie stawów podczas RSO, poruszono również problem profilaktyki przeciwzakrzepowej. W niektórych ośrodkach wszyscy pacjenci, u których leczono izotopowo stawy kolanowe mieli podawaną heparynę drobnocząsteczkową, w innych nie stosowano jej w ogóle. W opinii zarówno profesora Fishera, prof. Czubaka jak i prof. Królickiego nie ma potrzeby obligatoryjnego stosowania leku przeciwkrzepliwego u wszystkich leczonych pacjentów, natomiast powinno się zachować szczególną czujność u pacjentów obarczonych ryzykiem zatorowości. Zalecono, by w ramach kwalifikacji do leczenia określać ryzyko potencjalnych powikłań zatorowych i stosować fraksyparynę u pacjentów z zaburzeniami metabolicznymi, po incydencie zatorowo-zakrzepowym lub innymi czynnikami ryzyka. Jednocześnie prof. Fisher zaznaczył, że nawet podczas leczenia stawów kolanowych nie zaleca się pacjentom całkowitego unieruchomienia, ale wręcz zachęca, by zachowując nieruchomienie w stawie kolanowym samodzielnie korzystać z toalety, czy poruszać palcami stóp. W podsumowaniu spotkania z ramienia ortopedii głos zabrał prof. Jarosław Czubak, a ze strony medycyny nuklearnej prof. Leszek Królicki. Obaj panowie serdecznie podziękowali organizatorowi spotkania, drowi Totothowi, za możliwość zaznajomienia się z aktualną wiedzą na temat radiosynowektomii stawów obwodowych i szerokiej wymiany doświadczeń. Prof. Czubak zaznaczył, że w związku z tak dużym rozwojem technik izotopowych poszerzanie wiedzy na temat medycyny nuklearnej wśród innych specjalności tego typu spotkania są niezwykle potrzebne. Przykład radiosynowektomii pokazuje, że metoda ta jest bardzo wartościowym uzupełnieniem tradycyjnych form terapii i powinna być znacznie szerzej stosowana. Najważniejszym czynnikami wpływającym na skuteczność RSO są: właściwa kwalifikacja pacjentów, w oparciu o jednostkę chorobową i stadium zaawansowania choroby, leczenie pacjentów we wczesnych stadiach zmian zapalnych stawów, dobór odpowiedniego rodzaju i dawki radiofarmaceutyku, kontrola leczenia oparta o ujednolicone kryteria. Aby to osiągnąć niezbędna jest ścisła współpraca lekarzy leczących choroby stawów i specjalistów medycyny nuklearnej. Jak zaznaczył profesor Królicki w Polsce nadal wykonuje się około 7-krotnie mniej badań scyntygraficznych niż w Europie co oznacza, że tego typu spotkania są więc bardzo potrzebne i powinny być kontynuowane. Dr n. med. Dorota Jurgilewicz 8